Childhood malignancy

1. Childhood malignancy

2. גורמי תמותה בגיל הילדות אסטמה סוכרת CF מומים מולדים AIDSסרטן

3. ALL outcome

4. אבחון סרטן בילדים לאונקולוג Index of suspicion לרופא הילדים • סמנים ראשונים בלתי ספציפיים. • סרטן בילדים נדיר. רופא ילדים יפגוש בילד חולה סרטן אחת ל-10 שנות עבודה. • חשש מלהזכיר אבחנה אפשרית של סרטן בגלל המשמעות הנלווית לכך (למרות שפעמים רבות החשש מקנן כבר בלב המשפחה).

5. אבחון סרטן בילדים • מתבגרים לעיתים אינם מדווחים על הסמפטומים הראשונים. • ב-50% מהמקרים תקופת הסמפטומים הראשונים אופיינה בויכוח בין רופא הילדים להורים לגבי חומרת הסמפטומים של הילד והצורך בבדיקות נוספות. • הורים התלוננו שרופא הילדים לא יחס חשיבות מספקת להיכרותם את הילד.

6. הזמן עד האבחון 25th 25th Diagnosis n mean median percentile percentile Brain 194 211 93 38 237 Ewing’s 82 182 127 79 255 Hodgkin’s 143 223 136 49 270 Leukemia 908 109 52 20 129 Non-Hodgkin’s 184 117 62 25 141 lymphoma Neuroblastoma 237 120 58 15 164 Osteosarcoma 67 127 98 40 191 Rhabdomyo- 126 127 55 25 161 Sarcoma Wilms’ 223 101 31 9 120

7. Diagnosis Time to Commentary diagnosis Nasopharyngeal carcinoma 4 months Earache appointment within 2 month Non-Hodgkin’s lymphoma 6 months Vomiting and lethargy. Not referred to secondary care; diagnosed emergency department Hodgkin’s disease 7-8 months Lump in neck. Not referred to secondary care; ? diagnosed while being investigated for another problem Ewing’s sarcoma 5 months Backache and appointment 5 months after symptoms first appeared. MRI not scheduled for further 6 months. Diagnosed after emergency MRI. Osteosarcoma 6 months Sore back; referred for physiotherapy. Did not obtain referral ? for 5 months and was diagnosed via private consultation Acoustic schwannoma 4 months Numbness in face. Appointment in secondary care was 4 months after symptoms first appeared. Diagnosed very shortly after appointment. Astrocytoma 2-5 months Squint and poor coordination. Appointment in secondary (brain: low grade) care for 5 months after first presentation but was diagnosed in emergency department. ALL 3 weeks Weakness and lethargy. Blood test done after 3 weeks ALL 3 weeks Fever and influenza-like symptoms. Blood test done after 3 weeks ALL 1 month Lethargy, poor appetite. Blood test done after 3-4 weeks

8. הגדלת בלוטות תופעה שכיחה ביותר בילדות, מסת בלוטות הלימפה עד גיל 12 שנים כפולה מזו שבמבוגר. חשיפה חוזרת למזהמים הגדלת בלוטות בלוטה פתולוגית - גודל: > 1 ס"מ או > 1.5 ס"מ במפשעה - מיקום: אפיטרוכליארי או על בריחי הגדלת בלוטות כללית Vs מקומית.

10. למרות שהפרזנטציה של לויקמיה יכולה לכלול הגדלת בלוטות כמעט לא היה מקרה בו זה היה הסימפטום היחיד שבגללו פנו לבדיקה. • בלוטות הקשורות בסרטן הן לרוב קשות בקונסיסטנציה של גומי, לא רגישות, ללא סמני דלקת מקומית • מעקב לאורך זמן במקרים של ספק • בלוטה מעל 2.5 ס"מ דורשת מעקב צמוד וברור

11. בלוטות באזור ראש צוואר קושי באבחון בגלל השכיחות הגבוהה של גורמים אחרים • Persistent • Progressive • Painless > 13y7-13y<6y Hodgkin’s Hodgkin’s NBL NH Lymphoma RMS Thyroid Lymphoma RMS Leukemia Mediastinal mass לרוב מתגלים בצילום חזה כממצא מקרי 78%-41 גדולים ממאירים שעול וקוצר נשימה ללא חם או אנמנזה או ממצאים של אסטמה

