Onverzekerden & onverzekerbaren in Nederland

1. Onverzekerden & onverzekerbaren in Nederland Wie zijn de onverzekerden & wat is hun recht op zorg?  Dr Joost den Otter, arts M&Gvoorzitter Johannes Wierstichting

2. TORTURE SLAVERY HARMFUL TRADITIONAL PRACTICES VIOLENCE AGAINST WOMEN RIGHT TO INFORMATION RIGHT TO PARTICIPATION HEALTH & HUMAN RIGHTS FREEDOM FROM DISCRIMINATION RIGHT TO EDUCATION RIGHT TO FOOD & NUTRITION FREEDOM OF MOVEMENT RIGHT TO PRIVACY RIGHT TO WATER Examples of the linkages between health and human rights HUMAN RIGHTS VIOLATIONS RESULTING IN ILL-HEALTH PROMOTION OR VIOLATION OF HUMAN RIGHTS THROUGH HEALTH DEVELOPMENT REDUCING VULNERABILITY TO ILL-HEALTH THROUGH HUMAN RIGHTS bijeenkomst NVAG

3. Uitgangspunten WHO Constitution 1946 Health is defined as "a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.“ “The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition.” • Uitgewerkt in verdragenzoals: • CRC • CEDAW • CESCR bijeenkomst NVAG

4. General obligations for all rights: • -Non discrimination-Progressive achievement-Maximum available resources. • Article 12, ICESCR: • 1. The States Parties to the present Covenant recognize the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. • 2. The steps to be taken… to achieve the full realization of this right shall include those necessary for: • a) The provision for the reduction of infant mortality and for the healthy development of the child; b) The improvement of all aspects of environmental and industrial hygiene; c) The prevention, treatment and control of epidemic, endemic, occupational and other diseases; d) The creation of conditions which would assure to all medical service and medical attention in the event of sickness. Cross-cutting elements of the right to health (GC 14) Availability AccessibilityNon-discriminationPhysical accessibleEconomic accessibility (affordability) Acceptability Quality • Core obligations of the right to health (GC 14) • To ensure the right of access to health facilities, goods and services • To ensure access to the minimum essential food • To ensure access to basic shelter, housing and sanitation, and potable water • To provide essential drugs • To ensure equitable distrubution of all health facilities, goods and services • To adopt a national public health strategy and plan of action that gives particular attention to vulnerable goods • To ensure reproductive, maternal and child health care • To povide immunisation against the major infectious diseases • To make measures to prevent, treat and control epidemic and endemic diseases • Education and access to information concerning the main haelth problems • Appropriate training for health personel, including education on health & human rights bijeenkomst NVAG

5. Definities Wat is de definitie van een onverzekerde? Er zijn twee soorten onverzekerden te onderscheiden. Allereerst Zvw-verzekeringsplichtigen die geen zorgverzekering hebben. Zvw-verzekeringsplichtig zijn de mensen die van rechtswege verzekerd zijn voor de AWBZ. …. Daarnaast zijn er vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijven (illegalen). Zij zijn op grond van de Koppelingswet uitgesloten van de sociale verzekeringen. Bron: Vraag 203 uit begroting VWS 2008 bijeenkomst NVAG

6. Moeilijke groepen bijeenkomst NVAG

7. onverzekerden bijeenkomst NVAG

8. onverzekerden bijeenkomst NVAG

9. KNMG onderzoek UITKOMSTEN 40 % zag onverzekerde Huisartsen > medisch specialisten Randstad > rest PROFIEL ONVERZEKERDE * 39% wanbetalers/ geroyeerd * 30% dak- of thuislozen * 19% psych. patiënten * 31% bewust onverzekerd • 12% ex-gedetineerd • illegalen (55%) INVLOED BEHANDELING? BIJ 55 % enige (42%) zelfs belangrijke (13%) INVLOED VERWIJSGEDRAG? + BIJ 66% enige (39%) belangrijke (27%) bijeenkomst NVAG

10. Kenmerken Onverzekerden Onverzekerbaren “Illegalen” Asielzoekers met nieuwe procedure Blijvend probleem? Dalend aantal door : Generaal pardon EU vergroting Aantal Nu 75 000 - 125 000 • Bewust e keuze ( rijken & principiëlen ) • Ex-gedetineerden • Wanbetalers • Bijstands mensen • Minimum inkomen • Kwetsbaren dak- thuis en adres lozen,verslaafden en psychiatrische patiënten • Verzekerbaar! Aantal: 2006 : 241 000 bijeenkomst NVAG

