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Congresso SOI 2009 I farmaci anti-VEGF nella ROP: revisione della letteratura

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Congresso SOI 2009 I farmaci anti-VEGF nella ROP: revisione della letteratura - PowerPoint PPT Presentation


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E. Piozzi - M. Mazza S.C.Oculistica Pediatrica A.O. Niguarda Milano Gruppo di studio per la ROP. Congresso SOI 2009 I farmaci anti-VEGF nella ROP: revisione della letteratura. introduzione. La ROP è una malattia bifasica

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Presentation Transcript
e piozzi m mazza s c oculistica pediatrica a o niguarda milano gruppo di studio per la rop
E. Piozzi - M. Mazza

S.C.Oculistica Pediatrica

A.O. Niguarda Milano

Gruppo di studio per la ROP

Congresso SOI 2009I farmaci anti-VEGF nella ROP: revisione della letteratura
introduzione
introduzione

La ROP è una malattia bifasica

  • 1° fase (22 e 30 sett.PMA): obliterazione vascolare ossigeno dipendente ( riduzione VEGF)
  • 2° fase (31-45 sett.PMA): vasoproliferazione secondaria all’ischemia (aumento VEGF)

VEGF gioca ruolo centrale con le sue oscillazioni in entrambe le fasi

patogenesi della rop angiogenesi
patogenesi della ROP: angiogenesi
  • alla nascita la retina del prematuro va incontro ad iperossia (anche se ventilato con aria)
  • diminuiscono i livelli di VEGF
  • per un certo periodo la formazione di vasi si arresta alla zona di passaggio tra la retina vascolare e quella avascolare (fase 1 tra 22°e 30°sett PMA)
patogenesi della rop angiogenesi4
patogenesi della ROP: angiogenesi
  • con la crescita dell'occhio la retina avascolare continua ad aumentare di dimensioni: retina ipossica che fa aumentare i livelli di VEGF
patogenesi della rop angiogenesi5
patogenesi della ROP: angiogenesi
  • da qui stimolo all'angiogenesi che si manifesta nell'interfaccia tra la retina avascolare e quella vascolarizzata: neovascolarizzazione patologica (fase 2 tra 31-44 sett PMA)
patogenesi della rop angiogenesi6
patogenesi della ROP: angiogenesi
  • sopra le 45 sett. (PMA) il ruolo del VEGF diventa meno importante
fattori influenti sulla neovascolarizzazione patologica
Fattori influenti sulla neovascolarizzazione patologica
  • omega 3
  • acidi grassi polinsaturi
  • eritropoietina
  • insulin like growth factor legante alla proteina (IGFBP3)
  • VEGF

(tutte queste sostanze sono fornite dalla madre in utero)

terapia con anti vegf
Terapia con anti-VEGF
  • La terapia della ROP è basata sulla diminuzione dei livelli di VEGF che possiamo avere con:

1) completa ablazione della retina avascolare che produce VEGF

2) inattivando VEGF con la terapia medica

bevacizumab avastin
Bevacizumab/Avastin
  • Farmaco che inibisce l’attività del VEGF(A)
  • Anticorpo Monoclonale completo (non è un frammento come invece ranibizumab/lucentis)
  • Alto peso molecolare (149 kd)
bevacizumab avastin caratteristiche
Bevacizumab/Avastincaratteristiche
  • Minor capacità di penetrazione nello spessore retinico (minor possibilità di interferire nel normale sviluppo retinico)
  • Scarsissima possibilità di uscire dall’occhio rimanendo intrappolato nel gel vitreale del prematuro
bevacizumab avastin caratteristiche11
Bevacizumab/Avastincaratteristiche
  • Uso abituale per patologie neovascolari dell’adulto
  • Facile disponibilità
  • Relativa economicità
bevacizumab avastin caratteristiche12
Bevacizumab/Avastincaratteristiche
  • Gli effetti collaterali sistemici e locali si sono manifestati in pz. terminali con somministrazioni intravenose in alte dosi
bevacizumab avastin caratteristiche13
Bevacizumab/Avastincaratteristiche
  • La somministrazione dell’avastin avviene per iniezione intravitreale a bassa dose (0.6-0.7mg)
  • A questi dosaggi non sono conosciuti effetti collaterali
cosa dice la letteratura
Cosa dice la letteratura…
  • La ricerca in letteratura è stata effettuata utilizzando come parole chiave:
  • Retinopathy of prematurity- angiogenesis inhibitors - anti VEGF-bevacizumab - avastin
slide16
Ritrovati 53 articoli 2007 - 2009
  • Esclusi 44 per studi su animali, revisioni o commenti
  • Rimangono 9 articoli:

6 case report + 2 revisioni retrospettive + 1 studio prospettico

Non ci sono studi controllo randomizzati

studi retrospettivi e prospettici
studi retrospettivi e prospettici

Ogni studio usa differenti concentrazioni e modalità di utilizzo

  • Kusaka 1°laser + 2°avastin + 3°vitrectomia
  • Hittner solo avastin no laser
  • Quiroz mercado: solo avastin
mintz hittner
Mintz-Hittner
  • studio retrospettivo
  • ROP stadio 3 da moderata a severa (3b-3c)
  • zona I o II posteriore
  • 22 occhi di 11 bambini PN da 514 gr a 1015gr
  • età gestazionale da 23 a 28 sett
  • 1 iniezione 0.625mg (9-15 sett. età) in sedazione
  • nessun trattamento laser per lasciare integra la barriera emato-retinica
  • follow up da 13 a 85 sett.
mintz hittner risultati
Mintz-Hittnerrisultati
  • Tutti hanno avuto una risposta positiva

