1 / 70

Βαρειές σηπτικές καταστάσεις στο ΤΕΠ

Βαρειές σηπτικές καταστάσεις στο ΤΕΠ. Α.Καραμπίνης Διευθυντής ΚΧ ΜΕΘ Ω.Κ.Κ. Έγκαιρη αναγνώριση της σηπτικής κατάστασης. Ο ασθενής Σπληνεκτομή Ουδετεροπενία Ανοσοκαταστολή Ακραίες ηλικίες. Παθογόνο αίτιο Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes

floyd
Download Presentation

Βαρειές σηπτικές καταστάσεις στο ΤΕΠ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Βαρειές σηπτικές καταστάσεις στο ΤΕΠ Α.Καραμπίνης Διευθυντής ΚΧ ΜΕΘ Ω.Κ.Κ

  2. Έγκαιρη αναγνώριση της σηπτικής κατάστασης • Ο ασθενής • Σπληνεκτομή • Ουδετεροπενία • Ανοσοκαταστολή • Ακραίες ηλικίες • Παθογόνο αίτιο • Méningocoque • Staphylococcus aureus • Pneumocoque • Streptococcus pyogenes • Plasmodium falciparum • Παθολογικές καταστάσεις • Λοιμώξεις του ΚΝΣ • Υποξαιμική πνευμονοπάθεια • Νεκρωτική βακτηριακή δερματίτιδα • Βαρεία σήψη / σηπτική καταπληξία

  3. Ασθενής Δ.Δ- 1η φάση Άνδρας 70 ετών • Ιστορικό • Υπέρταση • Σπληνικό λέμφωμα -1999 • Χημειοθεραπεία (CHOP) • Σπληνεκτομή • Απόλυτη ύφεση νόσου > 10 χρόνια • Τρόπος ζωής • Συνταξιούχος • Φαρμακευτική αγωγή • Μέτρια υπέρταση • Εμβολιασμός ??? • Παρούσα νόσος • Πυρετός 38,8 C • Σημαντική κόπωση • ΕΚΑΒ-ΤΕΠ, Σαβ.09:00 • Θ: 39°C • ΑΠ: 120/80 mmHg • Αναπνοές = 18/min • Εστίες μικροβιακές • Βιολογικός έλεγχος : +/- ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ

  4. Ασθενής Δ.Δ – 2η φάση Έξοδος στις 14:00 • Διάγνωση :ιογενής λοίμωξη • Παρακεταμόλη • Επανεκτίμηση από τον οικογενειακό ιατρό μετά από 24 ώρες Επιστροφή με ΕΚΑΒ 18:00 • Αποπροσανατολισμός • Θ° :38,7°C – ΑΠ: = 85/55 • Νεκρωτικές βλάβες άνω άκρων

  5. Ασθενής ΔΔ - 3η φάση Σηπτική καταπληξία • Αιμοκαλλιέργειες ( 4/4 +)κόκκος- διπλόκοκκος- Gram + Streptococcus pneumoniae • Αντιβιοτικά+Κατεχολαμίνες , πολυοργανική δυσπραγία • 5η ημέρα :θάνατος από ενδοεγκεφαλική αιμορραγία • Αιμοπετάλια : 5 000/mm3 • Χρόνος prothrombine :10%

  6. Λοιμώξεις σε ασθενείς με ανεπάρκεια της σπληνικής λειτουργίας

  7. Φαγγοκυττάρωση Βακτηρίδια (capsule) Παραγωγή λεμφοκυττάρων Β Σύνθεση φυσικών IgM Σύνθεση ειδικών IgM (Πρώιμος έλεγχος των βακτηριακών λοιμώξεων ) Ενεργοποίηση του συμπληρώματος Λοιμώξεις και ασπληνία Ρόλος του σπλήνα

  8. Πρόδρομες άτυπες κλινικές εκδηλώσεις Πυρετός, ρίγη , μυαλγίες , διαρροϊκή συνδρομή Διάρκεια < 24 ώρες Κεραυνοβόλος σηψαιμία Αιφνίδια εισβολή Σημαντική βακτηριαιμία Καμία εμφανής σηπτική εστία Θανατηφόρες επιπλοκές Καταπληξία-κώμα ΔΕΠ, σύνδρομο Waterhouse Friderichsen Νεκρώσεις άκρων Θνησιμότητα > 50%, < 48 h Θανατηφόρα σηψαιμία

