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CUIDADO DEL PACIENTE EN EL POSTOPERADO DE TRASPLANTE CARDIACO

CUIDADO DEL PACIENTE EN EL POSTOPERADO DE TRASPLANTE CARDIACO. Lic. María Santos Caballero Instituto Nacional Cardiovascular INCOR - EsSalud. HISTORIA DE TRASPLANTE CARDIACO EN ESSALUD. 1972 . Primer Trasplante Cardiaco en el Perú. Dr. Marino Molina. Hospital del Empleado Lima.

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CUIDADO DEL PACIENTE EN EL POSTOPERADO DE TRASPLANTE CARDIACO

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  1. CUIDADO DEL PACIENTE EN EL POSTOPERADO DE TRASPLANTE CARDIACO Lic. María Santos Caballero Instituto Nacional Cardiovascular INCOR - EsSalud

  2. HISTORIA DE TRASPLANTE CARDIACO EN ESSALUD • 1972. Primer Trasplante Cardiaco en el Perú. Dr. Marino Molina. Hospital del Empleado Lima. • 1993. El 20 de mayo. Primer Trasplante Cardiaco en el HNGAI . Dr. Primo Pacheco • Entre 1993 y 1996 se realizaron 9 Trasplantes Cardiacos en el HNGAI • 2010. El 30 de marzo. Primer Trasplante Cardiaco en Instituto Nacional Cardiovascular. Dr. Jaime Ulloa . • 2010. El 18 de octubre. Segundo Trasplante Cardiaco en Instituto Nacional Cardiovascular. • 2011. El 18 de mayo. Primer Trasplante Cardiaco Pediátrico , en niño de 13 años.

  3. TRASPLANTE CARDIACO • Es el implante del corazón de un paciente llamado donante potencial de órganos (DPO) a otro paciente llamado receptor, con técnica de trasplante ortotópicobicaval y con circulación extracorpórea, con valor terapéutico ya comprobado.

  4. TRASPLANTE CARDIACO EN EL INCOR INICIO EN MARZO 2010

  5. INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDIACO • Pacientes con insuficiencia cardiaca terminal. • Tratamiento médico y con dispositivos óptimo y sin posibilidad de otra alternativa terapéutica. • Consumo miocárdico de O2 al ejercicio máximo <10ml/kg/min. INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDIACO • Isquemia grave sintomática resistente al tratamiento médico e irrevascularizable. • Arritmias ventriculares incontrolables con tratamiento antiarrítmico o paciente con un desfibrilador automático implantable que no cesa de desfibrilar.

  6. CONTRAINDICACIONES DE TRASPLANTE CARDIACO • Hipertensión pulmonar irreversible. • Infección sistémica grave . • Neoplasia . • Enfermedad cerebrovascular o periférica grave causante de limitación física marcada. • Cualquier padecimiento que limite las expectativas de vida del receptor a pesar del trasplante. • Farmacodependencia activa. • Falta de adhesión al tratamiento médico . • Enfermedad sistémica con afectación de órgano blanco.

  7. Eval. Cardiovascular EKG, Ecocardio. EcoCarotideo Perfusión Miocardica Cateterismo Derecho e Izquierdo Cultivos Hemocultivo Urocultivo Renal Ex Orina completo Dep Creatinina Eco doppler renal Pbas Neurológicas Tomografía Cerebral Electroencefalograma TIPIFICACION ABO, HLA, PRA Hematología Hg, Plaq, Pfil Coagulación Evaluación Neumológica Radiografía de Tórax Pbas Función Pulmonar EVALUACION PREOPERATORIA DE RECEPTOR Bioquímica Electrolitos, Perfil Hepático, Pfillipidico Glu, Urea, Creatinina INTERCONSULTAS Neumología Odontología Gastroenterología Psicología Nutrición Asistenta Social Infectología SEROLOGIA Hepatitis B, HIV, Herpes, Varicela, CMV, EbsteinBarr

