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Special Resuscitation Situations 特殊情況下的復甦術

Special Resuscitation Situations 特殊情況下的復甦術. Advanced Challenges in Resuscitation. 長庚醫院 急診醫學科 邱德發. Advanced Challenges in Resuscitation. 1. 致命的電解質異常 2. 毒藥物 造成之心血管急症 3. 緊急心臟照護的特殊挑戰 低體溫 溺水 瀕死性氣喘 過敏性反應 外傷併心臟停止 懷孕併心臟停止 電擊及雷擊. Advanced Challenges in Resuscitation. 致命的電解質異常

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Special Resuscitation Situations 特殊情況下的復甦術

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Presentation Transcript

  1. Special Resuscitation Situations特殊情況下的復甦術 Advanced Challenges in Resuscitation 長庚醫院 急診醫學科 邱德發

  2. Advanced Challenges in Resuscitation 1.致命的電解質異常 2.毒藥物造成之心血管急症 3.緊急心臟照護的特殊挑戰 • 低體溫 • 溺水 • 瀕死性氣喘 • 過敏性反應 • 外傷併心臟停止 • 懷孕併心臟停止 • 電擊及雷擊

  3. Advanced Challenges in Resuscitation • 致命的電解質異常 • 血鉀、血鈉、血鎂及血鈣的太高或太低 • 毒藥物造成之心血管急症 • 以藥物引起症狀及急救流程為導向 • 緊急心臟照護的特殊挑戰 • 瀕死性氣喘 (Near-Fatal Asthma) • 過敏性反應(Anaphylaxis)

  4. 致命的電解質異常 • 造成心臟停止或降低急救成效 • 在檢驗數值出來前即採取急救措施 • 以高血鉀最易致命

  5. 高血鉀 • 血鉀> 5.0 mEq/L • pH  0.1 U  serum K+ 0.3 mEq/L

  6. 高血鉀原因 Drugs (K+-sparing diuretics, ACEI, NSAIDs, K supplements) ESRD Muscle breakdown (rhabdomyolysis) Metabolic acidosis Pseudohyperkalemia Hemolysis Tumor lysis syndrome Diet (rarely sole cause) Hypoaldosteronism (Addison disease, hyporeninemia) Type 4 renal tubular acidosis Other: hyperkalemic periodic paralysis

  7. 高血鉀 • 症狀:全身無力(由下肢往上漸進式發生) ，呼吸衰竭 • 心電圖變化 • T波變高 • P波變平 • PR延長 • QRS波變寬 • S波變深 • idioventricular rhythm • sine waves • VF、心跳停止

  8. 處置 • 輕症(5-6)﹕以利尿劑、離子交換樹脂或血液透析來移除鉀 • 中症(6-7)﹕加上NaHCO3、Glucose + insulin、Albuterol噴霧治療 • 重症(>7)﹕再加上CaCl2

  9. 低血鉀 • 血鉀< 3.5 mEq/L • 原因 • 攝取減少 • 流失過多(腸胃道及腎臟為主) • 由細胞外移至細胞內

  10. 低血鉀 症狀: • 無力、疲累、麻痺 • 呼吸困難 • 便秘、麻痺性腸阻塞 • 小腿痙攣 • 肌肉崩解

  11. 低血鉀 心電圖變化 • U波 • T波變平 • ST改變 • 心律不整(服用digoxin者尤甚) • PEA or Asystole

  12. 處置 減少流失及補充鉀 • 心律不整或 K+ <2.5  IV K + • 最大量10-20 mEq/h + ECG • 心跳停止(VF/VT): • 2 mEq/min  10 mEq /5-10 min • 血鉀1mEq須補充150-400 mEq

  13. 高血鈉 • 血鈉 > 145 mEq/L • 症狀: 口渴、意識不清、無力、躁動、局部神經症狀、抽搐、昏迷

  14. 處置 減少水份流失、補水 • 低血容:補生理食鹽水 • 缺水量 =體重 x 0.5 x (血鈉 - 140) /140 ♂體重 x 0.4 x (血鈉 - 140) /140 ♀ 70公斤男性，血鈉160，缺水量 ? L • 血鈉 0.5-1.0 mEq/h (< 12 / 24 hrs)

  15. 低血鈉 • 血鈉 < 135 mEq/L • 症狀:急性或 <120 才有症狀 噁心、嘔吐、頭痛、躁動、疲累、抽搐、昏迷或死亡

  16. 處置 • 補鈉排水 • SIADH: 限水 ( 50 - 66% ) • Na+ deficit= (desired [Na+] - current [Na+]) x 0.6* x body wt (kg) (* 0.6 for men, 0.5 for women.) • 3% saline = 513 mEq Na+/L •  Na+ 0.5 -1/hr (max. 10-15/24h) • 補充太快 pontine myelinolysis