11. Wie spelen een rol bij het thema onverzekerd zijn? • Overheid (Min VWS, Min Jus, Min SoZa, Min BiZa Min Buza) • Stichting Koppeling (reg. samenwerkingsverbanden) • Zorgverzekeraars • post dubieuze debiteuren • Zorgaanbieders • hebben eigen beleid • Zorgvragers • Inclusief diverse maatschappelijke organisaties & NGO’s bijeenkomst NVAG

12. Overheid • Illegaal = “aanwezigheid in Nederland van vreemdelingen die geen geldig verblijfsdocument hebben en die dus het land moeten verlaten.” • Niet strafbaar, tenzij ongewenst verklaard • Geen enkel instituut heeft de specifieke taak om data te verzamelen. (n = 125-250.00 ??) • Maatregelen genomen om illegaal verblijf te ontmoedigen ( o.a. toename detentiecapaciteit) • Debat “medisch noodzakelijke zorg” gestart bij invoering van koppelingswet • Overheid heeft zorgplicht voor alle ingezetenen (asielzoekers, illegale vreemdelingen, inwoners en burgers) • Art. 10 Vreemdelingenwet 2000: illegalen geen aanspraak op zaken uit de algemene middelen. Uitzondering: onderwijs (<18 jr), acute medische zorg & juridische bijstand. • Cie Smeets: (2004) medisch noodzakelijke zorg is cf. ziekenfondspakket. Ziet geen redenen voor verdere inperking bijeenkomst NVAG

13. Overheid Overheid: onverzekerde verzekerbare Nederlanders met maximale inspanning alle partijen toch weer verzekerd d.m.v. • Begeleiding • Schuldsanering • Uitwerken van wettelijke mogelijkheden dwangmatige betaling (Nota Zorg verzekerd dec. 2005) • Verbetering door collectieve contracten Gemeentelijke Sociale Diens tussen zorgverzekeraars en GSD • Overheid: oplossing samenhangende kosten dubieuze debiteuren ziekenhuizen in onderhandelingen tussen instellingen en zorgverzekeraars. • AWBZ geen mogelijkheid kosten compensatie van kosten samenhangend met zorg voor onverzekerden. Probleem bij GGZ instellingen • Overheid: alle mensen (verzekerd en onverzekerd) in Nederland recht op medisch noodzakelijke zorg ( zorgplicht aanbieder) • Uitbouwen van waarborgfonds zoals genoemd door koppelingsfonds. bijeenkomst NVAG

14. Wetten m.b.t ongedocumenteerden Nationaal • Grondwet (art.1) : Allen die zich in Nederland bevinden,worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan. • VW 2000Wel onderscheid (il)legaal (art. 10) • WCPV geen onderscheid (il)legaal • WGBO, wet Big en wet klachtrecht cliënten zorgsectorgeen onderscheid (il)legaal

15. ZorgaanZieken: Rechtenénplichten NU voor onverzekerbaren • De beleidsregel afschrijvingskosten dubieuze debiteuren • Stichting Koppeling • Artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 • Niets Stroomlijning: • Uitgangspunt blijft dat iemand die niet verzekerd is zelf de kosten van de aan hem verleende medische zorg moet betalen, niet voor verzekerbaren • alle vormen van medisch noodzakelijke zorg die wordt verleend aan in betalingsonmacht verkerende illegalen te financieren uit één door de overheid te financieren fonds • Bijna alle zorgvormen die zijn opgenomen in het Nederlandse wettelijke sociale verzekeringspakket en introductie van UITSTELBAARHEID (dwz de vraag of de zorg wel nu en hier moet worden verleend positief moet worden beantwoord door de behandelend arts. (Hoogervorst 2006) bijeenkomst NVAG

16. ZorgaanZiekenRechtenénplichten WvSArtikel 255 & artikel 450: Waarin (kortgezegd) diegenestrafbaarwordtgesteld door wiensnalateniemand in eenhulpelozetoestandgeraakt. Artikel 47 BIG: Verplicht de hulpverleneromiemand die in noodverkeerthulptebieden. De regeringbenadruktdatdezeplichtvoorzowel de overheidals de particuliergeldt, ookalsdaargeenfinancielevergoedingtegenoverzoustaan. Onverplichtheeft de overheid twee maatregelengenomenom de medisch noodzakelijkezorgtewaarborgen en de kostenhiervannietonevenredig ten laste van de zorgverlenerstelatenkomen. (Koppelingsfonds & Deb DUB) bijeenkomst NVAG

