พระธาตุประสิทธิ์รวมใจ ผ้ามุกไหมงามตา

1. คำขวัญประจำอำเภอนาหว้าคำขวัญประจำอำเภอนาหว้า พระธาตุประสิทธิ์รวมใจ ผ้ามุกไหมงามตา อาชีพจากภูมิปัญญา พัฒนาหัตถกรรมไทย

2. การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ในผู้ป่วยเบาหวาน โรงพยาบาลนาหว้า จังหวัดนครพนม ปี 2556 อารีรัตน์ แพงยอด พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

3. ลักษณะทางภูมิประเทศ และการคมนาคม นาหว้า – นครพนม 96 กม. นาหว้า – สกลนคร 46 กม.

4. N • อำเภอนาหว้า • 6 ตำบล • 68หมู่บ้าน • 11,359หลังคาเรือน • 9,840ครอบครัว • 50,685คน • โรงพยาบาลชุมชน 30 • เตียง • - รพสต. 9 แห่ง PCU 1แห่ง E W S ต.เหล่าพัฒนา ต.บ้านเสียว ต.นาคูณใหญ่ ต.ท่าเรือ ต.นาหว้า ต.นางัว

5. ความเป็นมา • ผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบอำเภอนาหว้ามีจำนวน 1,555 คน • จากการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวานพบผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนทางไตจำนวนมาก • ยังไม่มีแนวทางการดูแลที่ชัดเจน ให้การดูแลรักษาร่วมในคลินิกเบาหวาน • ผู้ป่วยที่เป็นไตวายเรื้อรังระยะ4,5ขาดการเข้าถึงการส่งต่อพบแพทย์เฉพาะทาง • ผู้ป่วยไตวายระยะ4,5ขาดการเตรียมความพร้อมในการเลือกแนวทางตัดสิน ใจการรักษาบำบัดทดแทนทางไต • โรคไตวายเรื้อรังเป็นโรคที่ต้องรักษาต่อเนื่องและมักมีโรคร่วมหลายโรค ส่งผลกระทบทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิต จำเป็นต้องได้รับการดูแลแบบองค์รวม

6. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตแยกตามStageและได้รับบำบัดทดแทนทางไตปี 2555

7. วัตถุประสงค์ของการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 1. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังได้รับการดูแลรักษาแบบองค์รวม 2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสมส่งต่อพบแพทย์เฉพาะทาง 3. เพื่อป้องกัน ควบคุม ลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากโรคไต เรื้อรัง และชะลอการเสื่อมของไต 4. เพื่อเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมกับการบำบัดทดแทนไต

8. กลุ่มเป้าหมาย/ระยะเวลาดำเนินงานกลุ่มเป้าหมาย/ระยะเวลาดำเนินงาน • ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง ระยะ 4-5 จำนวน 167 คน ระยะเวลาดำเนินงาน * ตุลาคม 2555 - กรกฎาคม 2556

9. เป้าหมายการดำเนินงาน

10. ขั้นตอนการดำเนินงาน ระยะเตรียมการ 1.จัดตั้งคลินิกไตเรื้อรัง มอบหมายหน่วยงานรับผิดชอบ 2.คัดแยกกลุ่มผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจากคลินิกเบาหวาน / จัดทำทะเบียน *ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 1,2,3 รักษาในคลินิกเบาหวานรพ./รพสต/PCU * ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะ 4-5 รักษาที่คลินิกไตเรื้อรัง ทุกวันศุกร์ 3. ประชุมคณะทำงาน

11. แนวทางการตรวจคัดกรองและส่งต่อภาวะแทรกซ้อนทางไตในผู้ป่วยเบาหวานแนวทางการตรวจคัดกรองและส่งต่อภาวะแทรกซ้อนทางไตในผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยDM ตรวจCrและคำนวณGFR ตรวจMicroalbumin Microalbumin < 30 mg/l Microalbumin > 30 mg/l eGFR > 60 eGFR 30-59 eGFR < 30 ไม่เข้าเกณฑ์ ตรวจซ้ำ 1-2 ครั้งใน 6 เดือน ดูแลที่รพสต/PCU/คลินิกDM ให้การรักษาตามแนวทาง นัดติดตามทุก 1 ปี ส่งพบแพทย์เพื่อวินิจฉัย และดูแลตามเกณฑ์ ไม่ใช่ ผลเป็นบวก 2 ใน 3 ครั้ง (Microalbumin > 30 mg/l) เข้าเกณฑ์ ใช่ ส่งCKD Clinic ส่งพบแพทย์เพื่อวินิจฉัย และดูแลตามเกณฑ์ ส่งพบอายุรแพทย์ โรคไต Serum Cr > 2 mg/dl หรือ GFR < 60 ml/min ใช่ ไม่ใช่ ตรวจ Microalbumin ซ้ำ ทุก 1 ปี ดูแลที่รพสต/PCU/คลินิกDM. ให้การรักษาตามแนวทาง นัดติดตามทุก 3-6 เดือน (ทุก 12เดือนถ้าไตทำงานคงที่)