  17. 鎂 • Na, K, Ca之移動所必需 低血鎂細胞內鉀無法補齊 • 穩定細胞膜作用: 可治療心律不整

  18. 高血鎂 • 血鎂 > 2.2 mEq/L • 最常見原因: 腎衰竭 • 其它原因: • 攝取過多 • 內臟破裂仍持續進食

  19. 高血鎂 • 神經症狀 : 肌無力、麻痺、運動失調、嗜睡、意識混亂 • 腸胃症狀:噁心、嘔吐 • 心血管症狀:血管擴張、緩脈、換氣不足、心肺停止

  20. 高血鎂 心電圖變化 • PR、 QT 延長 • QRS 變寬 • P波電位變小 • T波變高 • Complete AV block、Asystole

  21. 處置 • 補鈣離子 • CaCl2 ( 5 to 10 mEq IV ) 可避免致命性心律不整 • 移除血鎂 • 血液透析 • 腎及心血管功能正常 IV N /S + furosemide • 減少攝取

  22. 低血鎂 • 血鎂 < 1.3 mEq/L • 比高血鎂症常見 • 吸收減少、流失增加所致 • PTH或某些藥物 (eg, pentamidine, diuretics, alcohol) • 補乳婦女:高危險

  23. 低血鎂- 原因 • GI loss: bowel resection, pancreatitis, diarrhea • Renal disease • Starvation • Drugs: diuretics, pentamidine, gentamicin, digoxin • Alcohol • Hypothermia • Hypercalcemia • Diabetic ketoacidosis • Hyperthyroidism/hypothyroidism • Phosphate deficiency • Burns • Sepsis • Lactation

  24. 低血鎂- 症狀 • 肌肉震顫、束顫或強直 • 眼球震顫 • 意識改變、運動失調、眩暈、抽搐、吞嚥困難 • 低血鈣、低血鉀

  25. 低血鎂- 心電圖變化 • QT 、PR 延長 • ST 下降 • T波倒置 • 胸前導程 P 波變平或倒置 • QRS 變寬 • Torsades de pointes • VF • 惡化 digitalis 中毒

  26. 處置 • Severe or symptomatic hypoMg • 1 to 2 g IV MgSO4 over 15’ • Torsades de pointes • 2 g of MgSO4 over 1 - 2’ • Seizures • 2 g IV MgSO4 over 10’ • Calcium gluconate (1 g) • 大部分有 hypoCa • 腎功能不全者小心補

  27. 鈣 • 1/2 Ca in the ECF: bound to alb • Alkalosis: Ca-alb binding  Ca2+ Acidosis  Ca2+ • serum alb  1 g/dL  total serum Ca  0.8 mg/dL (but Ca2+) • In hypoalb., Ca2+ may be normal • Ca antagonizes K and Mg at the cell mem. • Ca regulated by PTH and vit. D

  28. 高血鈣 • serum Ca > 10.5 mEq/L or Ca2+ > 4.8 mg/dL • Primary hyperparathyroidism and malignancy account for >90% cases.

  29. 高血鈣 -症狀 Total serum Ca ≧12 to 15 mg/dL • Neuro. S/S: • depression, weakness, fatigue, ,confusion (at lower levels) • hallucination, disorientation, hypotonicity, coma (at higher levels) • Renal concentration of urine

  30. 高血鈣 -症狀 • CV S/S: variable • < 15 to 20 : myocardial contractility  > 15 to 20 : myocardial depression • Automaticity and ventricular systole is shortened • Arrhythmias ( refractory period  ) • Digitalis toxicity is worsened • Hypertension • Many patients with hyperCa develop hypoK

  31. 高血鈣 -症狀 • GI S/S: • dysphagia • constipation • peptic ulcers • pancreatitis • Renal S/S: ability to concentrate urine  • dehydration • diuresis (loss of Na, K, Mg, and P vicious circle of Ca reabsorption)

  32. 高血鈣 -心電圖變化 • QT變短 • PR and QRS 延長 • QRS voltage 變大 • T-wave變平、變寬 • Notching of QRS • AV block

  33. 處置 Symptomatic or >15 mg/dL • NS at 300 to 500 mL/h --維持尿量200 to 300 mL/h • After adequate rehydration: NS at 100 to 200 mL/h • Closely monitor K & Mg • Heart F. or Renal I.: hemodialysis • Extreme conditions: chelating agents • PO4 50 mmol/8-12 h or • EDTA 10 to 50 mg/kg/4 h

  34. 處置(II) • Lasix (1 mg/kg IV) • controversial • heart failure: required •  reuptake of Ca from bone • Reduce bone resorption • calcitonin • glucocorticoids

