Клинична смърт д-р Господин ДИМОВ , дм

2. Клинична смъртд-р Господин ДИМОВ, дм

3. Нашите задачи днес • ЕКГ диагнози при клинична смърт • Разширено поддържане на живота* • Продължително поддържане на живота - постресусцитационно лечение и грижи • Прогноза при клинична смърт • Поведение при съмнение за мозъчна смърт *Resuscitation (2005) 67S1, S1—S2

4. Какво трябва да направим? • Клинична смърт - КПЦР • Смърт на мозъка - кондициониране на донора • Биологична смърт - изпращане с достойнство • Кортикална смърт

5. КПЦР

6. CPCR КПЦР BLS Основно поддържане на живота ALS Разширено поддържане на живота PLS Продължително поддържане на живота Drugs and fluids Осигури венозен източник Air way open Проходими ДП Gauging Оценка EKG Електрокардиограма Human mentation Церебрална ресусцитация Breathing Адекватно дишане Circulation Ефективна циркулация Fibrillation treatment Медикаментозно и електролечение ICU Интензивно отделение

7. Продължавай АВС докато • Пристигне повикан реамобил с квалифициран персонал • Жертвата възстанови своите витални функции • Напълно се изчерпиш

8. Осигури качествено непряко притискане на сърцето с честота 100/min Осигури пълно връщане на гръдния кош Осигури минимално прекъсване на КПР По време на КПР

9. Един цикъл на КПР =30/2 (притискане /дишане); 5 цикъла = 2 min Избягвай хипервентилация Осигури правилно позиционирана ЕТТ По време на КПР

10. При поставена вече ЕТТ провеждай непрекъснати непреки притискания на сърцето, без паузи за дишането Честота на вентилацията 8-10 /min Проследявай хемодинамиката на 2 min Смяна на екипа (дишане/циркулация) на 2 min Търси и лекувай възможните причини! По време на КПР

11. Разширено подпомагане на живота • D(Drugs and fluids) - осигуряване на източник за приложение на медикаменти и започване на инфузионна терапия • E - Eлектрокардиограма • F(Fibrillation treatment) – медикаментозно и/или електролечение на ритъмните нарушения

12. D - Drugs and Fluids Осигуряване на венозен път за приложение на медикаментите и инфузиите: • Периферен венозен път – метод на избор - промива се с 20 mlbolus или крайника се повдига за 10-20 s • Централен венозен път – използва се само при наличен такъв. Ако няма такъв не губи време за осигуряването му!

13. D - Drugs and Fluids • Ендотрахеален - през интубационната тръба: • Adrenaline – 2-3 пъти iv доза в 10 ml? • Atropinesulfatis – 2-2.5 пъти iv доза • Lidocaine • Naloxon • Vasopressin разредени в 10 ml NaCl 0.9%

14. D - Drugs and Fluids • Интраосален: • Дозата на прилагания медикамент е 2-2.5 пъти по-висока доза • Особено ефективен в детската възраст

15. Интраосално приложение

16. Инфузионна терапия • Използват се разтвори на: • NaCl 0.9% • Ringer или Ringer-lactate (Hartmann) • Разтвор на Glucose е забранен! • Обемно натоварване и приложение на колоидни разтвори са показани само при хиповолемия и при масивна кръвозагуба

17. Е - EКГ мониторинг • Неподлежащи на дефибрилация: • Асистолия (А) • Безпулсова електрическа активност (РЕА) • Подлежащи на дефибрилация: • Фибрилации на камерите (VF) • Безпулсова камерна тахикардия (VT)

18. Kaмерни фибрилации и безпулсова камерна тахикардия • Най-честата причина за клинична смърт • VF могат да бъдат предшествани от камерна екстрасистолия, VT или SVT

19. Kaмерни фибрилации и безпулсова камерна тахикардия Камерна eкстрасистолия Камерна тахикардия Камерни фибрилации

20. Прекордиален удар • При доказани VT/VF в първите 10 s • При липса на дефибрилатор • Удар със свита ръка в стерналната област от около 20 cm

21. Поведение при VF/VT • При VF или VT проведи еднократна дефибрилация: • Със 150-200 J бифазен еквивалент • С 300 J монофазен еквивалент • Веднага продължи КПР (30/2) за две минути без да проверяваш за пулсации

22. Външен дефибрилатор

23. Външна дефибрилация

24. Разширено поддържане на живота

25. Поведение при VF/VT • Оцени хемодинамиката на базата на: • Налични пулсации на сънната артерия • Мониторен контрол • Ако VF/VT продължават, проведи втора дефибрилация: • Със 150-360 J бифазен еквивалент • С 360 J монофазен еквивалент • Поднови КПР за 2 минути

26. Поведение при VF/VT • Adrenaline 1 mg ivbolus на 3-5 min и/или • Vasopressine 40 UE ivbolus • Ако VF/VT, да сепроведе трета дефибрилация: • Със 150-360 J бифазен еквивалент • С 360 J монофазен еквивалент • Поднови КПР за 2 минути

27. Поведение при VF/VT • По време или след КПР може да се приложи: • Cordarone 300 mg ivbolus + 150 mg iv допълнително • Lidocaine 1-1.5 mg/kg iv bolus 3 пъти до обща доза 3 mg/kg iv • Magnesium sulfatе1-2 g iv bolus • Оцени хемодинамиката на всеки 5 цикъла КПР

28. Определение за РЕА Налична електрическа активност на сърцето, регистрирана на монитора, без да има отчетена ефективна циркулация – винаги липсват пулсации на сънните артерии! Наличните миокардни контракции не могат да доведат по поява на пулс. Treat the patient not the monitor!