  8. LISTA DE ESPERAORGANIZACIÓN NACIONAL DE DONACION Y TRASPLANTEONDT

  9. ESCALA DE UNOSNiveles de urgencia para el Trasplante Cardiaco ESTADIO IA : Asistencia Circulatoria Mecánica por Shock Cardiaco Descompensación Hemodinámica: BIA, ECMO Ventilación Mecánica ESTADIO IB: Dependencia de Inotrópicos ESTADIO II : Pacientes sin criterios IA IB ESTADIO VII: Exclusión temporal de la lista Mejoría clínica Infección Activa

  10. LISTA DE ESPERA CONSULTA DE ENFERMERIA • Seguimiento y actualización de exámenes • Educación para el autocuidado del paciente y familia • Identificación y capacitación del cuidador principal • Charlas realizadas por el equipo multidisciplinario: Enfermera, Asistenta Social, Psicóloga, Nutricionista. • Actualización del calendario de vacunas.

  11. OPERATIVO TRASPLANTE CARDIACO • Se inicia cuando el Organismo de Procura de Essalud asigna un Donante de órganos para un determinado Receptor de la lista de espera de INCOR, notificándole al coordinador de Trasplante Cardiaco, para la ubicación del receptor si es que no se encuentra internado.

  12. INICIO DE OPERATIVO DE TRASPLANTE CARDIACO • El Médico Coordinador de Trasplante comunica a la Enfermera Coordinadora de TC para activar el operativo de Enfermería. Sala de operaciones : • Enfermera de exéresis • 1 instrumentista • Equipo de implante • 2 instrumentistas • 2 perfusionistas

  13. NIC 2930 PREPARACION QUIRURGICA DEL RECEPTOR . • Determinar el nivel de ansiedad y Brindar apoyo emocional yorientación al receptor y familia • Preparar historia clínica , ayunas • Coordina exámenes de laboratorio y Rx . • Control de peso y talla • Recorte de vello según protocolo • Baño según estado del paciente (ducha o cama).

  14. NIC 2930 PREPARACION QUIRURGICA DEL RECEPTOR • Valoración de enfermería • Canalizar vía periférica en miembro superior izquierdo y control de EKG. • Adm: Cefepime 2 gr. Metilprednisolona 500 mg EV • Iniciar terapia de inmunosupresión: Basiliximab 20mg. en 100 cc de ClNa pasar en 30 min. • Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad aguda, en menos de 24 horas ,reacciones de tipo anafilácticas como: urticaria, prurito,estornudohipotensión,taquicardia,disnea,broncoespasmo.edemapulmonar,insuficienciarespiratoria,inmediatamentesuspender el medicamento y comunicar al médico. 

  15. NIC 2930 PREPARACION QUIRURGICA DEL RECEPTOR • Colocar mascarilla de protección • Comprobar disponibilidad de transfusiones sanguineas. • Verifica el consentimiento informado • Registros de enfermeria • Traslado al Centro Quirúrgico

  16. PREPARACIÓN DE LA UNIDAD DE TRASPLANTE • Coordinar y supervisar la desinfección del ambiente físico de la unidad. • Mantener cerrado el ambiente por 2 horas • Camilla quirúrgica • Ventilador volumétrico . • Monitor cardiaco. • Desfibrilador, electrocardiograma, marcapaso BIA Ecocardiograma • Stock de medicamentos y preparación de ropa estéril. • Material fungible necesario.

  17. UNIDADDE TRASPLANTE CARDIACO “Es un área especializada en donde se realiza la prevención, diagnóstico y tratamiento de los transtornos fisiológicos agudos secundarios al Trasplante Cardiaco”

  18. MEDIDAS DE AISLAMIENTOPrevención de Riesgos • Aislamiento Invertido: uso de ropa estéril a todo personal que esté en contacto con el paciente. • Aislamiento respiratorio estricto • Lavado de manos • Desinfección de alto nivel a todo equipo que entre al área de Trasplante de UCI. • Limpieza de la habitación 3 veces al día. • Evitar entrada de personal con problemas respiratorios y dérmicos. • Aplicar medidas de Bioseguridad