17. Regeling Stichting Koppeling • Regeling voor 1e-lijn: financieel vangnet. Alleen voor illegale patiëntrn die niet kunnen betalen waarbij de zorgverlener onbetaald medisch noodzakelijke zorg verleent aan een vreemdeling zonder verblijfsvergunning, • Vergoed alleen compensatie voor inkomstenderving van enige omvang (zorgverlener bepaalt dat zelf) • NIET: ziekenhuiszorg, AWBZ gefinancierde instellingen De voorwaarden: • onbetaalde rekening en de kosten konden niet of niet volledig op de zorgvrager verhaald worden. • medisch noodzakelijke zorg • patiënt is onverzekerd én onverzekerbaar bijeenkomst NVAG

18. Zorgverzekeraars & post dubieuze debiteuren • De gezondheidszorginstellingen en zorgverleners die geen beroep kunnen doen op het Koppelingsfonds - het gaat hierbij dan vooral om ziekenhuizen - worden geacht om eventuele problemen met oninbaarheid van vorderingen binnen hun budget en de voor de vaststelling van het budget geldende regelingen op te lossen • Het ziekenhuis zal moeten aantonen dat de kosten niet op de illegale patiënt verhaalbaar zijn. Ook hier geldt dat degene die medische zorg inroept tegenover de zorgverlener in beginsel zelf aansprakelijk is voor de betaling van de verleende zorg. Dit geldt ook voor de illegale patiënt. bijeenkomst NVAG

19. Financiële aspecten van de zorg voor onverzekerbare (vaak illegaal) zieken. • Zorgkosten 2004 Stichting koppeling kleine € 5.000.000. • Kosten groeien slechts beperkt • 65% hangt samenmet farmacie (mn Aids/hiv medicatie ) • Totaal Nederland: € 45.900.000.000 roulatie in zorg • Sigra rapport: (2006)Amsterdam ongeveer 10 miljoen samenhangend met zorg van onverzekerden in instellingen. • Amsterdam (in 2004): 3.274 behandelingen GGZ / 11.554 behandelingen Ziekenhuizen • Onduidelijk welk percentage samenhangt met onverzekerbaren • Weinig (in)zicht kostenposten samenhangend met zorg aan onverzekerbaren in AWBZ-instellingen bijeenkomst NVAG

20. Professioneelperspectief • WGBO • Wet Big • KNMG gedragsregels • Kinderartsen explicieter • Kennis van (on)mogelijkheden • Dubbele loyaliteit • Onbekendheid met de populatie • Taal • Cultuur • Health literacy • Onwetendheid wet en regelgeving • Vreemdelingenwet • Onwetendheid m.b.t patientenrechten /plichten • Commissie Klazinga (KNM G, LHV, NvvP, Orde) bijeenkomst NVAG

21. Arts & Vreemdeling Doelstellingen van de commissie • Het analyseren vanuit medisch perspectief van de bestaande procedures en de begrippen ‘medische noodsituatie’ en ‘medisch noodzakelijke zorg’, zoals die ten aanzien van dreigend uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen in de wet- en regelgeving zijn vastgelegd en het opstellen van adviezen en richtlijnen ten aanzien van het medisch-professioneel handelen in deze situaties. • Het opstellen van richtlijnen en gedragsregels in situaties waarbij het vreemdelingenbeleid in conflict komt met de medische zorgplicht van artsen en hun verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg. Dit speelt in de medische zorg voor uit te zetten asielzoekers en vreemdelingen en voor illegale vreemdelingen. • Het opstellen van adviezen en richtlijnen over de plaatsing en medische behandeling van zieke vreemdelingen in door de overheid gecreëerde opvangvoorzieningen of detentiecentra voor vreemdelingen uitgaande van het waarborgen van kwaliteit en continuïteit van medische zorg bijeenkomst NVAG