12. 4.ทบทวนการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง โดยสหสาขาวิชาชีพ (PCT) จัดทำแนวทางการดูแล 5.จัดตั้งทีมสหสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและกำหนดบทบาทหน้าที่

13. ทีมสหสาขาวิชาชีพ แพทย์ประจำคลินิก พยาบาลวิชาชีพ กำหนด case manager และพยาบาลรับผิดชอบในคลินิกเภสัชกร *เตรียมความรู้พยาบาลประจำคลินิกส่งเข้ารับการอบรมที่โรงพยาบาลนครพนม

14. 6.ปรับปรุงสถานที่ จัดสถานที่ตรวจเป็นสัดส่วน แยกวัน/เวลาออกจากคลินิกอื่นๆ ให้บริการทุกวันศุกร์

15. 7.จัดเตรียมเอกสาร/อุปกรณ์7.จัดเตรียมเอกสาร/อุปกรณ์ -แฟ้ม ใช้แฟ้มเดิมผู้ป่วยเบาหวาน -สมุดคู่มือ ใช้สมุดเดิมผู้ป่วยเบาหวาน ติดสติ๊กเกอร์ CKD

16. เอกสารบันทึกข้อมูลพื้นฐาน ปรับใช้เหมือนกันในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ประวัติทั่วไปผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ชื่อ -สกุล…........................................................วันเกิด …...................... อายุ …........ปี เพศ................. ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่ ม. บ้าน ต..........................อ..นาหว้า จ...นครพนม เบอร์โทร.......................... การศึกษา.........................................................อาชีพ........................................................... เลขที่ประจำตัวประชาชน ที่ติดต่อกรณีฉุกเฉิน ติดต่อบุคคลชื่อ เบอร์โทร สิทธิการรักษา[ ] ประกันสุขภาพ ( ) ในเขต ( ) นอกเขต [ ] ประกันสังคม ( ) ในเขต ( ) นอกเขต [ ] สิทธิข้าราชการ รัฐวิสาหกิจ ( ) รพ.เบิกให้ ( ) เบิกจ่ายเอง [ ] สิทธิเบิกได้จากหน่วยงานปกครองท้องถิ่น ( อบต. เทศบาล ) [ ] แรงงานต่างด้าว [ ] จ่ายเงินเอง ใช้สิทธิอื่นๆ .................................................... การวินิจฉัยโรค ( ) DM type1 ( ) DM Type2 ( ) HT ( ) CKD ( ) Other ประวัติการเจ็บป่วย/DM /HT/CKDโรคเรื้อรังอื่นๆ วันที่พบป่วยเป็น DM ครั้งแรก วันที่ FBS = วันที่พบป่วยเป็น HT ครั้งแรก วันที่ BP = วันที่พบป่วยเป็น CKD ครั้งแรก วันที่ CR = GFR = รักษา DM / HT / CKD ครั้งแรกที่ โรคอื่นๆระบุ..................................................................วันที่พบป่วย................................................ ประวัติการรักษาและผ่าตัดในอดีต....................................................................... ประวัติการแพ้ยา.................................................................................................. ประวัติการเจ็บป่วยโรคเรื้อรังของบุคคลมนครอบครัว.................................................................... เขต รพ.สต. / PCU ที่รับผิดชอบดูแล ( ) นาหว้า ( ) นางัว ( ) นาคอย ( ) นาคูณ ( ) อูนนา ( ) ดอนแดง ( ) ดอนศาลา ( ) ดอนปอ ( ) ท่าเรือ ( ) โคกสะอาด ลงชื่อผู้บันทึก ( )

17. เอกสารบันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ /ภาวะสุขภาพ ผู้ป่วยโรคไต แบบบันทึกผู้ป่วย CKD โรงพยาบาลนาหว้า ลำดับที่.................. ชื่อ-สกุล.................................................................อายุ............................ปี HN......................................... วันที่วินิจฉัย CKD...........................................น้ำหนัก....................กก.ส่วนสูง......................ซม.GFR.....................Stage................. โรคร่วม ( ) DM ( ) HT ( ) Renal stone ( ) Gout ( ) โรคหัวใจ ( ) อื่นๆ......................................................................... การสูบบุหรี่ ( ) สูบ....................มวน/วัน ( ) ไม่สูบ การดื่มแอลกอฮอล์ ( ) ดื่ม ( ) ไม่ดื่ม ยาที่ใช้เป็นประจำ.................................................. การประเมิน

18. แบบบันทึกรายการอาหาร/แบบประเมินการรับประทานอาหารรายบุคคลแบบบันทึกรายการอาหาร/แบบประเมินการรับประทานอาหารรายบุคคล

