A.S.P. Vibo Valentia Struttura Complessa di Chirurgia Generale

1. XIX Congresso Regionale A.C.O.I. Calabria “La Calabria tra tradizione e innovazione” Vibo Valentia 27-28 Giugno 2008 A.S.P. Vibo Valentia Struttura Complessa di Chirurgia Generale Serra San Bruno Direttore: Dott. F. Genco LA MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA DEL COLON: TRATTAMENTO CHIRURGICO Relatore dott. PETRACCA GIOVANNI

2. La Malattia Diverticolare del Colon DEFINIZIONE Sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali. Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la loro presenza è più comune. DIVERTICOLOSI(presenza asintomatica di diverticoli) MALATTIA DIVERTICOLARE(espressione sintomatica della diverticolosi) DIVERTICOLITE:(presenza di processo infiammatorio)

3. La Malattia Diverticolare del Colon EPIDEMIOLOGIA • Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”: • ~ 5% sotto ai 45 anni; ~ 33% sopra i 45 anni; ~ 62% sopra agli 85 anni • Nel 10-25 % dei portatori di diverticoli la malattia progredisce con una diverticolite. • Il 25% delle diverticoliti va incontro a complicanze. • 80% risoluzione con terapia medica. • 20% terapia chirurgica d’urgenza. In generale il rapporto M/F è di 1 a 2

4. La Malattia Diverticolare del Colon PATOGENESI • Zone di debolezza della parete • “A deficencydiseaseof western civilization” • L’attività motoria • La segmentazione • La Legge di Laplace: p = T/r LOCALIZZAZIONE 90% colon sinistro 65% sigma 30% sigma + altro 5% sigma non coinvolto 0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco

5. La Malattia Diverticolare del Colon COMPLICANZE • Ascesso pericolico • Flemmone • Fistolizzazione: fistole colo-coliche • colo-vescicali • colo-vaginali • colo-cutanee • Perforazione in cavità libera • Occlusione intestinale (stenosi) • Emorragia

6. La Malattia Diverticolare del Colon COMPLICANZE Hincheystaging system (modificato)

7. La Malattia Diverticolare del Colon DIAGNOSI • Indagini Laboratoristiche: • Leucocitosi (assente nel 60%) • Indagini strumentali: • Clisma opaco • Ecografia • TC • Colonscopia • Colonscopia virtuale • RM

8. La Malattia Diverticolare del Colon CLISMA OPACO Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale è indicato nel quadro acuto

9. La Malattia Diverticolare del Colon COLONSCOPIA La diverticolosi è un comune reperto alla colonscopia specialmente nei pazienti anziani Controindicata in caso di diverticolite acuta !!!! Mediante biopsia può consentire la diagnosi differenziale tra stenosi diverticolare e neoplastica In mani esperte permette di trattare l’emorragia diverticolare con iniezioni di adrenalina, evitando l’intervento chirurgico

10. La Malattia Diverticolare del Colon TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolite, delle sue complicanze e per la diagnosi differenziale. Sensibilità: 85-97% Specificità: 75-100% Guida il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali da diverticolite

11. La Malattia Diverticolare del Colon DIAGNOSI DIFFERENZIALE Carcinoma IBD Colon irritabile Colite ischemica Colite pseudomembranosa Appendicite acuta Ulcera peptica perforata Patologie urologiche Patologie ginecologiche

12. La Malattia Diverticolare del Colon TERAPIA

13. La Malattia Diverticolare del Colon TRATTAMENTI CONSERVATIVI ASCESSO:drenaggio TC guidato STENOSI: dilatazioni endoscopiche e/o stent EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.

14. La Malattia Diverticolare del Colon TERAPIA DELLE COMPLICANZE Stadio Hinchey I Ascessi <5cm : terapia medica con monitoraggio. Ascessi >5cm : drenaggio percutaneo e successivo intervento. Stadio HincheyIIa e IIb • Resezione-anastomosi (51% dei casi) • Resezione-anastomosi protetta da stomia (28% dei casi) • Resezione sec. Hartmann (11% dei casi) • Terapia medica (10% dei casi) • ConsensusConference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare. • Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679

15. La Malattia Diverticolare del Colon TERAPIA DELLE COMPLICANZE • Stadio Hinchey III • Resezione-anastomosi in un unico tempo (con o senza stomia di protezione) • Resezione sec. Hartmann (in due tempi) • Toilette peritoneale + drenaggio laparoscopico (in due tempi) • Stadio Hinchey IV • Resezione sec. Hartmann (in due tempi) • La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e del quadro riscontrato al momento dell’intervento

16. QUANTO RESECARE ? La Malattia Diverticolare del Colon • Risposta più basata sul tempo/esperienza che sull’evidenza • Resezione “appropriata”: • Bassa % di recidive • Anastomosi sicura • Comfort del paziente • In pratica • Sezione prossimale che escluda i foci flogistici. La resezione di TUTTO il • colon coinvolto non è necessaria • Sezione distale a livello della porzione superiore del retto dove scompaiono le • tenie senza lasciare diverticoli distalmente all’anastomosi Abe Fingerhut. Extent of sigmoid resection. Diverticular Disease: Emerging Evidence in a Common Condition. June 17 –18, 2005 Munich

17. La Malattia Diverticolare del ColonNostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008 42 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per malattia diverticolare complicata del colon. 18 maschi (43%) 24 donne (57%). Età media 62 anni (range 35-89 anni). • episodi ricorrenti di diverticolite acuta (20 casi); • occlusione intestinale (6 casi); • perforazione (10 casi); • emorragia (3 casi); • diverticolite associata a displasia grave del sigma (1 caso); • fistola colo-vescicale (2 casi).

19. La Malattia Diverticolare del ColonNostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008 16 pz. operati in urgenza(15 in open 1 in videolaparoscopia): • 8 casi resezione-anastomosi ( 2 casi di perforazione; 6 casi di occlusione) • 7 casi Hartmann ( perforazioni) • 1 caso esteriorizzazione sec. Mickulicz (perforazione) 26 pz. operati in elezione di emicolectomia sinistra con anastomosicolo-rettale: • 18 casi in open • 8 casi in videolaparoscopia

21. La Malattia Diverticolare del Colon CONCLUSIONI La TC è l’accertamento più indicato per l’inquadramento clinico e per meglio definire la strategia terapeutica. L’intervento è consigliabile in pz < 50 anni con attacco severo o in pz che abbiano superato un secondo attacco di MD. Per la MD complicata da ascesso: • per ascessi di diametro < 5 cm il trattamento medico può • essere risolutivo; • per ascessi di diametro > 5 cm resezione colica eseguita in • urgenza o preferibilmente differita in elezione dopo • evacuazione percutanea. • ConsensusConference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare. • Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679

22. La Malattia Diverticolare del Colon CONCLUSIONI In presenza di peritonite: • forme stercoracee: intervento di Hartmann • forme purulente: resezione-anastomosi con o senza stomia di protezione o lavaggio-drenaggio in laparoscopia e successivo intervento in elezione; L’approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata, la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversione si attestano al di sotto del 10%. Per ottenere questi obiettivi l’intervento dovrebbe essere differito ed eseguito in elezione. • ConsensusConference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare. • Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679