Rafael O. Johnson R. CDNP Mayo 2009

1. Rafael O. Johnson R.CDNPMayo 2009

2. Se denomina LES Neuropsiquiátrico (LES-NP) a  aquellos síndromes neurológicos del sistema nervioso central , periférico y/o autonómico y  a aquellas manifestaciones psiquiátricas observadas en los pacientes con LES en los cuales otras causas han sido descartadas.

3. Consideraciones Generales I El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una de las enfermedades autoinmunes más prevalentes. Se caracteriza por tener un curso crónico con periodos de remisión y por afectar a múltiples órganos y sistemas. Entre las alteraciones psiquiátricas mas frecuentes se encuentran los cuadros confusionales, el déficit cognitivo y los cuadros depresivos. Las alteraciones cerebrales producidas por la enfermedad han sido bien objetivadas mediante las diferentes técnicas de neuroimagenes, observándose alteraciones tales como lesiones puntiformes en la sustancia blanca, disminución del metabolismo cerebral.

4. Consideraciones Generales II LES es la enfermedad autoinmune paradigmática en la cual predominan los mecanismos lesionales de tipo III de la clasificación de Gell y Coombs. Se da con mayor frecuencia en la mujer y sus crisis se han visto relacionadas a cambios hormonales como la menarquia y el embarazo, el stress, situaciones emocionales de pérdida, exposición a las radiaciones ultravioleta y otros factores.

5. SISTEMA PSICONEUROINMUNOENDOCRINO SNC PSIQUIS SIST. ENDOCRINO SISTEMA INMUNE

6. ESPECTRO LES-NEUROPSIQUIATRIA (I) Los trastornos neuropsiquiátricos ocurren aproximadamente en un 13% a 60% de los pacientes que padecen la enfermedad y se manifiestan de formas muy variadas. Por lo general ocurren en estadios avanzados y se relacionan con una mayor severidad y un peor pronóstico. En muchos casos pueden constituir el primer síntoma de la enfermedad, adelantándose en meses y hasta en años al resto de las manifestaciones sistémicas. Kahn, S.; Haddad, P.; Montague, L.; Summerton, C. “Systemic lupus erythematosus presenting as mania”. Acta Psychiatr Scand 2000 May;101(5):406-8;

7. Se ha propuesto que aquellas manifestaciones psiquiátricas que antecedan en 2 o más años a la aparición de algún otro criterio diagnóstico de la enfermedad, no sean consideradas como relacionadas con el LES. Sin embargo esta propuesta sigue generando controversias al día de hoy. Perry SW. Psychiatric aspects of SLE. En Lahita RG, ed. SLE.New York,Wiley and Sons,1997;821-46 ESPECTRO LES-NEUROPSIQUIATRIA (II)

8. ESPECTRO LES-NEUROPSIQUIATRIA (III) Un paciente con LES-NP puede presentar desde cefalea hasta cuadros psicóticos o maníacos francos. Recientemente se ha ampliado la lista de criterios diagnósticos para LES-NP incluyéndose ahora no solo síntomas agudos sino también trastornos que tengan un curso crónico en la enfermedad tales como los trastornos de ansiedad, los desordenes afectivos, trastornos cognitivos y trastornos neuropsiquiátricos como la corea. S.G. Soneira1 2005 APS  

9. Trastornos Psiquiátricos del Lupus 1- Alteraciones del estado de conciencia. 2- Trastornos psicóticos. 3- Trastornos del estado del ánimo. 4- Trastornos de ansiedad. 5- Trastornos convulsivos. 6- Trastornos del control de los impulsos.

