不活化技術導入への取り組み

1. 不活化技術導入への取り組み 2008年7月5日 信州大学医学部附属病院 輸血部・先端細胞治療センター 下平滋隆

2. 目的と目標は • 輸血血液の安全性向上のため，パラダイム転換を図り，不活化技術の導入を目指す。 • 最新かつ正確な情報を収集・開示して，将来の血液事業，行政による制度設立，国際競争力のある学術事業の発展に貢献する。 • 医療現場における質の高い治療の提供が可能となり，国民医療・福祉に寄与する。

3. 輸血は “血液型抗原，組織適合性抗原の発見など医学の発展に貢献する　一方で，輸血による感染症や副作用とその対策の歴史でもあった。”

4. 輸血単位あたりのリスク 血小板の細菌 HBV HCVHIV 米国における輸血による感染リスク Blajchman MA et al N Engl J Med 2006；355:1303-05

5. 輸血による感染症リスクが軽減できる対策 Blajchman MA et al N Engl J Med 2006；355:1303-05より抜粋

6. 血液法・薬事法改正 2003年 400mL献血・成分献血 1986年(8.7%) NAT(20ﾌﾟｰﾙ) 2004年 献血の確立 1969年(16.2%) NAT(50ﾌﾟｰﾙ) 2000年(0.001%) NAT(500ﾌﾟｰﾙ)1999年　 移行期 (31.1%) HBs 抗原検査1972年(14.3%) HCV抗体検査(第２世代) 1992年(0.48％) HCV抗体検査(第１世代) HBc抗体検査　1989年(2.1％) 売血 (50.9%) HBV発見1968年 HCV発見1988年 1990 1980 2000 1960 年 1970 輸血後肝炎リスクの推移

7. 日赤の輸血血液の感染対策 • HCV, HBV, HIVの３種ウイルスの伝播防止のためNATを導入した。現状では20人プールのNAT検査をしている。 • この3種以外のウイルスのＮＡＴ検査や細菌の全数検査は実施していない。 • その代わり医療に供給した血液サンプルを長期保存し後に追跡調査（遡及調査）出来る体制にしている。 • また，医療機関での適正使用の推進，輸血前後感染症検査が周知されている。 • 新興・再興感染症の脅威への対策は，問診等の強化にて対応している 。 • 全製剤の保存前白血球除去，初流血除去が導入されている。

8. 人 400 東京都 300 200 大阪府 100 神奈川県 千葉県 茨城県 0 長野県 1990 1995 2005 2000 HIV 陽性者県別年次推移　 HIV感染症が増加の一途を辿る日本 （現在，HIV陽性者　1万人）

9. 地球温暖化と海外渡航者の増加とともに予期しない病原体の国内進入リスクが非常に高くなっている地球温暖化と海外渡航者の増加とともに予期しない病原体の国内進入リスクが非常に高くなっている 変異型クロイツフェルト・ヤコブ病 病原性大腸菌O157 チクングニヤ熱 鳥インフルエンザ 西ナイル熱 SARS シャーガス病 デング熱 国内でもウエストナイル熱(2005年9月)およびチクングニヤ熱(2007年1月)の患者が海外帰国者から確認 ブラジルでデング熱大流行　　　　　　　　死者50人超＝感染防止へ軍出動も検討　2008年3月 インドネシアの鳥インフルエンザ抑制は無理＝感染死者数100人 2008年1月 鳥インフルエンザ死者19人に＝中国　2008年2月 　「ウイルスすでに拡散」―香港　2008年6月 【Morens DM. Nature. 2004;430:242–9より改変】

10. 日赤の輸血血液の感染性リスク • 輸血によるHCV, HBV, HIV感染は，NAT導入により99%以上抑えることに成功している。 • にもかかわらず年間数10例前後の肝炎患者が発生するリスクがある。 • HIVの感染者が増加の一途を辿っている社会背景がある。 • 検査未実施のウイルス等の病原リスクは問題とならないか。 • 血小板の使用期限は4日間に延長されたが，細菌感染のリスクは軽減されたか。 • 新興・再興感染症が移入された場合，輸血血液の供給はどうなるか。

11. 病原体不活化技術に関するコンセンサス会議（ ２００７年３月トロント）Vox Sang (2007) 93：179-182 • 安全性の高い技術が開発された場合には，病原体不活化技術を導入すべきである。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 • コストを第一の理由にして導入の可否を決定すべきではない。 • 輸血血液すべての品目，すべての製品に不活化を導入すべきである。 • 不活化技術導入に際し，HBcAb，CMV，HTLV-1，細菌培養等の廃止できる検査，放射線照射はできるだけ廃止すべきである。 • 市販後調査が非常に重要であり，国際的なHarmonizationが必要である。

