1 / 41

Яковлев А.Н.

Актуальные вопросы организации помощи больным с острым коронарным синдромом Опыт Федерального Центра имени В.А. Алмазова. Яковлев А.Н. Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург Екатеринбург 7 июня 2013 года.

faxon
Download Presentation

Яковлев А.Н.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Актуальные вопросы организации помощи больным с острым коронарным синдромомОпыт Федерального Центра имени В.А. Алмазова Яковлев А.Н. Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург Екатеринбург 7 июня 2013 года

  2. Информация о потенциальном конфликте интересов Яковлев Алексей Николаевич к.м.н., заведующий научно-исследовательской лабораторией острого коронарного синдромаФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

  3. Десять ведущих причин смерти во всём мире ВОЗ, Информационный бюллетень № 310, июнь 2011 г.

  4. 14 12 ОпухолиИБС, ОИМЦереброваскулярныеРеспираторные инфекцииПеринатальные причиныHIV/AIDS ДТПТуберкулезМалярия 10 Число смертей (миллионы) 8 6 4 2 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 Годы 0 Прогноз причин смертности до 2030 г. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update (2008).

  5. Экономический ущерб от ОКС в России 74 533 700 000 рублей в 2009 году • 28,1% - прямые затраты (из них 63,2% на госпитализации, 18,8% тромболитики и оперативное лечение, 12,7% медикаментозное лечение на амбулоаторном этапе). • 71,9% - непрямые затраты, обусловленные преждевременной смертью в трудоспособном возрасте и временной нетрудоспособностью. Концевая А.В. и соавт., 2011

  6. Структура кардиологической помощи Амбулаторная помощь Вторичная профилактика Плановая кардиологическая помощь Первичная профилактика Высокотехнологичная помощь Экстренная кардиологическая помощь Паллиативная помощь

  7. Стратегия лечения ОКС Основной принцип: Раннее восстановление кровотока в зоне поражения • Оценка сроков заболевания • Оценка рисков

  8. Симптомы, позволяющие предположить острый коронарный синдром Электрокардиография Стойкий подъём ST Нет стойкого подъёма ST Оценка риска(факторы риска, шкалы) Оценка сроковзаболевания Оценкаосложнений Тактика лечения острого коронарного синдрома Инвазивнаяили консервативная стратегия Реперфузионнаятерапия Van de Werf F. et al., Eur Heart J 2008;29(23):2909-45 Wijns W. etal., EurHeart J 2010;31(20):2501-55

  9. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

  10. Преимущества первичной ангиопластикипри ОКС с подъёмом ST Метаанализ данных 23 рандомизированных исследований по сравнению тромболитической терапии и первичной ангиопластики Первичная ангиопластикаТромболитическая терапия Частота, % Смертьр=0.0002 Нефаталь-ный ИМр=0.0001 Рецидивишемиир=0.0001 Инсультвсегор=0.0004 Геморрагичинсультр=0.0001 Большоекровотеч.р=0.032 Смерть, ИМ,инсультр<0.0001 Смерть,искл.шокр=0.0003 Keeley E.C. et al., Lancet 2003;361:13-20.

  11. Организацияпомощипациентам с ОКС с подъемомсегмента ST Диагноз ОКС с подъёмом ST Центр, выполняющий ПЧКВ Нет возможности ПЧКВ Предпочтительно< 60 минут ЧКВ возможно в теч. 120 мин? Немедленный переводдля ПЧКВ Да Нет Первичное ЧКВ Предпочтительно < 90 мин (<60 мин в первые 2 ч) Предпочтительно < 30 мин Спасительное ЧКВ Немедленный переводдля ЧКВ Немедленно Нет Немедл.тромболизис Успешныйтромболизис? Да Предпочтительно 3 - 24 часа Предпочтительное время диагностики до выполнения ЭКГ < 10 мин Все временные интервалы с момента первого контактас медицинским персоналом Коронарография Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619