  9. Η κεραυνοβόλος μετά-σπληνεκτομή λοίμωξη Overwhelming postsplenectomy infection (OPSI) Νεκρώσεις των άκρων Waterhouse FriderichsenSyndrome

  10. *Γενική αίματος*Λεπτή επίστρωση

  11. Βακτηρίδια με έλυτρο Πνευμονιόκοκκος(50-90% OPSI) Ενήλικες (+++) Ορολογικοί τύποι : όχι Haemophilus influenzae ορότυπος B (5-15% OPSI) Κυρίως παιδιά < 15 ans OPSI μέτριας βαρύτητας Υπό εξαφάνιση (εμβόλια) Méningocoques (< 5% OPSI)- φορεία 10,5% γενικού πληθυσμού-37% νεοσύλλεκτους OPSI βαρείας μορφής Ελλάδα επικρατεί ορότυπος Β (εμβόλιο : Όχι) Λοίμωξη-ασπληνία Μικροβιολογία

  12. Αιτιολογικοί παράγοντες‘OPSI’ (n=298)

  13. Ασθενείς με Σπληνεκτομή Ελλάδα = 25000 ? Incidencε= 600 à 900/έτος(50% ενήλικες) «Λειτουργικές» σπληνεκτομές (ασπληνία) Prévalence = 550 /έτος (??) Αιτιολογία Μεσογειακή αναιμία Δρεπανοκυτταρική αναιμία Πυλαία υπέρταση Νοσήματα λεμφικού ιστού (Hodgkin) Ακτινοβολία Αγγειακές παθήσεις Συστηματικά νοσήματα Λοιμώξεις – σπληνεκτομή Επιδημιολογία (~ 2% ??πληθυσμού .)

  14. Χρόνος μεταξύ σπληνεκτομής και εμφάνισης OPSI (n=188)

  15. Χρυσοί κανόνες Ταχύτητα +++ Pneumocoque, H. influenzae, méningocoque Ενημέρωση-εκπαίδευση Ασθενείς : Πυρετός (>37,5C ) Ιατροί: χορήγηση Κ3Γ +++ Ειδική ταυτότητα : « Είμαι σπληνεκτομημένος» Θεραπευτική αντιμετώπιση των λοιμώξεων στον εμπύρετο ασθενή με σπληνεκτομή IV -K3Γ

  16. Οδηγίες 1 μόνο μελέτη για την αποτελεσματικότητα : < 3 έτων στα παιδιά με δρεπανοκυτταρική αναιμία-(ΔΑ) (Gaston, NEJM, 1988) Péni V vs placebo Μείωση των φορέων από πνευμονιόκοκκο Μείωση 84% των λοιμώξεων από πνευμονιόκοκκο Στους ενήλικες Consensus: OXI SFAR 2005: 2 χρόνια μετά από σπληνεκτομή Péni V (oracilline), 1 MU x 2/j 50 000 UI/Kg/j Παιδία < 5 ετών Εrythromycine, 500 mg x 1/j (αλλεργία πενικιλλίνη) Χημειοπροφύλαξη. . ? Ένδειξη : επί 5 χρόνια στα παιδιά με ΔΑ

  17. Εμπειρική θεραπεία για κεραυνοβόλο μετά σπληνεκτομή σηψαιμία (1) Περιοχές όπου δεν έχει διαπιστωθεί αντοχή του πνευμονιόκοκκου στην πενικιλλίνη

  18. Εμπειρική θεραπεία για κεραυνοβόλο μετά σπληνεκτομή σηψαιμία (2) • Πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν τη συνχορήγηση (σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας) • κεφτριαξόνης ή ριφαμπικίνης.