  19. RECEPTOR EN SALA DE OPERACIONES TECNICA DE TRASPLANTE ORTOTOPICO BICAVAL

  20. REPORTE OPERATORIO Enfermera instrumentista Enfermera perfusionista

  21. TRASLADO DEL PACIENTE DE CENTRO QUIRURGICO A UCI • Ventilador de Transporte • Monitoreo de PAM • Monitoreo de EKG • Monitoreo Oximetría • Mantener Tº corporal

  22. CARACTERISTICAS DEL POSTOPERATORIO DE TRASPLANTE CARDIACO • Inmunosupresión • Rechazo • Riesgo de infecciones • Manejo hemodinámico • Denervación del injerto • Hipertensión Pulmonar del receptor

  23. DX 00029 DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO ALTERACION DE LA CONTRACTIBILIDAD FE DISMINUIDA CEC PROLONGADA ISQUEMIA > 4 HORAS RECHAZO AGUDO ALTERACION DE LA POST CARGA HTA DISFUNCION DEL VENTRICULO DERECHO ALTERACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA ALTERACION DE LA PRE CARGA HIPOVOLEMIA EVIDENCIADO POR : PAM < 60 PVC > 15 IC < 2.2 PCP > 18 mmhg RVS > 1200

  24. TIEMPO DE ISQUEMIA MIOCARDICA • Tiempo que abarca desde el clampaje aórtico del donante hasta la liberación y la restauración del flujo coronario en el receptor. • Mayor riesgo a pérdida del injerto Tiempo de Isquemia mayor a 4 horas

  25. RECHAZO AGUDO • Es un respuesta inflamatoria predominantemente compuesta de linfocitos T dirigida al corazón trasplantado.

  26. DISFUNCION DEL VENTRICULO DERECHO Ventriculo Derecho del donante trabajó con presiones normales, después del Tx se encuentra con presiones pulmonares elevadas Uso de vasodilatadores pulmonares: Nitroglicerina, Dobutamina, Milrinone, Prostaglandina y en casos de HTP severa óxido nítrico

  27. NIC 4210 MANEJO HEMODINÁMICO INVASIVO • Monitoreo continuo de funciones vitales: PAM = 70 - 90 mmHg FC = 80 – 100 X’ DOLOROSO, HIPOTENSION NO RESPONDE A LA ATROPINA MAS SENSIBLE A LA ADRENALINA. • Control de EKG cada 12 horas • Monitorizar funcionamiento del MCP y Catéter de Swan Ganz CORAZÓN DENERVADO LA FC NO AUMENTA AL ESTIMULO DOLOROSO, HIPOTENSION NO RESPONDE A LA ATROPINA MAS SENSIBLE A LA ADRENALINA.

  28. Presión auricular derecha Presión arteria pulmonar Gasto cardíaco Presión capilar pulmonar Saturación venosa mixta contínua • Monitoreo de presiones del Catéter SwanGanz y medición del Gasto Cardiaco PCP = 12 – 15 mmHg PVC = 12 mmHg PAP m = 15 – 25 mmHg GC = 5 – 7 l/min PRE CARGA OPTIMA

  29. NIC 4210 MANEJO HEMODINÁMICO INVASIVO • Control y valoración de la PAM: PAM < 70 mmHg: HIPOTENSION • Colocar en posición TRENDELENBURG • Administrar reto de volumen: Cloruro de sodio, coloides 250 a 500 cc. • Control y valoración de PVC y PCP • Evitar hipotensión sostenida Si no responde volumen: • Valoración clínica del gasto cardíaco • Colaborar en la medición gasto cardíaco • Preparar y administrar inotrópicos- vasopresores según indicación • Preparar equipo para uso Balón Intraaórtico • SI ISQUEMIA ES MAYOR 4 HORAS MAYOR APOYO INO TROPICO Y / 0 BIA

  30. NIC 4210 MANEJO HEMODINAMICO INVASIVOOPTIMIZAR POST CARGA

  31. NIC 4210 MANEJO HEMODINAMICO INVASIVO MINIMIZAR POST CARGA DEL VD : • SO2 MAYOR DE 95 % • Mantener en sedacion profunda • Evitar acidosis respiratoria, hipercapnea PCO2 menor de 40 PH 7.40 - 7.45 • Mantener saturacion venosa mixta mayor 60 % IC > 2.2 PVC < 15 PAI 12 - 15 mHg • Via aérea permeable , TET bien ubicado • Auscultar ACP ausencia de derrames pleurales hemotorax.