12. Pathogen Reduction－A New Paradigm in Transfusion SafetyAdvisory Committee Recommends HHS Make Pathogen Reduction A High PriorityHarvey Klein, NIH, the panel chairwww.hhs.gov/ophs/bloodsafety/index.html 血液の安全性と確保に関する諮問委員会(ACBSA) から保健福祉省に対する勧告 2008年1月9日・10日

13. Committee Resolution • 受血者にとって，既知のあるいは未知の病原による脅威の低減化を図ることは必要である。 • スクリーニング検査を増やすことで血液に安全性を担保したとしても，検査経費が足かせとなる。検査技術開発のための継続的な投機は困難となる。 • 不活化導入掛かる費用は，不要となる検査諸経費の削減分で相殺できる。 • 以上の質疑より，血液の安全性と確保に関する諮問委員会は，保健福祉省(HHS)に対して，病原体不活化は高いプライオリティーがあると勧告した。

14.  Acute Toxicology  Repeated Dose – 1 month  Repeated Dose – 3 months  General Pharmacology  Reproductive Toxicology  Genotoxicity  Carcinogenicity  Phototoxicity  Neonatal Toxicity  Admeasurement  Occupational Safety Toxicology program

15. 輸血用血液製剤の病原因子不活化の現状 不活化するウイルス等 不活化法 適用製剤 諸外国の導入状況 会社名 脂質膜のあるウイルス ｽｲｽ・ｵｸﾀﾌｧﾙﾏ社 北欧で使用されてきたがCJD関連で使用激減。 血漿 S/D処理 メチレン･　ブルー処理 脂質膜のあるウイルス 主要国で再び導入が進んでおり，EU諸国，英国，フランスで一部導入，ノルウェー，スイス，カナダ，オーストラリア，メキシコ 2001年欧州でＣＥマーク取得 ﾏｺﾌｧｰﾏ 血漿 ウイルス･細菌･原虫･白血球 血小板血漿 リボフラビン処理 ﾅﾋﾞｶﾞﾝﾄ社 2007年血小板CEマーク取得 10万回以上の血小板輸血，20カ国で使用。2002年CEマーク取得，フランスAFSAP，　ドイツPEI承認。ベルギー保険薬価収載。米国 申請中。アジアにおいてタイ，シンガポール，ベトナム承認。中国，韓国 申請中。 ウイルス･細菌･原虫･白血球 ソラレン59処理 血小板 血漿 米国・ﾊﾞｸｽﾀｰ社とｼｰﾗｽ社 ｿﾗﾚﾝ303処理 同上 赤血球 米国 第Ⅰ相臨床試験

16. Spectrum of light used in PI technologies X, G Radio High energy Low energy 200 250 300 350 400 590 750 UVC UVB UVA VISIBLE MB Protein INTERCEPT DNA/RNA Mirasol WAVE LENGTH (nm) UVC Cerus Corporation Lily Lin博士より

17. Platelet PI technologies Lily Lin博士より

18. Plasma PI technologies

19. RBC PI technologies Lily Lin博士より

20. Theraflex: Methylene blue + white light (590 nm) Clinical use to date • More than 3 million units transfused worldwide • Politis et al. Vox Sang 2007;92(4):319-26 (5 year experience) • 8,500 MB-plasma compared to 54,435 control untreated FFP • Loss of in vitro coagulation activity was acceptable (n=88) • AE: 1:8,500 MB-plasma vs. 1:2,177 control FFP • SAE: 0 in MB-plasma vs. 5 in control FFP • No seroconversions for infectious diseases • Catalonia 2005 experience (DGTI MacoPharma symposium) • 39,026 units transfused • AE: 1:443 MB-plasma • 79% allergic reactions, 14% febrile reactions, 7% TRALI (4 cases) • Switched to male plasma in January 2007 • No increase in the number of units transfused in Catalonia

21. TTP patients treated with MB-plasma • Lower rates of sustained remission and higher rates of recurrence – less effective than control FFP • Alvarez-Larran A et al. Poster ASH December 2007 • 40 MB-plasma vs. 30 control FFP • Alvarez-Larran et al Vox Sang 2004;86:246-251 • 27 MB-plasma vs. 29 control FFP • de la Rubia J et al. B J Haematol 2001; 114:721-3 • 7 MB-plasma vs. 13 control FFP

22. National toxicology program - 6/12/2006 A 2-year bioassay in rats/mice showed that MB is carcinogenic. • Increased incidences of pancreatic islet cell adenoma and adenoma or carcinoma in male rats. • Increased incidences of carcinoma and of adenoma or carcinoma in the small intestine of male mice . • Equivocal carcinogenic activity in female mice - marginally increased incidences of malignant lymphoma. • MB administration caused methemoglobinemia and a regenerative Heinz body anemia with secondary injury to other organs in rats and mice • Unknown potential mutagenicity of the metabolites of MB

23. Mirasol PRT: Riboflavin +broadband UV (265-370 nm)Toxicology studies • Subchronic toxicity study in dogs • Li et al. Vox Sang 2005;89(S1):135 • Li et al. Vox Sang 2005;89(S2):56 (5P-114) • Maternal and development study in rats • Li et al. Vox Sang 2005;89(S2):56 (5P-113)