19. เอกสารแสดงรายการอาหารที่ผู้ป่วยควรได้รับเอกสารแสดงรายการอาหารที่ผู้ป่วยควรได้รับ

20. 8.เตรียมสื่อการสอน *วีดีทัศน์ ,หนังสือ, Food Model, power point *กำหนดหัวข้อความรู้ที่สำคัญและผู้ป่วยควรรู้ * กำหนดผู้รับผิดชอบในการสอน

22. ระยะดำเนินการ กิจกรรมในคลินิก 1.เตรียมแฟ้มศึกษาข้อมูลผู้มารับบริการ ในวันนั้นเพื่อวางแผนให้ได้รับการดูแล รักษาที่เหมาะสม การให้ความรู้รายบุคคล รายที่ไม่สามารถควบคุมโรคได้ การส่งต่อพบ แพทย์เฉพาะทาง การคัดกรองภาวะ แทรกซ้อน 2.วัด V/S ชั่งน้ำหนัก ส่วนสูง รอบเอว BMI ลงบันทึกข้อมูล ในสมุด/แฟ้ม ลงนัดครั้งต่อไป

23. 3.ให้สุขศึกษารายกลุ่ม ให้ความรู้เรื่องโรคไตเรื้อรัง การดูแล ภาวะแทรกซ้อน การเตรียมตัวบำบัดทดแทน ทางไต โดยพยาบาลวิชาชีพ

24. ให้ความรู้เรื่องอาหารโดยพยาบาลวิชาชีพให้ความรู้เรื่องอาหารโดยพยาบาลวิชาชีพ ในวันคลินิก จะจัดทำอาหารพื้นบ้านเพื่อให้ผู้ป่วยได้เรียนรู้จริง จากการประกอบอาหาร(Cooking class)ปริมาณอาหารและเครื่องปรุงที่ควรได้รับ

25. ให้ความรู้ยาที่ใช้ในการรักษาโรคไตเรื้อรัง ยาที่มีผลต่อไตที่ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยง โดยเภสัชกร

26. จัดให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ให้บุคคลที่สามารถควบคุมโรคได้มาเป็นตัวอย่างแลกเปลี่ยนประสบการณ์

27. 3. ซักประวัติโดยพยาบาลวิชาชีพ ประเมิน 2Q ลงบันทึก ภาวะสุขภาพ ให้ความรู้รายบุคคล ในประเด็นปัญหาในวันนั้น • ประสานการส่งต่อพบแพทย์เฉพาะทาง • พฤติกรรมสุขภาพ(life style modification) • Self-management • Empowerment ผู้ป่วยและญาติ

28. 4.ตรวจรักษาโดยแพทย์ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง แนวทางการดูแล :อ้างอิงจาก คู่มือการจัดการดูแลผู้โรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น ; 2555 และคู่มือการดูแลผู้ป่วยและการส่งต่อผู้ป่วยโรคไต หน่วยไต โรงพยาบาลนครพนม;2555

29. 5.ประสานเครือข่ายการดูแลต่อเนื่อง/ติดตามเยี่ยมบ้าน.5.ประสานเครือข่ายการดูแลต่อเนื่อง/ติดตามเยี่ยมบ้าน.

30. ระยะประเมินผล 1.ประเมิน ผลการตรวจร่างกาย ระดับความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2.การได้รับการเข้าถึงการวินิจฉัยและรักษา การส่งต่อพบแพทย์เฉพาะทาง

31. ผลการดำเนินงาน

32. ผลการดำเนินงาน

33. ร้อยละของการบำบัดทดแทนทางไตร้อยละของการบำบัดทดแทนทางไต

34. ปัจจัยแห่งความสำเร็จ 1.ได้รับการสนับสนุนจากผู้บริหารและโรงพยาบาลนครพนมได้ให้แพทย์เฉพาะทางออกตรวจผู้ป่วยไตเรื้อรังในอำเภอส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลจากแพทย์เฉพาะทางอย่างครอบคลุมและ ลดภาระค่าใช้จ่ายผู้ป่วย 2.ความร่วมมือของทีมสหวิชาชีพ 3.ความร่วมมือการเอาใจใส่ในการดูแล ตนเองผู้ป่วย

35. โอกาสพัฒนา • จัดตั้งชมรมรักษ์ไต/ จัดกลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในชุมชน • ขยายการดูแลไตวายเรื้อรังใน Stage 3 ทั้งในคลินิกและ รพสต./ PCU เพื่อชะลอการเสื่อมของไตได้มากขึ้น • ขยายการดูแลไตเรื้อรังในกลุ่มเป้าหมายอื่นๆ • เน้นการดูแลผู้ป่วยรายกรณีเพื่อที่สามารถจัดการกับปัญหาได้เนื่องจากปัญหาของแต่ละคนต่างกัน

36. . . ขอบคุณค่ะ