  32. NIC 4210 MANEJO HEMODINAMICO INVASIVO • Detectar Hipertensión Pulmonar : PAP m > 25 mmHg • Se usa vasodilatador pulmonar selectivo : ILOPROST es una PROSTACICLINA inhalación • Se coloca sistema de nebulizacion por la vía inspiratoria del circuito del ventilador . MAXIMIZAR EL TRABAJO DEL VI : • Soporte inotrópico : Dobutamina,

  33. NIC 4040 CUIDADOS CARDIACOS • Valoración de circulación periférica. • Detectar disrritmias • Identificar transtornos de la conducción • Controlar el funcionamiento del MCP • Identificar signos de bajo gasto cardiaco • Obsevar si hay presencia disnea,fatiga,taquipneaortopnea. • Identificar signos de rechazo agudo.

  34. Alt. Ritmo cardiaco basal Incremento de la Frec Cardiaca Arritmias Bradicardia Disminución del voltaje de EKG Signos de bajo gasto cardiaco Extremidades frías y moteadas Hepatoesplenomegalia Oliguria Diaforesis Signos de Rechazo Agudo Insuficiencia Cardiaca Congestiva Taquipnea Edema pulmonar Derrame Pleural No especifico Irritabilidad Cambios en el ritmo de sueño y alimentación

  35. DX 00206 RIESGO DE SANGRADO SANGRADO MEDICO : FACTORES DE LA COAGULACION: DISFUNCION DE PLAQUETAS REBOTE HEPARINICO FIBRINOLISIS SANGRADO QUIRURGICO TABLA ESTERNAL SITIOS DE CANULACION SUTURA INADECUADA EVIDENCIADO POR : SANGRADO EXCESIVO

  36. NIC 1870 CUIDADOS DEL DRENAJE TORACICO • Control de drenajes c/ hora • Niveles aceptables de sangrado: No > 100 ml/h en las 2 a 3 primeras horas • Sangrado incrementado : > 100 ml/h en las primeras horas • Sangrado excesivo: • > 500 ml/h 1° hora • 400 ml/h 2° hora • 300 ml/h 3° hora

  37. NIC 1870 CUIDADOS DEL DRENAJE TORACICO • Identificar signos de hipovolemia por sangrado • Valorar Hb y Hto • Comunicar oportunamente • Reposición de volumen: cristaloides, coloides • Pruebas de Perfil de Coagulación: resultados • Control Radiológico • Reposición de componentes según indicación con filtros desleucocitarios.

  38. DERRAME PERICARDICO Existe diferencia entre el pericardio existente y el tamaño del organo injertado Evaluación Ecocardiograma diario Control de Radiografía

  39. LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS NIC 3350 MONITOREO RESPIRATORIO • Evaluación del estado de sedación: escala Ramsay • Valoración : Frecuencia Respiratoria, Gasometría, Saturación. • Aspiración de secreciones: técnica estéril • Auscultar ACP • Valoración Radiográfica • Inicio del Destete • Extubación • Nebulizaciones • Fisioterapia Respiratoria • Administrar Analgésico

  40. DETECTAR OPORTUNAMENTE SIGNOS DE DERRAME PLEURAL • Hipoxemia • Disminución del murmullo vesicular • Caída del Hematocrito • Hipotensión • Comunicar al médico oportunamente • Coordinar control radiológico • Preparar material para colocación de drenaje

  41. NIC 6550 PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES • Atención directa al paciente con uso de guantes estériles. • Realizar baño de esponja cada 24 horas • Realizar higiene de ojos con suero fisiológico y aplicación de terramicina mañana, tarde y noche • Aplicar antimicótico en espacios interdigitales, uñas de manos y pies, región inguinal previa higiene. • Curación de herida operatoria e incisiones c/24 h • Detectar signos de infección oportunamente • Retiro precoz de catéteres y cultivos. • Cultivo de Aspirado Bronquial