  19. Εμβόλια 1-Προγραματισμένη σπηληνεκτομή -15 ημέρες πριν την σπηλνεκτομή - Εμβόλια έναντι του πνευμονιοκόκκου, αιμόφιλου της ινφλουέντζας τύπου b και μηνιγγιτιδόκοκκου 2-Επείγουσα σπληνεκτομή -Τριπλό εμβόλιο μετά από 30 ημέρες 3-Στα 5 χρόνια -Αναμνηστικό εμβολιασμό πνευμονιόκοκκου και μηνιγγιτιδόκοκκου -Έλεγχος τίτλου αντισωμάτων

  20. Σπληνεκτομή (χειρουργική ή παθολογική) Στατιστικά συχνή (~0,8% -2 % Ελλάδα ) Ελάχιστες μεγάλες σειρές (1èreδημοσίευση 1952 – ) Θεραπευτική αντιμετώπιση Απλή (άμεση C3Γ εφ.) Παράγοντος χρόνος +++ 30-50% Θνησιμότητα σε όλες τις ομάδες Πρόληψη : Γνωστοί κανόνες (SFAR 2005)… Εκπαίδευση : ασθενή, οικογενειακού ιατρού , ιατρών ΤΕΠ Αρχική προφύλαξη με αντιβιοτικά Εμβόλια …Αλλά ελάχιστες φορές ακολουθούνται Συμπεράσματα - Μηνύματα (1)

  21. Έγκαιρη αναγνώριση της σηπτικής κατάσταση • Ο ασθενής • Σπληνεκτομή • Ουδετεροπενία • Ανοσοκαταστολή • Ακραίες ηλικίες • Παθογόνο αίτιο • Méningocoque • Staphylococcus aureus • Pneumocoque • Streptococcus pyogenes • Plasmodium falciparum • Παθολογικές καταστάσεις • Λοιμώξεις του ΚΝΣ • Υποξαιμική πνευμονοπάθεια • Νεκρωτική βακτηριακή δερματίτιδα • Βαρεία σήψη / σηπτική καταπληξία

  22. Παρούσα νόσος 27 /03/ 2003 Κεφαλαλγίες ?? «Δεν είμαι καλά » «Ίωση» ? Πρωί 28/03 «Δεν ξυπνάει» Οικογενειακός ιατρός 15:00 Θ = 39°C – δερμ. βλάβες Glasgowscore = 3 Ραχιαία δυσκαμψία Κ.Λ n° 2 Κ.Λ, 18 ans • A.Α • 0 • Τρόπος ζωής • Απόφοιτος Λυκείου • «Μετσόβιο» • Θεραπευτική αγωγή • 0 • Εμβολιασμοί: ΝΑΙ

  23. ceftriaxone 1 g ΙV EKAB Διασωλήνωση στο σπίτι Μεταφορά ΓΚΑ Διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα Εγκεφαλικός Θάνατος Διάγνωση ? Κ.Λ. – συνέχεια και τέλος

  24. Τελική διάγνωση : μηνιγγίτιδα από μηνηγκιτιδιόκοκκο‘purpura fulminans’Αιμοκαλλιέργειες και βιοψία δέρματος

  25. Purpura + μηνιγγίτιδα = μηνιγκιτιδιόκοκκος Όχι και τόσο σπάνιο : 176/683 μηνιγγίτιδες *βακτηριακές (26%) Méningocoque = 162/257 (63%) Pneumocoque = 8/352 (2,3%)

  26. Κατανομή -σε σχέση με την ηλικία -των βακτηριών μηνιγγίτιδων στην Γαλλία

  27. Κλινική εικόνα (Ηλικία < 25 ans) Σπασμούς:< 1% Διάρκεια συμπτωμάτων < 24 h στην εισαγωγή : 49% Πετέχιες : 100% Ε.Ν.Υ > 1000/mm3 = 9 /10 / Αμ. Χρώση (+) : 89% Ε.Ν.Υ φυσιολογικό (2%) – αλλά με πετέχιες Αιμοκαλλιέργειες θετικές : 57% (129/227) Εξέλιξη Θάνατος : 7%, ( 68% < 24 h μετά την εισαγωγή) 2/3 sepsis, 1/3 νευρολογική εικόνα Επιπλοκή n°1 = Διαταραχές της ακοής (8%) Συσχέτιση Αιμοκαλλιέργεια / πετέχιες Θάνατος / ορότυπος C (cc11) : 21% vs 9%