(no DR, no ectopia maculare nè miopia elevata) con ripresa della normale vascolarizzazione

  • Nessuna complicanza locale o sistemica
kusaka
Kusaka
  • Studio retrospettivo
  • 23 occhi di 14 pz
  • 15 I. V. di Bevacizumab (0,5 mg)
  • 3 occhi stadio 3plus + 18 occhi stadio 4A+ 2 occhi stadio 4B
  • Tutti laser-trattati
kusaka risultati
Kusaka risultati
  • Dei 15 occhi con bevacizumab:

3 occhi riappianamento spontaneo

9 occhi hanno subito una LSV

3 occhi vitrectomia + lensectomia

  • Dei 12 occhi sottoposti a vitrectomia la retina si riattaccò in 11 occhi (1 chirurgia) in 1 occhio con + chirurgie
kusaka risultati24
Kusaka risultati

In 8 occhi sottoposti a vitrectomia come trattamento iniziale Bevacizumab è stato iniettato alla fine della vitrectomia

  • 7 occhi retina accollata con una chirurgia
  • 1 occhio retina adesa con più chirurgie
kusaka risultati25
Kusaka Risultati
  • Riduzione della congestione vascolare in tutti gli occhi (FAG)
  • Bevacizumab post-vitrectomia non riproliferazione o emorragie
  • Sbiancamento e Contrazione delle membrane neovascolari
quiroz mercado
Quiroz-Mercado
  • Studio prospettico
  • 3 gruppi di pazienti
  • 1) stadio 4 A e B non rispondenti al trattamento convenzionale
  • 2) ROP soglia non trattabile (scarsa visualizzazione)
  • 3) ROP soglia o presoglia ad alto rischio
quiroz mercado27
Quiroz-Mercado
  • 13 pz 18 occhi
  • EG 27 - 32 sett
  • Peso tra 900 e 1600gr PN
  • Età del trattamento tra 1 e 4 mesi
  • Follow up di 6 mesi
  • Nessun trattamento precedente
  • Dosaggio 1.25 mg bevacizumab
quiroz mercado risultati
Quiroz-Mercado risultati
  • Gruppo 1
  • 2 pz hanno richiesto vitrectomia
  • 2 pz sono regrediti
  • Gruppo 2 e 3 regressione (12 Sett.)

Nessuna complicanza sistemica o oculare

slide29

Current Opinion in Pediatrics 2009, 21: 182-187

Department of Ophthamology anc Visual Science,

University of Texas Health Science Center, Houston University

of Texas-Huston Medical School and Suite 920, Texas USA

effetti
Effetti
  • Rallentamento temporaneo della vasculogenesi
  • Blocco definitivo dell’angiogenesi patologica
  • Continuazione dell’angiogenesi fisiologica
meno utile stadi 4 e 5
meno utile stadi 4 e 5
  • Avastin impedisce l’angiogenesi
  • Non agisce contro i fenomeni fibrotici vitreo-retinici
patogenesi della rop stadio 4 e 5
patogenesi della ROP: stadio 4 e 5
  • La fibrosi intravitreale con la formazione di membrane e le conseguenti trazioni vitreo-retiniche sono a questo punto determinanti per la prognosi della ROP
conclusioni indicazioni
Conclusioni:indicazioni
  • ROP stadio 3 Plus (da moderato a grave)
  • rigidità pupillare per tunica vasculosa lentis
  • scarsa visualizzazione per emorragie in CA o vitreali
  • AP -ROP
complicazioni possibili locali sistemiche
nessuna segnalazione anche con iniezione effettuata dopo il laser con rottura della barriera emato retinicacomplicazioni possibililocali sistemiche
  • infezioni conseguenti all'iniezione
  • traumi alla lente per iniezione effettuata troppo anteriormente
da chiarire
da chiarire.….
  • Dosaggio e frequenza iniezioni
  • Timing di iniezione
  • Uso in associazione al laser o da solo
  • Effetti a lungo termine
conclusioni
conclusioni
  • La mancanza di studi di alta qualità impedisce di trarre certezze sull’efficacia del bevacizumab nella ROP
  • Piccoli numeri di pazienti trattati non permette analisi statistiche significative
  • Necessità di studi randomizzati
  • L’iniezione i.v. rappresenta la possibilità di trattare quelle forme non rispondenti al trattamento convenzionale specialmente

AP-ROP e ROP zona 1

caso clinico
Caso clinico
  • 24+2 settimane
  • 680 gr
  • Laser terapia alla 31ª sett. in OO
  • Avastin alla 32ª sett. in OO
post avastin os
Post avastin OS
  • Marcata riduzione
  • del plus
post avastin os46
Post avastin OS
  • Marcata riduzione della tunica vasculosa