22. Adviezen en richtlijnen over de zorg voor illegale, onverzekerde vreemdelingen • “Medisch noodzakelijke zorg” = “Verantwoorde en passende medische zorg”. • Artsen kunnen verblijfsduur niet voorspellen=> onduidelijk of langdurige verblijfsduur keuze voor continuïteit én medische zorg gelijk aan de reguliere basiszorg. • Artsen passen dezelfde richtlijnen, protocollen, standaarden en gedragsregels van de (wetenschappelijke) beroepsorganisaties toe. • Artsen en zorginstellingen richten zich primair op medische en zorginhoudelijke aspecten en niet op de financiering. Wel onderkenning van mogelijke nadelige gevolgen gebrek aan financiering voor de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. • Artsen zijn bewust van het kostenaspect zonder dat dit leidend is. Bij de zorg mogen financiële argumenten een rol spelen, mits ruimte in geldende ichtlijnen. • Artsen en instellingen dienen afspraken te maken en procedures vast te leggen, zodat de werkwijze bij zorgvragen voor alle betrokken partijen transparant en toetsbaar is. Voorop moet staan dat de zorgvragen door artsen adequaat afgehandeld worden; daarnaast dienen afspraken gemaakt te worden over de mogelijkheden van betaling. bijeenkomst NVAG

23. Adviezen en richtlijnen over de zorg voor illegale, onverzekerde vreemdelingen • De commissie adviseert de overheid en zorginstellingen om de medische zorg voor onverzekerde vreemdelingen te monitoren op aard en omvang en op problemen in de toegang tot zorg. • Gerichte voorlichting onder artsen, zorginstellingen, intermediairs en illegale vreemdelingen over rechten, plichten, regelingen en procedures is noodzakelijk, mede met het oog op de nieuwe financieringsregeling. • Medische beroepsorganisaties en overheid dienen te streven naar richtlijnen voor de zorg voor illegalen in Europees verband. bijeenkomst NVAG

24. bijeenkomst NVAG

25. Effecten van illegaal verblijf • Dak-/ thuisloosheid • Overlast / kleine criminaliteit • Geen / gebrekkig onderwijs • Gebrekkige huisvesting • Illegale arbeid • Uitbuiting/illegale prostitutie • Voedingsbodem voor criminaliteit • Beperkte toegang tot medische zorg • Geen inschrijving in GBA

26. Toegankelijkheid van de zorgvoor onverzekerbaren • 1e lijn (relatief) goed toegankelijk voor illegale patiënten • Concentratie bij bepaalde zorgverleners (G 4) • Problematische toegang voor ongedocumenteerden mn:- tweedelijnszorg- verpleeghuis- revalidatie- GGZ- Nazorg • Veel verschillen tussen zorgverleners en tussen regio’s in interpretatie definitie medisch noodzakelijke zorg Toegankelijkheid : • 2e en 3e lijn lijkt verslechterd door striktere toepassing regels tgv nieuwe wetgeving.(WFZ, Nieuwe zorgverzekering) • AWBZ nu nog (zeer) slecht door gebrek aan middelen (geen COTG deb dub) bijeenkomst NVAG

27. Wie zijn de onverzekerden & wat is hun recht op zorg? • Een diverse en groeiende groep • Groep verzekerbare onverzekerden groeiend? • Groep onverzekerbaren relatief kleiner? • Recht op zorg voor een ieder! • Plicht om te verzekeren • Plicht tot zorgverlenen • Medisch noodzakelijk nu helder! ? • Plicht om te betalen • Echter….kale kip? • En wie moet er dan financieel bloeden?? • Zorgverlener / verzekeraar / overheid / patiënt bijeenkomst NVAG

28. Licht op deze casus • Casus zichbaar visusprobleem bijeenkomst NVAG

29. Casus uitwerking Concept Cataract Richtlijn NOG 2006: Het doel van de poliklinische afspraak is: • bevestigen van de diagnose van visueel significant cataract, waarbij visueel significant wordt gedefiniëerd als het veroorzaken van visuele symptomen en het aantasten van de levensstijl van de patiënt, • bevestigen dat de cataract de oorzaak van de visuele symptomen is, • bepalen of er oculaire co-morbiditeit aanwezig is, • bevestigen dat de patiënt de operatie wil ondergaan en de risico's ervan begrijpt, • een chirurgisch behandelplan formuleren. bijeenkomst NVAG

30. Aan de slag ! 1. Inventarisatie welke (sub)groepen. 2. Noodzakelijke zorg ? 3. Wettelijke regelingen & ethische aspecten 4. Consequenties voor het huidige zorgkader bijeenkomst NVAG