29. Асистолия Липса на съкращения на сърцето

30. Медикаментозно лечение при асистолия • Проведи 5 цикъла непрекъсната КПР • Adrenaline – 1 mg iv bolus. Повтори на всеки 3 до 5 min • Vasopressin 40 U iv bolus • Atropine sulfatis – само при брадикардия - 1 mg iv bolus на всеки 3 до 5 min до обща доза 3 mg

31. Eлектролечение при асистолияне се прави! Eлектролечението има доказан ефект само при брадикардия!

32. Ако асистолията продължава • Провери за качеството на провежданата КПР • Преустанови КПР след 30 min

33. Други медикаменти • Atropine sulfate: • Асистолия? или РЕА със СЧ <60 /min • 0.5 - 3 mg iv • Aminophylline: • Асистолия • Рефрактерна на Atropine брадикардия • 5 mg/kg iv

34. Други медикаменти • Calcium chloride: • PEA предизвикана от: • Хиперкалиемия • Хипокалцемия • Предозиране на Са антогонисти • 10 ml 10% CaCl2 iv • NaHCO3: • При рН <7.1 • 50 ml 8.4% NaHCO3 iv

35. ПРИ СЪМНЕНИЕ ЗА KЛИНИЧНА СМЪРТ ОСИГУРИ ПРОХОДИМОСТ НА ГДП! ОЦЕНИ ВИТАЛНАТА СИМТОМАТИКА! ВИКАЙ ЗА ПОМОЩ! ЗАПОЧНИ КПР 30/2 ДЕФИБРИЛАТОР/МОНИТОР ОЦЕНИ РИТЪМА! НЕПОДЛЕЖАЩ НА ЕЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ АСИСТОЛИЯ / РЕА ПОДЛЕЖАЩ НА ДЕФИБРИЛАЦИЯ VF/PVT • По време на КПР: • Търси и коригирай причината*: • 6 Н • 5 Т • Провери електродите! • Осигури проходимост на ДП, • венозен източник, кислород! • Осигури непрекъсната КПР 30/2! • Приложи: • Adrenalin 1 mg iv на 3-5 min • Cordarone, Atropine, Mg 1 УДАРС: 150-360 J БИФАЗЕН ИЛИ 360 J МОНО КПР 30/2 за 2 min КПР 30/2 за 2 min

36. *Причини – 6 Н • Хипоксия • Хиповолемия • Хипо/Хиперкалиемия/Хипокалцемия • Хипогликемия • Хипотермия • Н+ - метаболитна ацидоза

37. *Причини –5 Т • Тампонада на сърцето • Тензионен (вентилен) пневмоторакс • Тромбоза: • Коронарна тромбоза • Белодробна емболия • Токсини – медикаменти или други • Травма

38. G - Gauging Прецени продължителността на КПР: • След всеки пет цикъла • Дори при правилно изпълнена КПР се осигурява 30% от нормалния коронарен или мозъчен кръвоток. Ето защо: • При започната КПР, тя продължава най-малко 30 min, считано от последното регистрирано спиране на сърцето!

39. Противопоказания за КПЦР • DNAR: • Пациентът не желае да бъде ресусцитиран • Пациентът няма да преживее, дори при проведена КПР

40. H- Церебрална ресусцитация • Поддържане на адекватна вентилация и оксигенация: • Нормокапния • Нормоксемия или хипероскемия • Поддържане на хемодинамиката и ефективна мозъчна и тъканна перфузия

41. H- Церебрална ресусцитация • Контрол на мозъчната активност и гърчовата симптоматика • Поддържане на хомеостазата: • Контрол на телесната температура: • Своевременно ефективно лечение на хипертермия • Контролирана хипотермия (320 -340 С) • Поддържане на нормогликемия – 4.4 -6.1 mmol/l

42. H- Церебрална ресусцитация • Контрол на коагулацията: • Фибринолитици? • Антиаритмична профилактика • Търси причината!

43. I – Интензивно Отделение • Провеждането на горепосоченото лечение може да се извършва ефективно единствено в условията на Интензивно Отделение • Транспортът до ИО да е: • Своевременен • При възможности за ефективна вентилация, оксигенация, хемодинамика и оптимизирана мозъчна перфузия

44. Прогноза • Клинични тестове: • Липсата на: • Корнеален рефлекс • Зенична реакция • Отговор на болка • Двигателен отговор след 24 h и • Двигателен отговор след 72 h е с много висока специфичност за лош изход – смърт или вегетативно състояние

45. Прогноза • Лабораторни тестове: • Неврон специфична ендолаза (NSE) • Протеин S 100b Непотвърдени в RCT литературни данни

46. Прогноза • Електрофизиологични тестове: • Липсата на соматосензорни евокирани потенциали на n. medianus при пациенти с кома за повече от 72 h е със 100% специфичност • Билатерална липса на N20 компонентата на евокираните потенциали при пациенти в кома е фатална • ЕЕГ е с ограничена прогностична стойност

47. GCS – 3 точки Клинично изследване на мозъчна смърт N Engl J Med, E F M Wijdicks, 2001

48. Изследване на ЧМН - II, III, V, VI, VII, VIII, IX, X Клинично изследване на мозъчна смърт N Engl J Med, E F M Wijdicks, 2001

49. Апнеичен тест Клинично изследване на мозъчна смърт N Engl J Med, E F M Wijdicks, 2001

50. Инструментално доказване на мозъчна смърт • Каротидна ангиография