טיפול בחולה 'שפעת החזירים' במוסד סיעודי - תאור מקרה

1. טיפול בחולה 'שפעת החזירים' במוסד סיעודי - תאור מקרה ד"ר פנחס ברקמן מנהל המח' לשירותים מוסדיים האגף לגריאטריה, משרה"ב

2. מה שם המחלה? • השם הרשמי לפי WHO: שפעת 2009 A/H1N1. • שמות בשימוש יומי: "שפעת עולמית(פנדמיה) " "שפעת מיוחדת" "שפעת החזירים"

3. מדוע להיכנס לתיאור מקרה? • עלול להגיע שלב, בעוד 1-2-3 חודשים,שהמוסדות הסיעודיים יצטרכו לאבחןולטפל בעצמם בחולי שפעת החזירים.

4. מדוע להיכנס לתיאור מקרה? • היקף התחלואה לא ידוע. מה שהיה כל חורף יהיה הפעם הרבה יותר (המצאות של 'השפעת העונתית' שמתווספת לה 'שפעת החזירים'). • אין עדיין חיסון כנגד 'שפעת החזירים'.יש חיסון כנגד השפעת הרגילה. • החורף: אנשי הצוות המטפל (=צעירים יותר) 'יפגעו' (צורך מוגבר למניעת הדבקה = בדוד). • ובתי החולים הכלליים יהיו בעומס אשפוז ניכר, ולכן, בניגוד לחורף רגיל, רצוי שלא כל מקרה יופנה לאשפוז.

5. מדברים ומדברים אבל לא יגיע...?

6. NEngl JMed 361;7 August 13, 2009 Severe Respiratory Disease Concurrent with the Circulation of H1N1 Influenza Gerardo Chowell, Ph.D., Stefano M. Bertozzi, M.D., Ph.D.,M. Arantxa Colchero, Ph.D., Hugo Lopez-Gatell, M.D., Ph.D.,Celia Alpuche-Aranda, M.D., Ph.D., Mauricio Hernandez, M.D., Ph.D.,and Mark A. Miller, M.D.

7. Figure 3. Percentage Distribution of Illness from Severe Pneumoniaduring the 2009 Study Period, as Compared with Influenza Seasonsfrom 2005 through 2008, in Mexico, According to Age Group.

8. Figure 2. Percentage Distribution of Deaths from Severe Pneumoniaduring the 2009 Study Period, as Compared with Influenza Seasonsfrom 2006 through 2008, in Mexico, According to Age Group.

9. פנדמיה =מצב מיוחד המחייבהתארגנות מיוחדת !

10. תאור מקרה • מר דוד כהן, בן 82 י. גרמניה, 60 שנה בארץ, BMI 20, 70 ק"ג. • 6 שנים עם אשתו בדיור מוגן. ישנם 4 ילדים ו- 10 נכדים. • לפני שנה עבר CVA חוזר: שתוק יד ורגל Rt, קושי מה בדיבור, מרותק לכסא גלגלים, שליטת שתן חלקית, נעזר בחיתול, ללא פצעי לחץ, עזרה קלה בהאכלה. • לפני כשנתיים הועבר למח' הסיעודית של הבית. • מעברו: עישון עד גיל 70 2P/d מגיל 30. • בחורף הקודם אושפז עקב פניאומוניה וניזקק ל-2 ימי הנשמה. • מלפני חצי שנה הופעת אפילפסיה שמטופלת תרופתית.

11. יום שני בבוקר: סירוב + לאכילה בצהריים: כנ"ל ורדום מה הופעת נזלת + הופעת שעול יבש + חום רקטלי 388 וקיבל sup Acamol יום ראשון (סימפומים חדשים) חסר שקט בארוחות: קשיי אכילה/שתיה מעט מנומנם בלילה: הופעת צעקות לעיתים, +הקאה. בדיווח סיעודי יומי:

12. הופנה לבדיקת רופא נתוני אחות: • ל.ד. 110/60 (בד"כ 130/70), דופק 88 לדקה סדיר (בד"כ סביב 70), ריווי חמצן באוויר חדר 95% (SAT%), חום רקטלי [לאחר אקמול] 38 oC. בבדיקת הרופא: • ערנות גבולית ונוטה לעצום עיניים. • מבצע פקודות 'באיטיות' (מה שמך? הרם יד...). • טכיפניאה: 28 נשימות לדקה. • חרחורים מעל לריאה Lt < Rt. • אין מקור חום אחר.