  12. Современные подходы к реперфузионной терапии ОКС с подъёмом ST Первичное ЧКВ Догоспитальныйтромболизис Экстренное АКШ «Рутинное»ЧКВ «Спасительное»ЧКВ

  13. Частота случаев сердечно-сосудистой смерти и инфаркта у пациентов с ОКС без подъёма ST различных групп рискав зависимости от стратегии лечения метаанализ исследований ICTUS, RITA-3 и FRISC2 Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск 50 Селективная инвазивная Первичная инвазивная 40 30 Кумулятивная доля, %% 20 10 0 0 1 2 3 4 5 Время наблюдения (годы) Fox K.A. et al., JACC 2010;55:2435-45

  14. Частота случаев сердечно-сосудистой смерти и инфаркта у пациентов с ОКС без подъёма ST в зависимости от стратегии лечения метаанализ исследований ICTUS, RITA-3 и FRISC2 25 Селективная инвазивная 17.9% Первичная инвазивная 20 15 Кумулятивная доля, % 14.7% 10 HR 0.81 95% CI 0.71-0.93 p = 0.002 5 0 0 1 2 3 4 5 Период наблюдения (годы) Fox K.A. et al., JACC 2010;55:2435-45

  15. Оптимальная госпитализация при ОКС как основа оптимальной тактики • ОКС с подъёмом ST– госпитализация в ближайший центр, выполняющий ЧКВ 24 часа в сутки 7 дней в неделю • ОКС без подъёма ST высокого риска, осложнения – тактика, как при ОКС с подъёмом ST • ОКС без подъёма ST невысокого риска, без осложнений – в ближайший стационар, где ЧКВ выполняется в ближайшие 24 - 72 часа • Госпитализация в стационары без возможности выполнения ЧКВ нецелесообразна

  16. Госпитализация в «неинвазивный» стационар:частота инвазивных процедур в различных учреждениях (регистр GRACE) Fox K. A. et al. Heart 2007: 93; 177-182

  17. Система помощи при ОКС с подъёмом ST: рекомендации ESC/EACTS 2010 Wijns W. etal., EurHeart J 2010;31(20):2501-55

  18. Пример: Geisinger STEMI Network, USA • Программа развития на протяжении 5 лет • Сокращение времени door-to-baloon с 189 до 88 мин. • Снижение госпитальной летальности в 2 раза (до 3%) Вертолётные площадкиСтационары без ЧКВЦентр ЧКВ 60-мильный радиус вокруг центра Blankenship J.C. et al., J Am CollCardiol 2011;57:272–279

  19. Время транспортировки ≤ 90 минпо региональным системам N = 2,053 Региональные системы в США ориентированы не на догоспитальную диагностику и лечение, а на сокращение времени транспортировки в инвазивный центр Rokos et al., JACC 2009

  20. Национальная программа в СШАMission: Lifeline • Национальная программа, основанная на развитии региональных, локальных систем • «Идеальное» сделать «повседневным» • Цели: • Улучшение качества помощи и исходов при ОИМ • Повышение готовности и отклика региональных систем

  21. Региональные системы помощи при ОКС в европейских странах Чехия10,5 млн жителей22 PCI центра (24/7) Дания5,5 млн жителей5 PCI центров (24/7) Нидерланды16,5 млн жителей21 PCI центр (24/7) Швеция9,2 млн жителей29 PCI центров (12 центров- 24/7) Knot J. et al., Eurointervention 2009;5:299-309

  22. Эффективная помощь при ОКС: опыт европейских стран • Первичное ЧКВ должно применяться не менее, чем у 70% из всех пациентов с ОКС с подъёмом ST; • Число первичных ЧКВ при ОКС с подъёмом ST должно превшать600на1 000 000 жителей в год; • Все центры, выполняющие ЧКВ, должны проводить только первичные вмешательства, т.е. работать 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Knot J., Widimsky P., Wijns W. et al., Eurointervention 2009; 5: 299-309

  23. Европейская программа Stent for Life

  24. Ключевые компоненты региональной системы помощи при ОКС • Единый телефонный номер • Служба экстренной медицинской помощи • Доступность ЭКГ, дефибрилляции • Расшифровка ЭКГ при необходимости • Базовый и расширенный комплекс реанимационных мероприятий • Прямая связь со стационаром • Возможность догоспитального лечения (обезболивание, антиагреганты, тромболизис) The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiac Care. Oxford University Press, 2012.