13. אינדיקציה לביופסיה של בלוטה • בלוטה שגדלה תחת טפול אנטיביוטי משך 3-2 שבועות • בלוטות מוגדלות שלא קטנו תוך 6 שבועות או שלא קטנו מתחת ל-1 ס"מ תוך 12 שבועות בעיקר אם מלוות בחם, ירידה במשקל או הגדלת כבד וטחול. • הגדלת בלוטות בצוואר תחתון או על בריחיות • הגדלת בלוטות + ממצא במיצר ביופסיה בתאום עם אונקולוג

14. כאבים בעצמות ובפרקים • כאב אינו סימפטום שכיח בשלב האבחנה פרט למעורבות עצמות ומח עצם. • כאב בעצמות מופיע ב: • לויקמיה • מחלה גרורתית למח העצם או לעצם (נוירובלסטומה) • גדולי עצם

15. כאבי עצמות בגדולי עצם OsteogenicEwing’s כאב בסימפטום ראשון 79% 89% זמן חציוני עד לאבחנה 3 חודשים 4 חודשים לרוב הכאב מתחיל כאינטרמיטנטי ואפילו נעלם למספר ימים או שבועות ובהדרגה הולך וגובר בעצמתו.

16. ברור כאב בעצמות ובפרקים • תלונות מתמשכות • כאב שהחל באופן פתאומי • מעיר משינה בלילה • נפיחות מקומית, מסה, הגבלה בתנועה ללא ספור של טראומה משמעותית לבצע: צלום רנטגן שיפוענח ע"י רנטגנולוג מנוסה. אם יש ממצא או אם התלונות נמשכות גם בהעדר ממצא רנטגני יש להמשיך בברור. בדיקת הבחירה לגושים ברקמות רכות היא MRI.

17. ברור ממצא של גוש בטני משוש גוש בטני הוא אחד הממצאים השכיחים באבחון סרטן בילדים. למרות שגוש בטני יכול להיגרם ע"י תהליך שפיר – כל ממצא כזה דורש ברור מיידי. בתינוקות הגורם הממאיר השכיח הוא גידול ע"ש Wilm’s או נוירובלסטומה. בילדים גדולים יותר – לימפומה ולויקמיה עם הגדלת כבד וטחול. רצוי לנסות להשיג רלקסציה בזמן הבדיקה (הסחת דעת, בקבוק) יש לזכור כי בילדים בריאים ניתן לעתים למשש כבד, טחול, כליה, שלפוחית מלאה, קולון עם תוכן בתוכו ואפילו את האאורטה ועמוד השדרה. אם ספירת הדם תקינה יש לבצע בדיקה רקטלית ובדיקה בימנואלית בנערות.

18. גוש בטני....לאחר סיום הבדיקה הגופנית ובדיקות המעבדהבדיקות ההדמיה העדיפות הן: סונר של הבטן והאגן צלום חזה ובטן ובהמשך C.T. או MRI בהתאם לממצאים

19. Retroperitoneal tumors (442 cases) Number of patients Kidney Wilms’ tumor 202 Other malignant tumors 10 Benign tumors 18 Sympathetic tumors Neuroblastoma with metastases at presentation 125 Neuroblastoma without metastases 60 Neuroblastoma 15 Ganglioneuroma 5 Adrenocortical tumors 7 Malignant lymphomas 65 Liver Benign tumors 9 Malignant tumors 14 Ovary Dysgerminoma 4 Teratoma 27 Embryonic sarcomas 22 Other 9

20. כאבי ראש • סמני לחץ תוך גולגולתי מוגבר • כאבי ראש בבוקר!!, הפרעה בקואורדינציה, פרכוסים ללא חום, כאבי ראש המעירים משינה, הקאות מוקדמות בבוקר!!, כאב ראש המנטרל את הילד מכל פעילות לזמן ממושך, כאבי ראש מתמשכים המשנים את אופיים • חולשה של פלג גוף (או Paraparesis במעורבות ע"ש) • שתוק עצבים קרניאליים • הרחבת אישון בדיקה נוירולוגית !!! 95% מהילדים עם גידולי מח שהסימפטום המבשר היה כאבי ראש – היו להם סימנים נוירולוגיים ברורים בבדיקה!!