  28. Χρονολογία εμφάνισης των κλινικών εκδηλώσεων από λοίμωξη από μηνιγιτιδιόκοκκο σε παιδιά και εφήβους MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 0 Αρχική εισβολή Άλγος κάτω ακρών Ψυχρά άκρα 72% Δερματικές αλλοιώσεις + 8 ώρες Αναδρομική μελέτη 1997-99 : 448 purpura fulminans ή μηνιγγίτιδα από μηνιγιτιδιόκοκκο Πετέχιες Μηνιγγιτισμός Διαταρ. συνείδησης + 13-22 ώρες Εισαγωγή Νοσ. + 19 ώρες + 24 ώρες Θάνατος

  29. Ενήλικας και παιδί >2 ετών: Υψηλή υποψία μηνιγγίτιδας εάν : Πυρετός + αυχενική δυσκαμψία + κεφαλαλγία ή διαταραχές του επιπέδου συνείδησης ή Πυρετός + πετέχιες Ενδεχόμενο μηνιγγίτιδας εάν : Πυρετός + εστιακές νευρολογικές εκδηλώσεις ή σπασμούς Να μη αγνοούμε την διάγνωση της μηνιγγίτιδας εάν : Κεφαλαλγίες + πυρετός Κλινική συμπτωματολογία και υπόνοια μηνιγγίτιδας (1)

  30. Στον ενήλικα Πυρετός + αυχενική δυσκαμψία + διαταραχές επιπέδου συνείδησης Ευαισθησία ≈ 45 % διάγνωσης βακτηριακής μηνιγγίτιδας (≈ 60 %για τον πνευμονόκοκκο ) 95 % ασθενών ≥ 2 κλινικών εκδηλώσεων Κεφαλαλγίες Πυρετός Αυχενική δυσκαμψία Επίπεδο εγρήγορσης Δερματικές εκδηλώσεις (purpura) : méningocoque. Σημεία Kernig et Brudzinski : χαμηλή ευαισθησία Κλινική συμπτωματολογία και υπόνοια μηνιγγίτιδας(2)

  31. Ct εγκεφάλου πριν Ο.Ν.Π ? • Όχι συστηματικά • Εάν υπάρχει ένδειξη , πρώτα αρχίζουμε υποχρεωτικά αντιβίωση και μετά μεταφέρουμε για CT.

  32. Σε ποιούς ασθενείς πρέπει να προηγείται CT εγκεφάλου πριν την Ο.Ν.Π. CT εγκεφάλου όχι συστηματικά πριν Ο.Ν.Π για μηννιγίτιδας Απόλυτες ενδείξεις Εστιακά νευρολογικά σημεία Διαταραχές επιπέδου συνείδησης (Glasgow ≤ 11) Πρόσφατες ή σε εξέλιξη κρίσεις Ε. Σημεία εγκολεασμού = Απόλυτη αντένδειξη Χορήγηση αντιβίωσης σαν 1η προτεραιότητα (γενική αίματος-αμοκαλλιέργειες (2)-βιοχημικός έλεγχος)

  33. Έγκαιρη αναγνώριση της σηπτικής κατάσταση • Ο ασθενής • Σπληνεκτομή • Ουδετεροπενία • Ανοσοκαταστολή • Ακραίες ηλικίες • Παθογόνο αίτιο • Méningocoque • Staphylococcus aureus • Pneumocoque • Streptococcus pyogenes • Plasmodium falciparum • Παθολογικές καταστάσεις • Λοιμώξεις του ΚΝΣ • Υποξαιμική πνευμονοπάθεια • Νεκρωτική βακτηριακή δερματίτιδα • Βαρεία σήψη / σηπτική καταπληξία