  25. Программы по улучшению помощи больным ОКС в Санкт-Петербурге • С 2008 года «План мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в Санкт-Петербурге на 2008-2010 годы» • С 2011 года региональная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Санкт-Петербурге в 2011-2013 годах» • С 2010 г. - Федеральная программа создания региональных сосудистых центров

  26. Медико-географические зоныоказания экстренной помощи • Три крупные зоны: • «Север» • «Центр» • «Юг» • Расположение крупных многопрофильных стационаров, подстанций Скорой помощи в соответствии с медико-географическими зонами • Расположение региональных сосудистых центров в соответствии с медико-географическими зонами СПб ГССМП, www.03spb.ru/map

  27. Центры, способные выполнять эндоваскулярные вмешательства при ОКС в Санкт-Петербурге Региональные сосудистые центры: НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Покровская больница Мариинская больница Елизаветинская больница Александровская больница Городская больница № 26 Городские стационары: Городская многопрофильная больница №2 Городская больница № 40Госпиталь ветеранов войн Ведомственные стационары: ЦМСЧ №122 Железнодорожная больница Федеральные учреждения: ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова СЗГМУ им. И.И. Мечникова ВМА им. С.М. Кирова ФГУЗ «ЦРМ им. А.М.Никифорова МЧС» Частные клиники ЗАО «Кардиоклиника»

  28. Число круглосуточно дежурящих в Петербурге инвазивных центров(по дням недели) Число центров Годы

  29. Координация экстренной помощи Ответственныйдежурный кардиолог

  30. Координация экстренной помощи Дежурные кардиохирургические центры Диспетчерскийцентр + 24/7 + 24/7 + 24/7

  31. Количество больных с ОКС пролеченных в ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова в 2008 – 2012 гг.

  32. ЭКМО + ВАБКП при ОИМ

  33. Антитромботическая терапия при ОКС

  34. Регистр ACSIS 10 8 6 Летальность, % Частота вмешательств, % 4 2 0 n=1763 Mosseri M. et al. ACS Israeli Survey, publication 319, 2009

  35. КЛОПИДОГРЕЛ – клинические исследования

  36. Анализ результатов исследования ASSENT-3 Armstrong PW et al., Am Heart J 2011;161:848-54.

  37. ЭноксапаринvsНФГ при ОИМ SilvainJ. et al., BMJ 2012;344:e553

  38. Преемственность лечения больного с острым коронарным синдромом • Единые представления о тактике лечения • Преемственность медикаментозной терапии (в первую очередь, антитромботической): • Выбор препарата с оптимальным соотношением эффективности и безопасности • Возможности применения препаратов на различных этапах оказания помощи • Учёт возможного влияния на выбор последующего лечения (переход на другой препарат, хирургическое лечение и т.п.)

  39. Основные препятствия • Отсутствие настороженности в отношении симптомов ОКС • Проблемы взаимодействия участников • Недоступность ЧКВ • Госпитализация в неинвазивные центры • Недостаточное использование ДГТЛТ • Недостаточное финансирование • Отсутствие единых стандартов и протоколов • Законодательные барьеры The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiac Care. Oxford University Press, 2012.

  40. Заключение • Результаты лечения пациента с ОКС определяются действиями и взаимодействием специалистов, оказывающих помощь на разных этапах • Целесообразно лечение больных с ОКС в условиях инвазивного центра, работающего ежедневно круглосуточно и имеющего дежурную кардиохирургическую службу • Антитромботическая терапия – основа фармакотерапии при ОКС. Выбор препарата должен быть продиктован клинической ситуацией и рисками (ишемическим и геморрагическим), с учетом возможного изменения тактики лечения

  41. www.almazovcentre.ru

More Related