خداوند وعده نکرده است که راه زندگی تا پایان گل و ریحان باشد ؛

1. خداوند وعده نکرده است که راه زندگی تا پایان گل و ریحان باشد ؛ خداوند وعده نکرده است شادی ِ بدون ِ غم و آسایشِ بی رنج را . اما خداوند وعده کرده است که هر روز نیرو بخشد و با هر سختی ، آسانی و آسایش آورد و در راه زندگی ، چراغ هدایت آویزد ، بلاها را به لطافت در آمیزد ، و یار تو باشد با شفقتی بی دریغ ، و عشقی بی کرانه .

2. Parenteral Nutrition PN

3. Definition of malnutrition • A body mass index (BMI) <18.5kg/m • Unintentional weight loss >10% in 3 – 6 months • A BMI <20kg/m and unintentional weight loss >5% in 3 – 6 months

4. Many people are malnourished prior to admission to hospital People in hospital are at risk of becoming malnourished or further malnourished Prevalence of malnutrition in hospital has been quoted as 40% (McWhirter & Pennington, 1994) Up to 43% of patients in ICU are malnourished (Giner et al, 1996) Malnutrition

5. Consequences of malnutrition • Weight loss • Weakness and fatigue • Impaired ventilatory drive  DEATH • Depression / apathy • Poor wound healing • Impaired immune function )

6. Nutritional Requirements Energy Calculation of basal metabolic rate with additional factors for: • Stress • Activity • Energy required to metabolise food (diet induced thermogenesis) Protein Typically 0.8 – 1g protein/kg, increased during stress Fluid 30ml/kg for >60yrs and 35ml/kg for < 60yrs

7. Nutritional requirements http://www-users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/beecalc.htm

8. Nutritional requirements • Energy requirements per day - rough calculations • Energy: 25 – 30 kcal / kg • Water: 30ml / kg (1ml per kcal) • Carbohydrate: 55- 70% of total energy • Minimum: > 100g per day to avoid ketosis • Fat: 15 – 30% of total energy • Saturated fat = 1/3 of total fat (= 0 – 10% of total energy) • Protein: 10 – 15% of total energy

9. Hyperlipidemia (increased fat levels in the blood) Azotemia (increased urea) Hyperglycaemia (high blood sugar levels) Fluid overload Hepatic dysfunction (abnormal liver function tests, fatty deposits in the liver) Excess CO2 production Respiratory compromise Metabolic consequences of overfeeding Klein (1998)

10. Nutritional care plan

11. Artificial Nutrition Support • Enteral Nutrition • Parenteral Nutrition

12. Nutritional Pharmacology

13. اندیکاسیون های تغذیه مصنوعی • Pre-existing nutrition deficiency • Anticipated or actual inadequate energy intake • Significant multiorgan system disease

14. Pre-existing nutrition deficiency • بستری در بیمارستان • گرسنگی های یاتروژنیک

15. Anticipated or actual inadequate energy intake • بدن می تواند با شکستن ذخایر گلیکوژن ، گلوکونئوژنز ، لیپولیز محیطی و اکسیداسیون اسیدهای آمینه از ذخایر عضلانی ، دریافت ناکافی مواد مغذی را جبران کند . • در بزرگسالانی که تغذیه خوبی دارند ، دریافت ناکافی مواد غذایی از راه دهان به مدت 14-7 روز یک cut-off وسیع قابل قبول برای شروع مداخلات تغذیه ای است . • در نوزادان و کودکان به دلیل کم بودن میزان ذخایر پروتئین ، کربوهیدرات و چربی ، دریافت ناکافی oral به مدت 7 – 3 روز مناسب ترین معیار برای مداخلات تغذیه ای است .

16. Significant multiorgan system disease • عملکرد غیر طبیعی معدی – روده ای ( ایلئوس بعد از جراحی ) • بیماری شدیدکلیوی ، کبدی ، قلبی و ریوی • بیماری های هماتولوژیک

17. Route Of Artificial Nutrition Support تا زمانی که روده ها کار می کنند از آنها استفاده شود

18. همیشه راه enteral بر راهparenteralارجحیت دارد . • تغذیۀ enteral ساختار اپی تلیال و عملکرد دستگاه گوارش را بهبود می بخشد . • ایمنی مخاطی را افزایش داده و خطر انتقال باکتریال را کم می کند . • مدت اقامت در بیمارستان را کاهش می دهد .

19. ParenteralNutrition CPN Central ParenteralNutrition TPN Total ParenteralNutrition PPN Peripheral ParenteralNutrition

20. وقتی مواد مغذی داخل یک ورید بزرگ ، مثل ورید اجوف فوقانی انفوزیون می شود TPN یا CPN نامیده می شود . • زمانی که برای تغذیۀ وریدی از کاتتر داخل وریدی محیطی استفاده می شود ، PPN نامیده می شود .

21. Vascular access • PN باید از راه کاتتر ورید مرکزی انفوزیون شود چون بار اسموتیک بالایی دارد . • PN کوتاه مدت عموما ً از راه کاتتر فمورال یا ژوگولر داخلی یا ساب کلاوین انجام می شود . • PN طولانی مدت به یک کاتتر ورید مرکزی tunnled نیاز دارد .

22. ترکیب محلول های تغذیۀ وریدی • پروتئین • کربوهیدرات • لیپید • الکترولیتها ، ویتامین ها و مواد معدنی

23. پروتئین ها • محلولهای استاندارد حاوی اسید آمینه های ضروری و غیر ضروری می باشند. • غلظت اسیدهای آمینه بین 3% تا 15% می باشد . • محلول اسید آمینۀ 10% حاوی 100 گرم پروتئین در لیتر می باشد . • محتوای کالریک محلول های اسید آمینه 4cal/g می باشد . • 15 تا 20 درصد کل انرژی مورد نیاز باید توسط پروتئین ها فراهم شود .