13. מה האבחנה המשוערת? • זיהום נשימתי - קרוב לוודאי פניאומוניה. • מהי האתיולוגיה המשוערת? • (1) שפעת: רגילה 'החזירים' • (2) אספירציה • (3) חיידק אחר

14. חוזר מנכ"ל (9) הערכות לשפעת עולמית 2009 A/H1N1www.health.gov.il(17 אוגוסט 2009) הגדרת חולה בשפעת החזירים: א. חולה במחלה חדה הכוללת חום (38o או יותר) ותסמינים של מחלה דמוית שפעת (לפחות 1 מתוך 5 הבאים:נזלת,כאבי גרון,שיעול,כאבי שרירים,קוצר נשימה). ב. חולים מאושפזים עם מחלה נשימתית חדה חמורה, ללא סיבה ידועה אחרת.

15. מהי האתיולוגיה? (1) שפעת: רגילה • 'החזירים' • (2) אספירציה • (3) חיידק אחר

16. האם עומד החולה שלנו בהגדרה לצורך מתן טיפול? לצורך מתן טיפול (Tamiflu) נדרש כי החולה יענה להגדרת המקרה החשוד וגם ישתייך לקבוצת סיכוןאולסובלים מתסמינים קשים: • מח' ריאתית כרונית כולל COPD ואסתמה. • מחלות לב וכלי דם כרוניות [לא כולל יתר לחץ דם]. • מחלות חסר אימוני (סרטן, טיפול אימונוסופרסיבי, טיפול בסטרואידים [לפחות שבועיים מעל 20 מ"ג פרדניזון] ועד שבועיים אחרי הפסקת הטיפול). • מחלת כליות כרונית. • סכרת ומחלות מטבוליות כרוניות. • מחלות נוירולוגיות ונוירומוסקולריות. • השמנה חולנית. • נשים בהריון בטרימסטר שני ושלישי.

17. העומד החולה שלנו בהגדרה לצורך מתן טיפול? לצורך מתן טיפול (Tamiflu) נדרש כי החולה יענה להגדרת המקרה החשוד וגם ישתייך לקבוצת סיכוןאולסובלים מתסמינים קשים: • טכיפנאה (מעל 20 נשימות לדקה כאשר חום הגוף תקין). • ממצאים המתאימים לדלקת ראות (בפרט מעל גיל 65 או שלא הגיבה לטיפול אנטיביוטי). • חום מתחת ל- 35oc. • מצוקה נשימתית. • ריוון חמצן מתחת ל- 90% באויר החדר. • החמרה במחלת רקע שמצריכה אשפוז. • שינוי במצב הכרה או סיבוך נוירולוגי אחר.

18. השפעת מדבקת במנגנון טיפתי: בנתז בשיעול- מדביק עד 1 מטר

19. עד מתי האדם נחשב כמדבק? תקופת הדגירה של המחלה נעה בין יממה ל- 7 ימים. אולם, אדם נחשב מדבק בדרך כלל מעת הופעת הסימפטומים ועד כיממה לאחר תום החום.

20. טיפרפואי • חולה עם פנאומוניה מוכחת (לרבות לוברית) וגם ללא חום יקבל מיידית טמיפלו. • יש לתת טמיפלו אולם עדיף תוך 48 שעות ראשונות (לאחר מכן האפקט יורד).

21. מהו הטיפול האנטי וירלי שיקבל החולה? Oseltamivir = טמיפלו מינון למבוגרים: 75 מ"ג פעמיים ביום למשך 5 ימים. (בחולים עם איס"ק כליות יש להתאים את המינון). תופעות לוואי של טמיפלו השכיחות: הקאה (15%), שלשול (10%), כאבי בטן (5%).

22. רלנזה=Zanamivir מהו הטיפול האנטי וירלי שלא יקבל החולה? בשלב זה, ינתן רק במקרים מיוחדים כמו נשים בהריון, להן הקאות ולכן אינן יכולות לקבל טמיפלו הניתנת דרך הפה.ניתן כאבקה לשאיפה באמצעות דיסק. כל שאיפה 5 מ"ג ויש צורך ב-2 שאיפות כל פעם, כדי לשאוף 10 מ"ג, פעמיים ביום, שכן המינון הוא 10 מ"ג פעמיים ביום למשך 5 ימים. תופעת לוואי השכיחות: סחרחורות, חום, צמרמורות, סינוסיטיס, כאבי פרקים, ברונכוספזם –חמור, לעיתים עד כדי מוות. אינו מומלץ לחולים עם מחלה ריאתית כרונית. תופעות נוירופסיכיאטריות: במיוחד ילדים ומתבגרים, עלולים להיות בסיכון מוגבר לפרכוסים, בלבול או התנהגות חריגה בשלבי השפעת הראשונים.

