Antibioticoterapia

1. Antibioticoterapia Cenni di: farmacocinetica farmacodinamica Dott. Luigi Donzelli SIMG BG

2. spettro In vitro misurabile con MIC-MBC ma in vivo?

3. FARMACO CINETICA ASSORBIMENTO LEGAME PROTEICO DIFFUSIONE TISSUTALE ELIMINAZIONE. -permette di costruire le curve di concentrazione-tempo sia nel sangue che nelle sedi di infezione - Permette di stabilire la relazione tra dose e concentrazione di antibiotico

4. FARMACODINAMICA (legame tra farmacocinetica e risultato clinico) MIC o MBC utili per la determinazione dello spettro e potenza di un AB, non danno tuttavia informazioni sull’andamento dell’attività antibiotica in vivo. Maggiori informazioni le otteniamo dal: PAE (post-antibiotic-effect) PAE-SME (post-antibiotic-submic-effect) PALE (post-antibiotic-leukocyte-enhancement)

5. PAE caratteristico degli AB che interferiscono con la sintesi proteica come: aminoglicosidi, chinoloni, tetracicline, rifamicina. PAE SME documentato in letteratura cioè l’AB può funzionare anche per concentrazioni inf. alla MIC, ma è rischioso per un mancato controllo dell’infezione e per la selezione di ceppi resistenti. PALE i batteri sono più sensibili all’azione di killing dei leucociti.

6. La risposta antibatterica in vivo può quindi dipendere dal tempo di esposizione dei batteri all’AB ed è scarsamente influenzata dalla concentrazione ( Betalattamici=penicilline e cefalosporine ). Per contro esistono AB la cui risposta clinica microbiologica è influenzata dalla entità delle concentrazioni/picco ( Aminoglicosidi Chinoloni )

7. Allo stato attuale gli studi di farmaco dinamica hanno permesso di suddividere gli antibiotici in due gruppi. Il primo al quale appartengono gli AB detti tempo dipendenti e il parametro predittivo è T > MIC espresso come percentuale del tempo durante il quale l’AB permane nel sangue a concentrazioni superiori alle MIC. Il secondo, al quale appartengono gli AB detti concentrazione dipendenti cui il parametro predittivo farmacodinamico è AUC/MIC o PICCO/MIC

11. Aminoglicosidi Amikacina,netilmicina,tobramicina,gentamicina Agiscono per inibizione della sintesi proteica fissandosi sulla subunità ribosomiale 30s. Buon PAE-PALE Spettro: (buono) Pseudomonas Ae., Enterobacteriacee. (discreto) Staf.aureo met-s, Haemoph. Inf., Neisserie, Enterococchi. (nullo) Strepto pyog., Pneumococco, Chlamy, Mycop. Assorbimento gastro-intestinale nullo, solo EV o IM Farmacocinetica: emivita gen. breve ,scarso legame proteico,buona diff. tissutale,conc. dipendente( meglio 1 somm/dì) escrezione renale tot. Effetti coll.: ototossicità spiccata se usato con diuretici dell’ansa e CT, anemia, leuco e trombocitopenia, nefrotossicità. Utilizzabile se strettamente necessario in gravidanza

12. Aminopenicilline Amoxi, baca, ampicillina, penicilline Agiscono sulla parete cellulare batterica, no PAE Spettro (buono) su cocchi gram+ non betalattamasiprod. (discreto) su gram– non betalattamasiprod. (nullo) su intracellulari e privi di parete Associate a protettori (es. ac. clavulanico) lo spettro comprende i beta lattamasi produttori Farmacocinetica: emivita inf alle 2 ore buon assorbimento non influenzato dal cibo (x amoxi e baca), buona diffusione tessutale(interstiziale). Funziona al meglio x T/mic quindi a parità di dose funziona di più se suddiviso in più somministrazioni e ciò vale anche x le protette! Utilizzabile in gravidanza Effetti collaterali: rush cutanei specie se mononucleosi, allergie, anemia emolitica, >gotgpt, diarrea con clavulanico.

13. CEFALOSPORINE • Agiscono sul peptidoglicano inibendo la formazione della parete batterica, e date le notevoli differenze si riconoscono 3 generazioni. • Assorbimento: anche qui differenze notevoli tanto da avere C. solo iniettabili e C. con assorbimento gastrointestinale del 90%. • Farmacocinetica e spettro: da short a long acting e spettro che si sposta dai gram+ per la 1 generazione ai gram- per la 3 generazione • Utilizzabili in gravidanza, eff coll simili alle penicilline. • 1 gen: cefazolina (im-ev), cefaclor e cefalexina (x os) buona attività su pneumo,staphi, streptococchi, meno klebsiella ed haemofili. Emivita da 1 a 2 ore e quindi x os non meno di 3 v. al dì. • 2 gen: cefpodoxime e ax-cefuroxima (x os) migliorano rispetto alle precedenti lo spettro su haemofili e branamelle e in più sono betalattamasi resistenti, emivita di poco inf alle 3 ore permette nelle infezioni non gravi le 2 somm die, l’ax-cefuroxima viene meglio assorbito col cibo.

14. CEFALOSPORINE • 3 gen: cefotaxime e ceftazidime, oggi un ruolo spetta al 2° per la sua att. pseudomonicida, buoni contro gram-, 2-4 somm die (im-ev-top). Ceftriaxone (im-ev) long acting x il suo forte legame proteico emivita > 8 ore, spettro bilanciato e penicillasi resistente, x aumentare l’effetto si aumenta il dosaggio indifferentemente in 1 o 2 somm. • Cefipime e cefodizime ottimo spettro compr. anche la pseudomonas e buone caratteristiche farmacocinetiche (2 somm dì)

15. macrolidi Azitromicina buona attività per le forme intracellulari e mycoplasmi, max per le clamidie. Stanno però emergendo ceppi di pneumococchi resistenti. Importante presidio in associazioni varie per mycobatteri atipici. Presenta una emivita di 12-50h, un assorbimento del 50% ed una penetrazione tissutale buona però più intracellulare che interstiziale. Claritromicina emivita di 3-6h, assorbimento del 60%, un po’ più attiva dell’ A. contro i microorganismi gram+, ha una azione più veloce per una maggiore presenza nel liquido interstiziale. Meno attiva della prec. Su mycobatteri. Eff. Col. simili agli altri macrolidi ma con possibile > delle transaminasi. Non utilizzabile in gravidanza!

16. Fluorchinolonici Agiscono inibendo la replicazione batterica per azione sulla DNA-girasi Ciprofloxacina spettro: (max) haemoph.inf; neisserie, enterobatt. (buona) staph, chlam, legionella, pseudomonasae. (scarsa) pneumo-strepto-mycop. 1-2 somm.die. Levofloxacina-Moxifloxacina: più attivi sui gram + rispetto alla cipro La levofloxa è attiva anche su pseudomonasae. e presenta minore tossicità La plurifloxacina presenta uno spettro simile alla moxifloxacina ma sembra essere più maneggevole.

17. riassumendo Non ridurre il dosaggio con il miglioramento della sintomatologia Utilizzare le amoxicilline e in generale i betalattamici con frequenze corrette (anche quelle protette!) Non dimenticare i probiotici Programma un controllo a fine terapia (effetti collaterali, compliance, persistenza di segni di mancata eradicazione)