  34. Παρούσα νόσος Επώδυνη ερυθρότητα αρισ. γαστροκνήμια Θ = 39°C Αντιμετώπιση Kétoprofène Βελτίωση σε 48 ώρες Επιδείνωση Συγχιτική Οικογενειακός ιατρός Θ: 37,5°C Απ: = 80/50 – Αναπ: 35/min Άλγος-οίδημα-ερυθρότητα αριστ. γαστροκνήμια Ε.Ε n° 3 Γυναίκα ., 50 ans • Ατομικό αναμνηστικό • Ρευματοειδής αρθρίτιδα (7 χρόνια) • Πολλαπλές θεραπευτικές αποτυχίες • Άλατα χρυσού • Méthotrexate • Ciclosporine • Θεραπευτική επιτυχία με Ac anti-TNF • Infliximab (Remicade), 1 εφ έγχυση /κάθε 8 εβδομάδες. • ΜΣΑΦ σε εξάρσεις

  35. ΤΕΠ-Εισαγωγή ΜΕΘ Βαρεία σήψη + πιθανή νεκρωτική βακτηριακή δερματίτιδα Υγρά Χειρουργική εκτίμηση Pénicilline G + clindamycine Ε.Ε - συνέχεια Μεταφορά παθολογική κλινική • IV Αντιβίωση • 4η ημέρα PO αντιβίωση • Ίαση , Έξοδος ημέρα 10.

  36. Έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση ερυσίπελας • Αιμοκαλλιέργειες (1/2) • Β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (Streptococcus pyogenes) • Πύλη εισόδου = intertrigo ή “Athlete foot “ • Επιβαρυντικοί παράγοντες • Θεραπευτική καθυστέρηση • ΜΣΑΦ • Anti-TNF

  37. Εάν μερικές ώρες καθυστέρηση ανάγκη σχάσεις των νεκρωμένων ιστών ή ακόμα και ακτωτηριασμό.

  38. Έγκαιρη αναγνώριση της σηπτικής κατάστασης • Ο ασθενής • Σπληνεκτομή • Ουδετεροπενία • Ανοσοκαταστολή • Ακραίες ηλικίες • Παθογόνο αίτιο • Méningocoque • Staphylococcus aureus • Pneumocoque • Streptococcus pyogenes • Plasmodium falciparum • Παθολογικές καταστάσεις • Λοιμώξεις του ΚΝΣ • Υποξαιμική πνευμονοπάθεια • Νεκρωτική βακτηριακή δερματίτιδα • Βαρεία σήψη / σηπτική καταπληξία

  39. Παρούσα νόσος Επιστροφή από Mali 20/9/ Από 10/10,επεισόδιερίγος / chaleur / κεφαλαλγίας / ιδρώτες για μερικές ώρες paracétamol Le 27/10, ΤΕΠ Θ : 40,5°C ΑΠ: 80/50, 110/80 Περίεργήησυμπεριφορά Εργαστηριακά Plaq = 12 000/mm3 Παρασιτιναιμία P. falciparum 3% Α.Δ Άνδρας 29ετών • Ατομικό αναμνηστικό • 0 • Τρόπος ζωής • Τελειόφοιτος ιατρικής • Παραμονή νοτιοδυτική Αφρική για 3 μήνες • Φαρμακευτική αγωγή • 0 • Αντι ελονοσιακή προφύλαξη +/- • Εμβολιασμοί =ΝΑΙ

  40. Λεπτή επίστρωση

  41. Κακοήθης μορφή ελονοσίας • Εγκεφαλοπάθεια • Σημαντική θρομβοπενία • Μεταβολική οξέωση • Artésunate IV • Ίαση 5η ημέρα

  42. Πυρετός σε αγρότη 65 ετών (1) • 2010 Αύγουστος • Αγρότης από την περιοχή της Κορίνθου • Ατομικό αναμνηστικό • Μέτρια υπέρταση • Διαβήτης τύπου 2- Glucophage • Αναφέρει εδώ και 10 χρόνια επεισόδια στοματικές άφτρες.

  43. Πυρετός σε αγρότη 65 ετών (2) • Στο ΤΕΠ του ΓΚΑ • Πυρετός και κεφαλαλγίες εδώ και 6 ημέρες • Εδώ και 24 ώρες αναφέρει απώλεια προσανατολισμού • Κλινική εξέταση • Θ: 38,7 C • GS : 13/14 • Αυχενική δυσκαμψία +/- • Εξάνθημα κηλιδό βλατιδώδες στο θώρακα

More Related