Diyabette Doğum şekli ve zamanı

1. Diyabette Doğum şekli vezamanı Prof.Dr.İnanç Mendilcioğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum, ABD

2. Doğum endikasyonlarıFetal • Nonreaktif, pozitif kontraksiyon stres test • Reaktif pozitif kontraksiyon stres test, matür fetus • Fetal büyümede durma ve amniyotik mayide azalma • 40-41 haftalık gebelik • Termde, kötü glikoz kontrolü yada intrauterin kayıp öyküsü

3. Doğum endikasyonlarıMaternal • Ağır preeklampsi • Hafif preeklampsi, matür fetüs • Renal fonksiyonda bozulma (kreatinin klirensi <40 mL/min) • Proliferatif retinopatiye bağlı görmede bozulma

4. Doğum endikasyonlarıObstetrik • Preterm doğum,tokoliz başarısız • Matür fetüs, indüklenebilecek serviks

5. Doğum zamanı • Doğum için, kontrol altındaki diyabet vakalarında ve obstetrik takibi normal vakalarda fetal maturasyon olana kadar beklenmelidir. • Bu süre 38,5-40 haftadır.

6. Sorunlar

7. Akciğer Maturasyonu • Fetal hiperinsulinemi, PG pozitifleşmesini geciktirir ve RDS sıklığını arttırır. • RDS, IDM’de matür lesitin/sfingomyelin (L/S) oranında PG yokluğunda görülebilir.

8. Akciğer Maturasyonu • Flurosan polarizasyon test (TDX-FLM) • Lamellar cisim • Asidik fosfolipid fosfatidilgliserol (PG), fetal pulmoner maturasyon için son markırdır.

9. Akciğer maturasyonunda gecikme • PG üretiminde gecikme: GDM’de 35.9 ± 1.1 haftadan 37.3 ± 1 haftaya Pregestasyonel diyabette 38.7 ± 0.9 haftaya kadardır. • Glisemi kontrolü ile ilgisiz. Moore TR, Am J Obstet Gynecol 186:641, 2002.

10. Akciğer maturasyonu • 39 hafta öncesi doğumlarda, akciğer maturasyonu için amniyosentez yapılabilir.

11. Makrozomi ve Omuz distozisi • 4000 g üzeri bebeklerde, tüm omuz distozilerinin 42% - 74%’si, tüm brakiyal pleksusların 56%- 76%’sı görülür. Sacks DA and Chen W Obstet Gynecol Surv 55:229, 2000

12. Omuz Distozisi • Omuz distozisi riski, IDM’li makrozomik fetüslerde, diyabetik olmayan normal gebeliklerdeki iri bebeklere göre, göğüsdeki asimetrik yağ depolanmasına bağlı olarak ve fazladır. • Omuz distozisi riski 4000 g üzeri fetal ağırlıklarda 30% civarıdır.

13. Omuz distozisi ve brakiyal pleksus zedelenmesi • Diyabetik gebelerinden doğan 4500 g ve üzeri olanlarda 8%- 20% oranında omuz distozisi gelişir. Bu bebeklerin 15% - 30%’unda brakiyal pleksus zedelenir ve bu hasarların 5% - 15%’inde kalıcı hasar oluşur.

14. Makrozomi Öngörüsü • Makrozomi öngörüsünde yanılma payı ± 15%’den daha iyi değildir. • Bu yanılgı obez fetüslerde artmaktadır. • Makrozomik fetüsler için farklı bir formül ? Landon MB, J Matern Fetal Med 9:52, 2000.

15. Brakiyel pleksus zedelenmesi • Kadın-doğumcular ve ebeler için gerçekleşebilecek en kötü komplikasyonlardan birisi….

17. Omuz Distozisi ve doğum • Omuz distozisi ve hasarını öngörecek bir metot yok. • Omuz distozisi, ilerlemeyen travay durumunda, makrozomik fetüslerde daha fazla görülmekte.

18. Brakiyal pleksus hasarı ve sezaryen

19. Doğum Şekli • Hangi doğum şekli ? • Sezaryen oranı %50

20. Doğum Şekli • Diyabetiklerde sezaryen endikasyonu 4500 g üzeri. ACOG 2002 • 4000 g üzeri vakalarda, obstetrik hikayeye göre ve klinik pelvimetre sonrası sezaryen yapılabilir. Gabbe 2012

21. Erken İndüksiyon • Ultrason ile fetal kilo tahmini yetersiz • Diyabet vakalarında yüksek omuz distosisi ve brakiyal pleksus zedelenmesi. • GDM,38. haftada indüksiyon. Daha düşük doğum ağırlığı ve omuz distosisi. Kjos S et al. Am J Obstet Gynecol 169:611, 1993.

22. Doğum esnasında glikoz kontrolü • Neonatal hipoglisemi açısından travay sırasındaki glikoz seviyeleri fizyolojik sınırlarda tutulmalıdır.

23. Doğum esnasında glikoz kontrolü-İnsülin infizyonu 1-Gece son doz insülin yapılır ve gece yarısından sonra bir şey yenmez. 2-Sabah kan şekeri ölçülür. 3-1000 cc %5 dekstroz içine 10 Ü kısa etkili insülin konur. 100-125 mL/saat (0,5-1 Ü/saat) gidecek şekilde ayarlanır. İnsülin ayrıca bir şırıngadan da verilebilir ( 0.25-2 U/saat). 4-Saatlik glikoz ölçümü.

25. Doğum esnasında glikoz kontrolü-intermitant SC enjeksiyon 1- Günlük insülin dozunun yarısı sabah yapılır. 2-%5 Dekstroz 100cc/saat 3- Saatlik glikoz tayini 4-Glikoz seviyelerini 80-120 arası tutmak için 2-5 U kristalize insülin verilir

26. Doğumdan sonra glikoz kontrolü • Sıkı takip, doğumdan sonra ilk 24-48 saati da kapsar. • Oral gıda alınabildiğinde, gebelikteki insülin dozunun yarısı- 1/3’ü düzeyinde başlanır. • Tip 2 DM vakalarında ilk birkaç gün hiç insülin ihtiyacı olmayabilir.

27. Emzirme • Emzirme teşvik edilmelidir. • 500 kcal/gün eklenir (100 g karbohidrat ve 20 g protein). • İnsulin dozu emzirende daha düşüktür. • Hipoglisemi, ilk 1 haftada ve emzirme sonrası olabilir.

28. Postpartum diyabet taraması • GDM saptana kadınlarda, 7 kat daha fazla Tip 2 diyabet ihtimali vardır. • GDM vakalarının 1/3’ü, 6-12 hafta postpartum dönemde açık diyabet, açlık glikoz bozukluğu veya bozulmuş glikoz toleransı gösterecektir. Hunt KJ et al. Curr Diabetes Rep 10:235, 2010

29. Postpartum diyabet taraması • ADA ve ACOG, GDM sonrası postpartum glikoz testi önermektedir. ACOG 2009, ADA 2009

30. Postpartum diyabet taraması Gestasyonel Diyabet AKŞ yada 75 gr 2saatlik GTT 6-12 hafta postpartum Bozulmuş AKŞ yada bozulmuş GT yada her ikisi Diyabetes Mellitus Normal Diyabet yönetimi Konsülte et Kilo verme ve egzersiz Her ikisi pozitif ise Metformin Diyet Yıllık glisemi değerlendirmesi 3 yılda bir değerlendirme Kilo verme ve egzersiz