21. פנציטופניה • אנמיה, לויקופניה ותרומבוציטופניה שכיחים בעת האבחנה של לויקמיה. מתוך 936 ילדים עם ALL: 51%Hb מתחת ל-7.5 73% PLT מתחת ל-150,0000 30% WBCמתחת ל-5000 • כל ממאירות המערבת את מח העצם יכולה לגרום פנציטופניה השכיחים יותר: לויקמיה נוירובלסטומה לימפומה Ewing’s Rhabdomyosarcoma

22. לויקוציטוזיס • לויקוציטוזיס מעל 100,000 מופיעה ב-10% ממקרי ה-ALL ו-21% ממקרי AML בילדים. • אבחנה מבדלת מ-Leukemoid reaction עם ספירה לבנה מעל 50,000 שיכולה להופיע ב- Sepsis (Staph, H. Influenzae, Meningococcus, Salmonella). לילודים שאמותיהם קבלו סטרואידים יכולה להיות לויקוציטוזיס של מעל 100,000. • Lymphoid Leukemoid reaction יכולה להופיע ב-EBV, Mumps Pertusis, CMV, Adeno, Varicella • לויקוציטוזיס 100,000-20 עם אאוזינופיליה נכרת ניתן למצוא בזיהומים פרזיטריים קשים כמו: Hypereosinophillic synd., Larva migrans, Allergy, Periarteritis ספירה לבנה מעל 100,000 הנה ביטוי כמעט ודאי ללויקמיה.

23. ברור פנציטופניה ולויקוציטוזיס • משטח היקפי והסתכלות על מורפולוגיה • חיפוש גורמים זיהומיים • בדיקת מח עצם אינדיקציות לבדיקת מח עצם: • תאים אטיפיים או בלסטים במשטח היקפי • ציטופניה של שורה אחת לפחות ללא הסבר • המצאות למפאדנופתיה, הגדלת כבד וטחול או הגדלת מיצר, ללא גורם ברור • העדר הסבר זיהומי להפרעה בספירת הדם

24. נטייה לדמם • נדיר שדמם הוא סימן ראשון לממאירות בילדים. לרוב הגורם הוא תרומבוציטופניה על רקע החלפת מח עצם. • DIC יכול ללוות אבחנה של APML או AML המלווה בלויקוציטוזיס ולעיתים נדירות גם במחלות אחרות. • אבחנה מבדלת עיקרית- זהום, ITP. • אבחון – משטח דם היקפי, בדיקת מח עצם, תפקודי קרישה מלאים כולל Di-dimers. DIC : PT ↑ PTT ↑ Fib. ↓ ↓ PETFDP ↑

25. דרכי אבחון ממאירויות בילדים • בדיקות הדמיה לא חודרניות • מרקרים גידוליים בבדיקות דם ושתן • אבחון פתולוגי כשעולה אפשרות של אבחנה מבדלת של ממאירות יש לדון עם ההורים ! תסכול של המשפחה והרופא המטפל ממשך תהליך האבחון. הערכה של תכשיר פתולוגי יכולה להמשך 7-5 ימים אם יש צורך בצביעות מיוחדות. אין להתבסס על חתך קפוא. האבחון המדויק (ובעקבותיו טפול מתאים) חשובים יותר מהמהירות

26. תאור מקרה ילד בן שנתיים, שלישי במשפחה. אין אנמנזה של מחלות משפחתיות, כל הילדים במעקב רגיל אצל רופא הילדים. יולי 96 ירידה בתיאבון, פחות פעיל. בסוף אוגוסט הופנה לבצוע בדיקות וב U.S. נמצא גוש בטני ובמהרה נקבעה האבחנה של stage IV Neuroblastoma. למרות תגובה ראשונית לטפול, המחלה התפשטה מחדש והילד נפטר לאחר כ-10 חודשי טפול קשים ביותר. "במהלך תקופה זו בו חיינו הפכו לגיהינום רופא הילדים לא יצר כל קשר אתנו". "נפגענו והופתענו מגישה זו וייחסנו אותה לחוסר אכפתיות. בדיעבד שמענו ממנו שהוא נמנע מלהכביד, מלהיות עוד דמות רפואית מתערבת, ביודעו שאנו אנשים אסרטיביים והגיוניים אך במצב הנורא בו נמצאנו כל ההתנהלות שלנו הייתה שונה".