  35. 低血鈣 • serum Ca < 8.5 mEq/L or Ca2+ < 4.2 mg/dL • Causes: • toxic shock syndrome • abnormalities in Mg • tumor lysis syndrome • rapid cell turnover • hyperK, hyperP, and hypoCa

  36. 低血鈣 - 症狀 Occur when Ca2+ < 2.5 mg/dL • Paraesthesia • Muscle cramps, carpopedal spasm • Stridor • Tetany • Seizures • Hyperreflexia • Chvostek and Trousseau signs • Cardiac contractility, heart failure

  37. 低血鎂- 心電圖變化 • QT延長 • 末段T波倒置 • Heart blocks • VF

  38. 處置 急性，有症狀 • 10% Ca gluconate IV 10’ IV drip 0.5 to 2.0 mg/kg/hr in D5W • 檢測血鈣 Q4-6H • 維持血鈣7-9 mg/dL • 矯正Mg, K, and pH

  39. 毒藥物造成之心血管急症 • 以藥物引起症狀及急救流程為導向I-223 • 有意義之緩脈 • 有意義之頻脈 • 有意義之高血壓 • 急性冠心症 • VT 及 VF • 傳導障礙（QRS 變寬） • 休克 • 心臟停止

  40. 呼吸道及呼吸的處理： • 中毒病人需時常評估呼吸道及呼吸 • BZD中毒使用 flumazenil 是危險的，不推薦常規使用

  41. 鴉片劑中毒Heroin, Fentanyl, Methadone • 急性呼吸衰竭 • 先使用呼吸器，再給 naloxone (Class IIa) I-89 • 呼吸不充分 • 插管前使用Naloxone • Naloxone 0.4-0.8mg IV or 0.8mg IM or SC • 目標: 恢復呼吸道反射及通氣，非完全清醒

  42. 藥物引起有意義的緩脈 • Atropine • 少有幫助但可接受 • 例外: 急性有機磷及 carbamate中毒 • Isoproterenol • 避免使用，可能引起低血壓及心室心率不整 • 大量 -blocker中毒，高劑量isoproterenol有效 • Digoxin-specific Fab • 對毛地黃或cardiac glycosides引起之緩脈非常有效 • 心臟節律器：經皮及經靜脈

  43. 藥物引起有意義的頻脈 • 避免使用adenosine 及同步電擊: 頻脈可能再度發生或是難以治療 • 血壓偏低: diltiazem 及verapamil是相對禁忌症 • Benzodiazepines：有效 • Physostigmine: anticholinergic 中毒 • -blocker

  44. 藥物引起有意義的高血壓 • 短期的，不需要積極治療 • Benzodiazepines：第一線藥物 • Nitroprusside: 第二線藥物 • Labetalol: 第三線藥物 • Propranolol: 禁忌症

  45. 藥物引起的急性冠心症 • 與藥物引起有意義的高血壓的治療類似 • Benzodiazepines及nitroglycin：第一線藥物 • Phentolamine: 第二線藥物（-blocker） • Propranolol: 禁忌症 • Labetalol: 爭論 • Intracoronary thrombolytics or coronary vasodilators：無效的病例考慮使用

  46. 藥物引起的VT 及VF • 不穩定情況下，考慮使用電擊 • Procainamide: 不可使用在TCA或其他抗心律不整藥物中毒 • Lidocaine: 大部分使用、 對cocaine中毒安全有效 • Phenytoin 及 bretylium 不建議使用 • Torsades de pointes: Mg、lidocaine (Class Indeterminate )、overdrive pacing (electrical or isoproterenol ) 、K

  47. 藥物引起的傳導障礙（QRS 變寬） • 易引起單形性VT • 高張性鹽水及系統性鹼化、終止因鈉離子通道阻斷劑所引起的VT • Sodium bicarbonate • pH維持7.5-7.55 • 呼吸性鹼化

  48. 藥物引起的休克 • 藥物引起的低血容休克 • 補充水份 • Dopamine • 藥物引起的分布性休克 • Norepinephrine or phenylephrine • 不可使用dobutamine、isoproterenol • 藥物引起的心因性休克 • Ca, amrinone, glucagon, insulin, isoproterenol, dobutamine

  49. 藥物引起的心臟停止 • 去顫術 • 較久的CPR 及急救 • 循環輔助設備

  50. 瀕死性氣喘Near-Fatal Asthma • 氣喘引起心臟停止之因 • 嚴重氣管緊縮及黏液哽塞 • 缺氧或藥物引起之心律不整 • Auto-PEEP  血流，血壓  • 張力性氣胸 (常兩側) • 大部分死亡在院外 Asthma

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