Clinic nesemnificativ, paraclinic surprinzator

1. Clinic nesemnificativ, paraclinic surprinzator Stefania Chivu Medic rezident oncologie medicala Institutul Oncologic Bucuresti- 2014

2. Pacieta P.M. • 72 de ani • Hipertensiva- in tratament la domiciliu • Fara alte antecedente personale patologice cunoscute

3. Motivele internarii • dispnee la eforturi moderate-mici • astenie fizica marcata • dureri abdominale difuze, inconstante → simptomatologie debutata de aproximativ o luna si agravata progresiv pana in momentul prezentarii → Mentionam ca pacienta afirma unepisod de metroragie in cantitate mica in urma cu o luna.

4. Examen clinic la internare • stare generala buna, afebrila. • usoara paloare muco-tegumentara • torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri • zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic grad III/VI in focarul mitral cu iradiere in axila, TA=120/70 mmHg, AV=72/min, regulat. • abdomen mobil cu respiratia, dureros difuz si la palpare profuda, fara semne de iritatie peritoneala, ficat cu marginea la rebordul costal, splina nepalpabila.

5. Biologic la internare →VSH=42 mm la 1 ora (2-14 mm/1 ora) → Timpi de coagularespontanprelungiti (INR=1.14), PT= 85% • anemie usoara normocroma, normocitara →Hb=9,7 Lg/dl • marker de insuficienta cardiaca crescut →NT-proBNP=6040 pg/ml → Sumar de urina: frecventeeritrocitesiceluleepiteliale.

6. EKG: RS, 70/min, sechela IM anterior. • poza

7. Ecografie cardiaca: • Ao=36 mm, AS=31 mm, SIV=12 mm, PP=12 mm, VS=53/41 mm, dischinezie 1/3 apialamasoara 10 mm burelet septal, VD=29, AD=33, vavemitralesiaortice cu foiteingrosate, insuficientamitralausoara, E/A=0,4, TdE=230 msec, FE=45, pericard normal. • Concluzii: Disfunctiesistolica VS moderata Disfunctiediastolicausoara Insufienta mitrala moderatadegenerativa

8. Radiografia pulmonara

9. Ecografie abdominala • evidentiaza la nivelul flancului drept formatiune tumorala voluminoasa, aproximativ 14cm, bine delimitata, fara a se putea vizualiza rinichiul drept. • uter cu diametre marite in raport cu varsta, ax lung 7/6 cm, contur boselat, policiclic, partial sters (fata de ambele anexe), structura neomogena.

10. CT abdominal

11. Consult ginecologic -col uterin transformat tumoral –biposie • Consult urologic- decide nefrectomiedreapta- examen HP

12. Examen HP Rinichi Col uterin carcinom scuamos keratinizant infiltrativ cu proces ulceronecrotic asociat carcinom renal inclasibil Consult oncologiesiradioterapie

13. Tratamentul local al neoplasmului de col uterin: →25 de sedinte de radioterapie →2 aplicatii brahiterapie endocavitara, neoadjuvante.

14. Evolutie • La 2 saptamani postRT: • Dispnee cu ortopnee • Tuse seaca • Dureri lombare stanga Reevaluareclinica, paraclinicasiimagistica

15. Clinic • Paloaretegumentara • Matitate ½ inftorace posterior drept, MV abolit la acestnivel, Sat O2 86% sub O2 • Urinahipercroma, Giordano pozitivstang • Paraclinic • Anemiemoderatanormocromanormocitara (9 g/dl) • Leucocitoza cu neutrofilie (18.400/ 16.800) • VSH crescut (94 mm/ 1 h) • Hipopotasemie (2.72 mmol/l) • NT- proBNP 10000 pg/ml • Sumarurina: frecventeleucocitesihematii, germenifrecventi- se recolteazaurocultura.

16. Radiografia pulmonara

17. Ecografia cardiaca • formatiune pediculata atasata apexului , mobila. Toracocentezadiagnosticasievacuatorie • Lichidserohemoragic, LDH crescut 1953 U/L, albumina 1.87 g/dl Dupa 3 zile- agravareadispneei- refecarearevarsatului pleural. Consult pneumologic toracenteza evacuatorie paliativa. Se recomanda talcajpleural, darestecontraindicatdatoritastariipacientei.

18. CT toraco-abdomino-pelvin cu substanta de contrast →masa tumorala cervicala uterina cu invazia peretelui posterior vezical si interesarea uterului distal stang cu UHN stanga →colectie retroperitoneala dreapta post-nefrectomie →noduli pulmonari cu contur neregulat, stelat la nivelul LIS → pleurezie si determinari secundare pleurale pe dreapta → adenopatii pelvine → tasare vertebrala L1.

19. Reevaluare urologica -unde se practica nefrostoma stanga permanenta pentru ureterohidronefroza stanga grad III. In evolutiestareagenerala a pacientei se deterioreaza rapid, cu aparitiasomnolenteisiepisoade de confuzie.

20. Coroborand aceste date clinice si paraclinice se stabilesc urmatoarele diagnostice: 1→Nefectomie dreapta pentru tumora renala 2→Neoplasm de col uterin radio si brahitratat 3→Determinari secundare pleuropulmonare 4→Formatiune tumorala pediculata ventriculara stanga 5→Nefrostoma stanga permanenta pentru ureterohidronefroza stanga grad III 6→Pleurezie dreapta masiva 7→Rinichi stang unic chirurgical 8→ICC clasa III NYHA. Disfunctie sistolica severa. Infarct miocardic anterior sechelar 9→Anemie feripriva moderata

21. Particularitatea cazului este data de: →simptomatologia recent instalata →pacienta fara antecedente persoale patologice cunoscute → evolutie rapida, exitusdupa 6 luni de la diagnostic

22. Va multumesc pentru atentie!!!