27. "ציפינו שרופא הילדים יצור קשר כי: • בתחילה בעולם המאיים והמפחיד שפגשנו יכול היה הוא להיות הדמות הקבועה המוכרת שיכולה ללוות בהצלחה וגם בכישלון. • אנחנו לא יצרנו את הקשר עם רופא הילדים לצורך סתם שיחה למרות שאולי זה בעצם כל מה שהיינו צריכים לעתים. • קשר של רופא הילדים עם המרכז המטפל היה מסייע בידנו בהבנה טובה יותר של תהליכים והוראות. • יתכן שיהיו הורים שלא ירצו את מעורבות רופא הילדים אך ההצעה צריכה לבוא ממנו".

28. תגובת רופא הילדים: "נרתעתי, הרגשתי חסר מידע רפואי ולכן נחות ביכולת לדון על המחלה עם ההורים". "חששתי מלהיות גורם נוסף שמתערב ברגעים קשים אלה". "המרכז המטפל השתלט לחלוטין על הטפול בילד ולא פתח דלתו לשיתוף".

29. רופא הילדים... האונקולוג... • מכיר את הילד ומשפחתו לאורך זמן לא מכיר • יצר קשר ואמון לא מוכר • מכיר את הרקע התרבותי מפגש פתאומי בסיטואציה מאיימת • אובייקטיבי, נטול פניות “מנסה לשכנע"... “the primary physician should serve as the patient’s advocate…”

30. שתוף רופא הילדים בשיחת האבחנה • יצירת סביבה תומכת ומוכרת. • אפשרות לדיון נוסף בין רופא הילדים ומשפחת החולה על בסיס שיחת האבחנה. • הפחתת הצורך בחיפוש מקורות תמיכה אחרים. • הכנת הקרקע לשיתוף רופא הילדים בהמשך הטפול.

31. השתתפות ב-Clinical trials • טפול בחולים במסגרת מחקרים קליניים חיוני לקידום תוצאות הטפול. • הורים רבים מתקשים לקבל את מרכיב הרנדומיזציה במחקרים קליניים. • מתבגרים המטופלים במרכזים פדיאטריים, הפרוגנוזה שלהם טובה יותר מאלה שמטופלים במחלקות אונקולוגיות או המטולוגיות של מבוגרים.

32. Should Adolescents (15-20 Years) with Acute Lymphoblastic Leukemia Be Treated as Old Children or Young Adults ? Comparison of the French FRALLE-93 and LALA-94 Trials. להשוות הטפול ב- ALL במתבגרים בין גישת הפדיאטרים לגישת רופאי המבוגרים. 177 מתבגרים בין הגילאים 20-15 FRALLE-93adult LALA-94 77 n 100 15.9 m’ age 17.9 18 WBC 16.1 54/23 B/T 72/28 13% CD10 neg 15% 6% 9:22, 4:11, hypodpl. 5% 94% CR 83% p=0.04 67% 5y EFS 35% p < 0.0001 Univariate: Trial, WBC at Dx., cytogenetics, T-lineage Multivariate: Trial, WBC. (p < 0.0001, p < 0.0005) מסקנות: מעודד הכללת מתבגרים בפרוטוקולים פדיאטריים אינטנסיביים.

33. במהלך הטפול: • מעקב אחר ספירות הדם ונטור כמותרפיה • Compliance • סיוע במתן טפול פאראנטרלי בבית/ מרפאה

34. טפול תוך ורידי בבית לילדים חולי סרטן • הזנה תוך ורידית • אנטיביוטיקה תוך ורידית ל- Low risk patients • כמותרפיה תת עורית או תוך ורידית

35. יתרונות הטפול הביתי: • שמירה על אורח חיים נורמלי • אינטראקציה טובה יותר בין החולה ויתר בני משפחתו (אחאים) • מתאפשרת עזרה מחברים ובני משפחה • הילד מטופל בסביבתו הטבעית והחמה • חסכון למשפחה • הורדת העומס מבתי החולים • חסכון למערכת הבריאות ??

36. טפול פליאטיבי • שתוף בטפול פליאטיבי בבית. נוזלים, הזנה, טפול נגד כאבים • חלק מצוות הכולל: אחיות, עו"ס, פסיכולוג, אונקולוג • אחות המרכזת את הצוות מול החולה ומשפחתו וכסוי רפואי טלפוני בכל שעות היממה.