11. Prevalencia de sintomatología Neurosiquiatrica LES (N=300) Cefalea 24% ACV 18% Trastornos del Humor 17% Disfunción Cognitiva 11% Psicosis 8% Convulsiones 8% Trastorno de Ansiedad 7% Meningitis Aseptica 4% Estado Confusional Agudo 4% Mielopatía Transversa 1% Trastornos del Movimiento 1% Sindrome Desmielinizante 1% Sanna G, et al Journal of Rheumatology 2003:30;985-992

12. Nomenclatura de casos para síndromes neuropsiquiátricos en el LES Sistema Nervioso Central    Meningitis aséptica    Enfermedad cerebrovascular    Síndrome desmielinizante    Cefaleas    Trastornos de los movimientos (Corea)   Mielopatias    Convulsiones    Estado confusional agudo    Trastorno por ansiedad    Disfunción cognitiva    Trastornos del estado del ánimo    Psicosis Sistema nervioso periférico Poliradiculoneuropatia desmielinizante subaguda (Sde. de      Guillain – Barré)         Trastornos autonómicos Mononeuropatias Miastenia gravis Neuropatia de los pares craneales

13. Trastornos Psiquiátricos del Lupus (I) Lo más frecuente en la práctica clínica son los trastornos del estado de conciencia. Se caracterizan por diferentes grados de disminución global del estado de conciencia, disminución en la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la atención, cambios del humor o del comportamiento, desorientación temporo-espacial y labilidad afectiva. En casos más graves se pueden agregar ilusiones o alucinaciones, excitación psicomotriz y disrupción del ritmo sueño- vigilia con sensorio alternante, constituyendo así el cuadro conocido como Estado Confusional Agudo o Delirium según la clasificación del DSM IV. Esto constituye una urgencia psiquiátrica con múltiples etiologías a descartar a la hora de instaurar el tratamiento.

14. Trastornos Psiquiátricos del Lupus (II) Si tuviéramos que decir cual es el cuadro neuropsiquiátrico más frecuentemente observado en pacientes internados con Lupus deberíamos decir que es el Delirium, dando cuenta de un 30% de los cuadros psiquiátricos observados en la enfermedad. Sin embargo, en aquellas series en las cuales se incluyen pacientes cuya enfermedad comenzó pasados los 50 años de edad, el principal cuadro neuropsiquiátrico no es el Delirium sino la neuropatía periférica. En este tipo de pacientes la psicosis y los deterioros cognitivos son un diagnóstico menos frecuente. Kahn, S.; Haddad, P.; Montague, L.; Summerton, C. “Systemic lupus erythematosus presenting as mania”. Acta Psychiatr Scand 2000 May;101(5):406-8

15. Trastornos Psiquiátricos del Lupus (III) Debemos recordar que 20-30% de los casos de LES son diagnosticados en gente mayor de 50 años. El comienzo de la enfermedad es más insidioso, lo que hace que el diagnóstico frecuentemente se pase por alto. Lo importante para el psiquiatra es que en este grupo de pacientes se evidencia el mayor porcentaje de manifestaciones neuropsiquiátricas como forma de presentación de la enfermedad. Heckman ,G.A., Papaioannou, A., Adachi, J.D., Denburg, J.A. “Systemic lupus erythematosus presenting as subacute delirium in an 82-year-old woman”. J. Am. Geriatr. Soc. 2001 Apr;49(4):458-461

16. Trastornos Psiquiátricos del Lupus (IV) Dado que la afectación cerebral en el LES tiene un carácter difuso, es posible también encontrar cuadros de excitación psicomotriz, pensamiento delirante y manía como síntomas neuropsiquiátricos. Los cuadros en general tienen un comienzo agudo o subagudo con progresivo aumento de los síntomas cognitivos y alteración de la velocidad y el curso del pensamiento. Heckman ,G.A., Papaioannou, A., Adachi, J.D., Denburg, J.A. “Systemic lupus erythematosus presenting as subacute delirium in an 82-year-old woman”. J. Am. Geriatr. Soc. 2001 Apr;49(4):458-461

17. Trastornos Psiquiátricos del Lupus (V) De los trastornos del estado del ánimo observados en el LES-NP los cuadros depresivos son los mas comúnmente observados. Existe controversia acerca de si dichos cuadros son debido a factores psicosociales estresantes como el de padecer una enfermedad crónica, al uso de corticoesteroides o a la fisiopatología de la enfermedad. Varios trabajos han demostrado la falta de relación entre los síntomas psiquiátricos y el uso de corticoesteroides como coadyuvantes en la génesis de dichos síntomas. Hay, E.M., Black, D., Huddy, A et al. “Psychiatric disorder and cognitive impairment in systemic lupus erythematosus”. Arthritis Rheum. 2002; 35:411-16