24. کربوهیدرات ها • کربوهیدرات به صورت دکستروز مونوهیدرات ، در غلظت های 5% تا 70% تولید می شود . • دکستروز مونوهیدرات 3.4cal/g انرژی تولید می کند . • استفاده از کربوهیدرات تضمین می کند که پروتئین برای تولید انرژی ، کاتابولیزه نمی شود . • حداکثر میزان کربوهیدرات تجویز شده نباید از 5mg/kg/minبیشتر شود . • تجویز بیش از حد آن باعث هیپرگلیسمی ، اختلالات کبدی و افزایش بار تهویه می گردد .

25. لیپیدها • امولسیون های لیپیدی در غلظت های 10% و 20% در دسترس می باشند . • این امولسیون ترکیبی از روغن دانۀ سویا با فسفولیپید زردۀتخم مرغ می باشد . • به این امولسیون گلیسرول اضافه می شود ؛ گلیسرول اکسید می شود و به ازای هر گرم گلیسرول ، 4.3kcal انرژی تولید می گردد . • یک امولسیون 10% معادل 1.1kcal/ml و امولسیون 20% معادل 2kcal/ml انرژی تولید می کند . • دوز لیپید نباید از 2g/kg وزن روزانۀ بدن بیشتر باشد .

26. بعضی از پزشکان 30% کل کالری را به کمک لیپید ها تأمین می نمایند . • این کار به بیماران هیپرگلیسمیک و بیمارانی که مشکل تنفسی دارند ، کمک می کند .

27. الکترولیتها ، ویتامین ها و مواد معدنی • الکترولیت ها در بافر محلولاسیدهای آمینه و معمولاً به مقدار کم وجود دارند . • مقدار ویتامین ها و مواد معدنی ، از میزان توصیه شده برای DRIs کمتر است . • آهن به این محلول ها اضافه نمی شود . • اضافه کردن ویتامین ها میزان مرگ و میر را کاهش داده و مدت ونتیلاسیون مکانیکی را کم می کند .

28. مایعات • حداکثر حجم TPN به ندرت از 3 لیتر بیشتر می شود . • در بیماران بدحال حجم تجویز شده باید به دقت با برنامۀ درمانی کلی بیمار هماهنگ شود .

29. Compounding methods • تمام محتویات غیر از امولسیون چربی را با هم در یک کیسه با نسبت حجم 1:1 از آمینواسید و دکستروز مخلوط می کنند و امولسیون چربی را جداگانه تجویز می نمایند . • امولسیون لیپید را با دکستروز و اسید آمینه ترکیب کرده و به عنوان محلول 3-in-1 تجویز می نمایند . TNA ( Total Nutrition Admixture )

30. Administration • Continuous infusion • Cyclic infusion

31. Continuous infusion • در این روش معمولاً از پمپ انفوزیون استفاده می شود . • تجویز محلول با سرعت کم آغاز می شود و به تدریج افزایش می یابد تا ظرف 2 تا 3 روز به سرعت هدف برسد . • در بعضی موارد تجویز محلول بر اساس میزان دکستروز آن تنظیم می شود به طوری که در اولین نوبت 200 – 100 گرم دکستروز تجویز می گردد . • در غلظت های بالای دکستروز ، قطع ناگهانی TPN ممنوع است .

32. Cyclic infusion در cyclic TPN ، محلول ظرف 12 – 8 ساعت و معمولا ً در طول شب انفوزیون می شود .

33. مونیتورینگ بیماران تحت TPN

34. tpn complication • Mechanical complication • Metabolic complication • Gastrointestinal complication • Infection and sepsis

35. Mechanical complication • ترومبوفلبیت ورید مرکزی • فیستول شریانی – وریدی • آسیب مجرای توراسیک • هیدرومدیاستینوم • آمبولی هوا • قرار گیری نادرست کاتتر • سوراخ شدن قلب • اندوکاردیت • پنوموتوراکس • هموتوراکس • هیدروتوراکس • پنوموتوراکس فشاری • آمفیزم زیر جلدی • آسیب شبکۀ عصبی آگزیلاری • آسیب شریان ساب کلاوین • هماتوم ساب کلاوین

36. Metabolic complication • اورمی • هیپرآمونمی • اختلال الکترولیتی • کمبود عناصر کمیاب • کمبود اسید چرب ضروری • اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک • دهیدراسیون • هیپومنیزمی • کومای HHS • هیپوگلیسمی ریباند • هیپوکلسمی / هیپرکلسمی • هیپرفسفاتمی / هیپوفسفاتمی

37. Gastrointestinal complication • کلستاز • اختلالات کبدی • آتروفی ویلوس معدی – روده ای

38. Sepsis and infection • عفونت محل ورود کاتتر • Seeding کاتتر • آلودگی محلول

39. Refeeding syndrome تجویز سریع مواد مغذی به ویژه از راه وریدی ، می تواند عارضه ای با عنوان Refeeding syndromeایجاد کند که با نوسانات الکترولیتی شدید و مرگبار همراه است . • هیپوفسفاتمی • هیپوکالمی • هیپومنیزمی

42. ما هرگز بلندای قامت خود را نمی دانیم مگر ما را فرا خوانند که برخیزیم و قد برافرازیم آنگاه اگر به طرح وجود خویش وفادارمانده باشیم قامت مااز آسمانها خواهد گذشت .