37. שלב המעקב • ממאירויות משניות לאחר טפול בלויקמיה – 3.3% ב-15 שנים (פי 14 מבאוכלוסיה הכללית) וקרוב ל-10% לאחר השתלת מח עצם. • הפרעות אנדוקריניות: גדילה השמנה תירואיד פוריות • פגיעה בשלד: Osteoporosis Avascular necrosis • קרדיומיופתיה • הפרעות נוירופסיכולוגיות • הפרעות נפשיות (דיכאון, בעיות חברתיות)

38. חלקו של רופא הילדים • עזרה בהשגת Complianceלמעקב סדיר חשוב לחולה וחשוב לרפואה !! • בצוע בדיקות המעקב בתאום עם המרכז האונקולוגי • מודעות לאיתור סמנים ראשונים של התפתחות ממאירות משנית • הכרת תופעות הלוואי המאוחרות ואבחון במועד • חנוך לאורח חיים בריא פעילות גופנית משפרת מצב העצמות הימנעות מעישון וחשיפה לשמש מפחיתות שכיחות ממאירות נוספת אוכלוסיה כלליתמתבגרים שהחלימו הימנעות מעישון 86% 76% שימוש בחגורת בטחון 81% 69% מתבגרים שעמדו בפני המות והחלימו – לא מתנהגים בהמשך חייהם בצורה בריאה יותר

39. הכחשה או כשלון בהעברת המידע ? סקר של 12,000 מתבגרים שהחלימו מסרטן 67% עברו בדיקה גופנית כללית 46% נבדקו ספציפית בעקבות המחלה או הטפול שעברו 72% ידעו לדווח בדיוק את סוג המחלה ממנה סבלו 6% לא השיבו נכון לגבי השאלה האם קבלו כמותרפיה 11% לא השיבו נכון לגבי השאלה האם קבלו קרינה 70% שטופלו בקרינה לא ציינו נכון את אזור הקרינה הכחשת מידע מחשש לאפליה ??

40. תפקיד רופא הילדים באיתור ובמניעה • 5% ממקרי הסרטן קשורים במצבים גנטיים ידועים ילדים עם תסמונות הקשורות בסרטן משפחות עם נטייה לסרטן (P-53) הפניה לייעוץ אונקוגנטי • אורח חיים בריא - דיאטה עישון חשיפה לשמש סקר בקרב רופאי ילדים בארה"ב הראה ש-50% מהמתבגרים מקבלים יעוץ והכוונה. סרטן בגיל המבוגר שורשיו בילדות ובאורח החיים.

41. אתור ילדים ומשפחות בסיכון לפתח סרטן • אחד מכל 3 אנשים יפתח סרטן במהלך חייו • סרטן היא מחלה גנטית בכך שהיא נגרמת משנוי בגנים הנמצאים בתא • רק מעוט המקרים כ-5% קשור במצב תורשתי • ערנות גוברת בצבור ורצון של ההורים לקבל מידע על הסיכון למשפחתם וילדיהם • הפניה למרפאה אונקוגנטית

42. רופא הילדים האונקולוג מרכז מידע הילד החולה ומשפחתו

43. הכלים המאפשרים שתוף בטפול השוטף • קשר אישי בין רופא הילדים והאונקולוג • פגישת צוות מרפאה עם צוות המרכז האונקולוגי “Pediatric total care policy”

44. Dr. John Holliday • תמיד הייה מוכן לבדוק את הילד • אם אינך מוצא דבר אל תאמר ש"אין לילד כלום" אלא שאינך מוצא דבר ושתהיה מוכן לבדקו שוב אם התלונות תמשכנה • תמיד התייחס ברצינות לאם שאומרת שלמרות ש"אינה יודעת מה לא בסדר" ברור לה ש"הילד שלה לא בסדר" • אם תכיפות הביקורים של הילד חריגה היה מוכן להציע בדיקה ע"י רופא נוסף, תמיד יכול להיות שעין נוספת תגלה מה שאתה לא מצאת

45. אנו מציעים לרופא הילדים הראשוני: • להשתתף ב- Tumor Board • להיות נוכח בשיחת האבחנה • לקחת חלק במעקב תוך הטפול בשלביו השונים • לסייע במעקב ארוך הטווח • להיות פעיל באיתור גורמי סיכון ומניעתם נקדם בברכה כל הצעה נוספת ונעשה הכל על מנת לקדם שתוף פעולה חשוב זה