  42. TerapiaInmunosupresora Triple • Terapia de Inducción: Basiliximab (Simulect) Dia 0 y 4 Dosis: 20mg/ClNa 100cc • Corticoterapia: Metilprednisolona 500 mg 2 hr antes Qx Metilprednisolona 500 mg 2hr post desclampaje Aorta Metilprednisolona 125 mg c / 8hrs • Terapia Triple: Corticoides + Tacrolimus + MicofenolatoMofetil

  43. TerapiaInmunosupresora Triple • Dia 1: Prednisona 1mg/kg/dia dividido en dos dosis disminución cada 3-5 dias 5mg hasta llegar a dosis de 15mg/dia • Tacrolimus Dosis: 0.075 mg / kg / día dividido en dos dosis cada 12 horas Dosaje: 10 ng/ml • Micofenolato Mofetil (MMF) 2-3 gr/dia dividido en dos dosis cada 12 hrs

  44. MONITOREO DE TERAPIA INMUNOSUPRESORA • Tacrolimus (Prograf): Inhibidor de la Calcineurina • Tab de 1 mg c/12 hrs • Adm 1 hora antes de ingerir los alimentos • Ingerir sólo con agua. • No administrar con jugos: papaya, toronja y uva • Dosaje de Tacrolimus antes de administrar el medicamento. Extraer 3.5 cc de sangre venosa o arterial en tubos lila, inmediatamente después de la toma de muestra administrar el medicamento. • Efectos secundarios: Neurotoxicidad y Nefrotoxicidad, HTA, Hiperkalemia, Hipomagnesemia, Nauseas, diarrea, hiperglicemia. • Monitoreo estricto de Potasio y Magnesio.

  45. MONITOREO DE TERAPIA INMUNOSUPRESORA • Acido Micofenolico: (Cellcept) Inhibe la proliferación de Linfocitos T y B. • Tab de 250 mg • Monitoreo de plaquetas; Hb, Hto • Comunicar presencia de efectos secundarios. • Trombocitopenia • Leucopenia • Nauseas, vómito, diarrea. • Fiebre, insomnio • Dolores articulares.

  46. MONITOREO DE TERAPIA INMUNOSUPRESORA • Basiliximab: (Simulect) Ac monoclonal que previene la formación de Linfocitos T • Amp de 10 y 20 mg. • Administrar en 100 cc en 1 a 2 horas diluido en Cloruro de Sodio al 9/00 • Guardar en refrigeración T°: 2-8 °C. • Administrar por vía periférica o CVC • Administrar por línea de infusión separada • Efectos secundarios: Reacciones anafilácticas, urticaria, prurito, hipotensión, taquicardia.

  47. PROFILAXIS INFECCIOSA • Antibacteriana: Cefepime 1gr c/8hrs preQx y postQx • Antiparasitaria: Trimetoprim/Sulfa 400mg c/24 hr • Antiviral: Gancicloviriv o Valganciclovir 900 mg c/24hr • Antifúngico: Nistatinavia oral / Clotrimazoltópico • Adm de Nistatina

  48. MONITOREO DE EXAMENES DE LABORATORIO • Control de citometría de flujo ( recuento de Linfocitos CD3, CD4 y CD8) en tubos lila, en sangre venosa o arterial. • Control de gases y electrolitos cada 4 horas en el POI, luego cada 12 horas. • En el POI control de glicemia cada 4 horas, luego cada 12 horas • Control de Hb, Hto, Urea, Creat, Pfil Hepático, Perfil de Coagulación, Ca, P, Mg. • Cultivo de secreciones bronquiales • Cultivo de puntas de catéteres extraidos .

  49. APOYO EMOCIONAL • Disminución de la ansiedad • Proporcionar Seguridad • Explicar todo procedimiento • Escuchar con atención • Crear un ambiente que facilite la Confianza

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