24. Mirasol PRT: Platelet characteristics • In vitro studies • Increased platelet metabolism and P-selectin expression • No loss of mitochondrial structural and functional integrity during storage • Preserves adhesive and cohesive functions • Ruane et al. Transfusion 2004;44:877-885 • Li et al. Vox Sang 2004;87:82-90 • Li et al. Transfusion 2005;45:920-926 • Perez-Pujol et al. Transfusion 2005;45:911-919 • Phase I • Reduced recovery and survival of platelets stored for 5 days but still within normal historical ranges • AuBuchon et al. Transfusion 2005; 45: 1335-1341

26. 不活化技術導入によるメリット • 細菌検査，サイトメガロウイルス検査が必要ない。 • 新興・再興感染症に対する病原体を不活化できる。 • ＧＶＨＤ予防のための血液照射は不要になる。 • 白血球除去フィルターも不要になる。 • 血小板使用期限が5～7日間に延長でき，期限切れによる廃棄の対策になる。 • 全血献血から血小板製剤への利用が可能になる。 • 血漿製剤の6ヶ月間保管後の供給対応は必要ない。　　 • VVRなど採血に伴うリスクの大きい成分採血を減らすことが期待され，献血者減少の対策になる。 • 血小板中の血漿成分を減らす方法では，血漿の有効利用と非溶血性副作用を減らすことにつながる。

27. 不活化技術導入の課題 • 赤血球の不活化技術は，世界的に臨床試験段階である。 • A型肝炎ウイルスやヒトパルボウイルスB19など高ウイルス量の不活化能には限界がある。BSEは病原体の一つとされるが，プリオンは不活化できない。 • 血小板機能，凝固因子活性に影響の出る不活化法がある。 • 臨床試験を行う場合，承認までに長期間を要する可能性がある。 • 輸血血液安全監視体制（ヘモビジランス）の構築を前提とする。 • 不活化製剤の需給調整についての検討を要する。 • 導入には国の財政支援を要する。

28. 不活化技術の承認・導入へのプロセス【血小板製剤を例として】不活化技術の承認・導入へのプロセス【血小板製剤を例として】 • 血小板製造方法の変更と新しい製造方法による製造所(血液センター等)での製造許可。 • ある製造所で製造方法を確立するために，その品質規格を設定，品質規格を検証する分析方法の確立。確立した製造方法により連続した3回以上の製造物をもとに分析を行い，設定した規格の中に入ることの証明。 • 新しい製造方法で製造した血小板製剤の品質と安全性試験 （試験は前臨床試験と臨床試験の両方）の実施。 安全性に関する諸外国の蓄積データの専門家による詳細な評価。 ただし欧州の方法と同じ範囲であるならば，ICH*のハーモナイゼーションの観点から日本での臨床試験は経験的なもので可能。 4．ここまでの試験結果をもとに，血小板製造方法の変更として承認申請。 5．承認が下りた段階で，その製造方法を使って他の製造所でのバリデーション（医薬品の製造や品質管理に必要な設備・手順・工程が，期待される結果を与えることを検証し，それを文書化すること）が必要。 　　各々の製造所でのバリデーション終了後，製造所毎に製造方法変更の許可が必要。 *ICH: International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use　（日米EU医薬品規制調和国際会議)

29. 臨床試験プログラム（案） • 毒性試験の専門家による評価判定 • 不活化能の基準設定を行い，不活化技術の評価判定 • 諸外国における前臨床～臨床試験の分析評価 • 日米EU医薬品規制調和国際会議(ICH)のガイドラインに　基づく包括的な臨床試験，市販後調査の整備 • アフェレーシス血小板： • Phase I/II10人の日本人健常者に対する安全性・耐用性試験，　　回収率・半減期評価 • Phase III/IV100人（1,000～1,500単位）の日本人患者に対する　出血予防・止血効果，5～7日間保存血小板の臨床評価 • 血漿： • Phase I/II10人の日本人健常者化合物体内動態試験・クマリン系薬剤の回復評価 • Phase II/III100人の日本人の先天性または後天性凝固障害患者に対する止血効果，その必要単位数評価

30. 提　案 • 将来を見据えて病原感染の脅威および副作用防止のために，不活化技術導入の結論を出す時期である。 • 薬害の教訓を活かし，現在から将来における輸血安全水準を国民に開示する必要がある。 • 輸血副作用，有害事象を収集，解析，情報開示を行う独立したヘモビジランスの構築は不可欠である。 • 輸血安全対策の世界標準に準拠して，不活化技術に関しての長期の安全性を含む評価は，各国が協力してデータの蓄積と情報交換を行なう市販後調査が重要である。 • 日本赤十字社との連携による治験・不活化導入には，国の財政支援・組織の連携，企業や研究機関等が協力・支援できる体制が望まれる。