18. Trastornos Psiquiátricos del Lupus (VI) Los síntomas depresivos pueden ser tan solo episodios distímicos o tener la gravedad de un episodio depresivo mayor. Purandare et al. (1999) encontraron trastornos depresivos mayores en el 23% de los pacientes con LES. Los episodios depresivos fueron significativamente mas frecuentes en pacientes que el año previo habían padecido dos o mas situaciones vitales estresantes. Purandare KN, Wagle AC, Parker SR. “Psychiatric morbidity in patients with systemic lupus erythematosus” QJM 1999 May;92(5):283-6

19. Los trastornos convulsivos son uno de los cuadros neuropsiquiátricos mas frecuentemente observados en el LES-NP y que constituyen uno de los criterios diagnósticos para LES-NP según lo acordado en el consenso internacional del Colegio Americano de Reumatología en 1999.

20. Neuropsicología-LES (I) Si estudiamos por medio de Test neuropsicológicos a los pacientes con LES, veremos que todos ellos tienen algún tipo de alteración cognitiva. En general pueden manifestar dificultades en la atención y concentración así como alteraciones en la memoria verbal y no verbal a largo plazo. Aquellos pacientes con LES-NP tienen además un compromiso de la memoria visuo-espacial a corto plazo. Los hallazgos obtenidos con Tomografía por emisión de positrones (PET) donde se observa que aquellos pacientes con LES-NP muestran una disminución en la utilización de la glucosa en la corteza prefrontal, parietal inferior y cingular anterior. Komatsu N, Kodama K, Yamanouchi N, Okada S, Noda S, Nawata Y, Takabayashi K, Iwamoto I, Saito Y, Uchida Y, Ito H, Yoshikawa K, Sato T. “Decreased regional cerebral metabolic rate for glucose in systemic lupus erythematosus patients with psychiatric symptoms” Eur Neurol 1999 .

21. Neuropsicología-LES (II) Seria lógico pensar que estas alteraciones tienen un curso progresivo y que serían mas graves a medida que transcurre el tiempo o ante un mayor índice de actividad de la enfermedad. El porcentaje de pacientes con trastornos cognitivos se mantiene estable aunque se hayan usado o no corticoesteroides y existan o no patologías psiquiátricas asociadas. El deterioro cognitivo se asocia con la agresividad de la enfermedad en su comienzo.

22. Espectro Diagnóstico NP/LES A pesar de los hallazgos descriptos en imagenología, neuropsicología, no existen estudios diagnósticos específicos para el LES-NP. Ciertos autoanticuerpos han sido relacionados con las manifestaciones neuropsiquiátricas. Los (1)-anticuerpos antifosfolipidos se asociarían con los accidentes cerebrovasculares, la mielitis transversa, la corea y el compromiso de la memoria; (2)-los anticuerpos antiribosomales con la depresión y la psicosis y (3)-los anticuerpos antineuronales con el deterioro cognitivo. De todas estas asociaciones solo la de los anticuerpos antifosfolipidos y antiribosomales tendrían alguna relevancia estadística y podrían explicar algún mecanismo fisiopatológico.

23. Manejo del Espectro NP/LES Con respecto al tratamiento diremos brevemente que todas aquellas manifestaciones que cursen sin reactivación de la enfermedad (convulsiones aisladas, cefaleas, depresión, ansiedad, neuropatías periféricas, etc.) responderán al tratamiento sintomático. Por el contrario aquellas manifestaciones que aparezcan en el contexto de una exacerbación de la enfermedad (cuadros psicóticos y maníacos, delirium, mielopatía transversa, etc.) deben ser tratadas como cualquier otra manifestación sistémica del LES, es decir con glucocorticoides. Esto muestra la capital importancia del diagnóstico preciso del cuadro psicótico ya que la anteriormente denominada “Psicosis Lupica” es la única psicosis que responde favorablementecon inmunosupresores. Navarrete MG, Brey RL. “Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus” Curr Treat Options Neurol 2004 Sep

24. Gracias¿¿¿????? raf.johnson@codetel.net.do www.cdnp.org.do