23. הטיפול הרצוי עד לשלב זה: טיפול: • אתיולוגיה? • טמיפלו • אנטיביוטיקה • העשרת חמצן • סיעוד (1) שפעת: רגילה 'החזירים' (2) אספירציה (3) חיידק אחר

24. הבעיות שהחולה מציג המקשות על מתן הטיפול: • איננו בולע. • הכיצד יקבל אנטיביוטיקה, טמיפלו, להורדת חום פומית ( PO)? • הכיצד נמנע התייבשות? • הכיצד נספק מאזן מטבולי מתאים (מתן קלוריות=אוכל)? פתרונות חלקיים אפשריים: • מתן אנטיביוטיקה תוך שרירי. להורדת חום- בנרות. נוזלים ע"י עירויים תת עוריים של Glucose 5% 500cc כל 8 שעות (אפשרי גם (Normal saline 0.9%. • במוסדות המורשים למתן תוך ורידיI.V.: יוכל לקבל גם נוזלים וגם אנטיביוטיקה.

25. נשארנו עם חוסר פתרון ל: טמיפלוולהאכלה. • חשש ממאזן מטבולי שלילי,- במצב שכזה: • קיים פירוק מרכיבי גוף כולל שרירים (שרירי הנשימה). כידוע, בזמן פניאומוניה שרירי הנשימה בפעילות מאומצת. • במידה ויזדקק בהמשך להעברה לבי"ח כללי עם הנשמה אזי קיים חשש מוגבר לאי גמילה ממכשיר ההנשמה (הנובע גם מחולשת שרירי הנשימה). • הסיכוי לסיבוך, משך אשפוז רב יותר ותמותה רבים יותר.

26. פתרון 'אידיאלי' זמני • שימוש בזונדה זמנית (לשיא המחלה ועד שהחולה מתאושש [כל משך המחלה הינו כ- 3-5 ימים]). • זהו פתרון למתן טמיפלו, אנטיביוטיקה, תרופות שגרתיות, תרופות מיוחדות וכן להאכלה. • אם אין התנגדות של מיופה כח / אפוטרופוס. • באחריות אחות ראשית: כבר מהיום, יש לתרגל/ללמד הכנסת זונדה.

27. ניתנת הנחייה להכנסת זונדה, לדוגמה: • מתן ליממה 1800 Kcal (עפ"י Kcal/Kg 25-30). • 3 ארוחות 'איטיות' של 600 cc. • מדידת Rest לפני כל ארוחה. • הגבהה מעט של גב המיטה. • ניתן לתת אוכל בזונדה גם בישיבה בכורסא. • בפורמולות הרגילות בד"כ: 1cc = 1Kcal.

28. אמצעי בידוד: הישארות החולה בחדר ולא בחדר האוכל. קיבוץ חולי המחלקה לחדר/ים אחדים (מניעת הדבקה של הבריאים). קיבוץ החולים מכל המחלקות למחלקה אחת. פעילות זו נדרשת בהובלת הנהלת המוסד + עו"ס. פעילות בפנדמיה ברמת כל המוסד טיפ: במצב של פנדמיה רמה 6 [=סכנה לציבור עפ"י תקנות בריאות העם] ניתן 'להזיז' בריאים וחולים. • אמצעי בידוד: • להורות לאיש 'צוות מטפל' החולה: להישאר בבית. • פעילות זו נדרשת בהובלת הנהלת המוסד (אחות ראשית).

29. ניתנת הנחייה להעברה של מר דוד כהןלחדר 'מבודד' • האחות הראשית מעדכנת את העו"ס. נידרש שת"פ הדוק עם המשפחה עם הסבר לשינוי החדר, שהינו סידור זמני במצב של 'פנדמיה'. • בנוסף לשת"פ מצד משפחת כהן, נידרש גם שת"פ של מטופל בריא המפנה מקומו (בחדר 'המבודד') לטובת חולה השפעת.

30. האחות הראשית מדגישה חשיבותשטיפת הידיים לכל הצוות.

31. כמה זמן נגיף השפעת נשאר מדבק על גבי חפצים? הנגיף יכול לשרוד על משטחים (ידיים, ידית של דלת וכ"ו) ולהדביק בני אדם במשך 2 עד 8 שעות. לכן, האחות הראשית יוזמת ניקוי 2-3 ביממה בחדר.

32. פעילות בפנדמיה ברמת כל המוסד • לדחות ביקורי משפחה: • פעילות זו נדרשת בהובלת הנהלת המוסד + עו"ס. • משפחת כהן, אשתו וילדיו, מתבקשים שלא להגיע לביקורים.מקבלים עדכון יומי על מצבו.

33. צברי תחלואה חשודה • הגדרה: • מעל 10 מקרים חדשים תוך 48 שעות. • צבר של מקרי תחלואה נשימתית קשה (3 מקרים לפחות באותה מסגרת אשפוז. • חובת דיווח: • ללשכת הבריאות. יתכן והרופא המחוזי ישקול מתן טיפול מונע לכל הצוות המטפל. • טיפול מונע: טמיפלו 75 מ"ג פעמיים ביום למשך 10 ימים. • מהספרות הרפואית: ההיענות של ילדים לטיפול מונע הייתה 90% ל-7 ימי טיפול ו- 75% היענות ל-10 ימי טפול.

34. למרות כל הטיפול המוצע: מתי לאשפז את מר דוד כהן? • כאשר ריוון החמצן עם 'סיוע חמצן'הינומתחת ל- 90%. • על סמך שיקול דעת קליני של הרופא המטפל.

35. אספקת כדורי הטמיפלו מאין? • חולק למוסדות עד 75 מיטות 5 מנות ראשונות. • חולק למוסדות מעל 75 מיטות 10 מנות ראשונות. • לשכת הבריאות תספק טמיפלו על סמך דרישה אליה מהמחלקה ודיווח אליה למי חולקה התרופה. • לשכת הבריאות מקבלת אספקה באמצעות האגף לשע"ח של משרד הבריאות.

36. יום רביעי בבוקר: ערני. קיבל הסבר לגבי מצבו והזונדה הוצאה. SAT 91% באוויר החדר. בצהריים: עייפות. מתלונן על כאב בגרון. בערב: חום רקטלי 388 וקיבל Acamol . יום שלישי ישנוני, SAT 91% באוויר החדר. ארוחות: מקבל בזונדה. מעט מנומנם. חום סביב 38 ומקבל SOS 500 מ"ג פרצטמול. תרופות: דרך הזונדה. בדיווח סיעודי יומי:

37. באותה המחלקה בבוקר: עוד 2 חולים עם מחלה דמוית שפעת. יום חמישי ערני כרגיל, ללא חום, SAT 91% באוויר החדר. ארוחות: אוכל בסיוע כרגיל. ערב ללא חום. תרופות: דרך הפה. בדיווח סיעודי יומי: • יום שישי • חזר לחדרו. סה"כ היה מר דוד כהן חולה 5 ימים. הוזן ע"י זונדה 2 ימים.

38. 'הצטיידות מוסדית' או "מה היה לנו פה"? • מלאי ואספקה שוטפת של אנטיביוטיקה. • זונדות. • סטים לעירוי (תת עורי / ורידי) +נוזלי עירוי. • מכשיר להעשרת חמצן (מחולל חמצן / בלון). • מכשיר לבדיקת סטורציה. • נוזל לשטיפת ידיים. • מגבות נייר ולא מבד.

39. האם כל מקרה של נזלת יש להפנות לרופא? • בקהילה: מדריכים את החולה להיות בבית. • במוסד סיעודי: קשישים רבים משתייכים לקבוצת סיכון ולכן על הרופא לדעת על כל שינוי במצבם. ניתן להוריד עומס 'רפואי-סיעודי-טיפולי' במחלקה סיעודית ע"י מניעת התפשטות המחלה.

41. מה הנכדה של מר כהן מספרת לחברתה מהחוויה שעברה: מזו אהבה !? אם שפתיו בוערות כאש וגחליםאם נשימתו נעתקת מול פנייך ועיניו קודחות בלהט כאודים אם דופק ליבו מהר פי שש מדפיקותייך וזיעתו ניגרת כחמסין על הר שלגים ,...

42. ...ברחי מיד, ילדה, שלא יחזור אלייך , כי אין זו אהבה, אלא שפעת חזירים.

43. תודה על ההקשבה

44. אם אתם מתעוררים בבוקר בצורה כזו אל תלכו לעבודה !