Introduction

1. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

2. Introduction • Le coloscanner est une méthode d’exploration colique récente, mal connue. • Le coloscanner à l’air a été abordé pour la 1 ère fois par Vining en 1994. • ll a, depuis, fait l’effet d’un véritable engouement avec de nombreuses études parues à son sujet. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

3. Introduction • Bien que les investigateurs aient utilisé des termes (coloscopie virtuelle, colonoscopie, colonographie, coloscanner à l’air) et des techniques différentes, le même principe de base est appliqué : • acquisition fine, scanner hélicoïdal d’un côlon propre, distendu à l’air ou au dioxyde de carbone avec interprétation des données sur images 2D et reconstructions 3D. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

4. Le coloscanner à l’air • Les études sur le coloscanner à l’air sont très disparates à propos: • des facteurs de risque des patients, • des indications de la procédure, • du type de préparation, • du type de scanner, • de la réalisation d’une injection ou non. • Ce qu’il en ressort : IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

5. Ce qu’il en ressort : • Sensibilité / spécificité : • Plus sensible que le lavement baryté, surtout chez les patients âgés et fragiles. • Acceptabilité : • Nettement meilleure que pour le lavement baryté, avec une meilleure tolérance. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

6. Principales Indications • Dépistage des polypes, à la place du lavement baryté chez les patients asymptomatiques : • dont la coloscopie est incomplète ou aux antécédents de coloscopie incomplète ; • présentant une contre indication à la coloscopie, à la sédation ou à l’anesthésie générale ; • refusant la coloscopie ; • âgés, fragiles, sous anticoagulants ; • ayant une valve cardiaque. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

7. Contre indications • grossesse, • affection inflammatoire en poussée (diverticulite, maladie de Crohn, ...), péritonite, occlusion aiguë, douleur abdominale aiguë, perforation, • incontinence anale majeure, • post-opératoire précoce de chirurgie abdomino-pelvienne. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

8. Technique • ll n’existe pas une seule façon de réaliser le coloscanner à l’air ; • aucun consensus ne ressort de la littérature. • Voici ce que nous réalisons au CHU de PAP, sur un scanner 32 barrettes de Général Électrique. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

9. Prise de rendez-vous • Un rendez-vous au CHU vous sera proposé pour vous expliquer la préparation ainsi que le déroulement de l'examen. • Suite à cet entretien, nous fixerons ensemble la date de votre rendez-vous. • On vous remettra alors les documents nécessaires : • la marche à suivre pour la préparation ; celle-ci commence trois jours avant l'examen, avec un régime sans résidus, ainsi qu'un laxatif, • une lettre de convocation avec rappel des documents administratifs à apporter. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

10. Préparation • La préparation ressemble à celle en vue d'un lavement baryté. • Dans les deux cas, la paroi intestinale doit être débarrassée au maximum de tout résidu fécal. Cette condition est indispensable pour obtenir un examen de qualité. • Elle est jugée le plus inconfortable de la procédure. • Il faut donc trouver un compromis entre l’acceptabilité et un côlon propre. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

11. Préparation du patient • marquage des selles (micropaque liquide) la veille. Permet d’augmenter la spécificité de l’examen, • application de mitosyl pommade sur la région anale après chaque évacuation liquide. • Certaines équipes utilisent le citrate de magnésium ou le phosphate de sodium (Fleet phosphosoda) qui laisse moins de résidus liquidiens que le PEG. • Ces préparations ont de nombreuses contre-indications (insuffisance rénale, cardiaque, ascite) fréquentes chez les patients âgés et fragiles et des effets secondaires non négligeables (syncope dans 5% des cas par déshydratation). IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

12. Déroulement de l’examen • L’examen est sans douleur et de courte durée puisqu’il ne faut que 5 minutes pour le réaliser. • le scanner est réalisé en position allongée sur le dos. Si nécessaire pour le diagnostic, un deuxième est pratiqué à plat ventre. • Chacune de ces séquences dure environ 2 minutes. • Le contraste est obtenu par de l’air insufflé dans le colon par une sonde rectale. • Pour pouvoir analyser de manière fiable le colon, l’insufflation doit être la plus importante possible. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

13. Insufflation • Vider le rectum juste avant l’examen (passage aux toilettes). • Mise en place d’une sonde flexible avec ballonnet dans le rectum. • Insufflation douce et lente d’air à la main, à l’aide d’une poche souple préalablement remplie d’air médical, ou d’une seringue à embout conique. • Elle se fait en décubitus latéral gauche puis procubitus. • La douleur doit être la sonnette d’alarme pour arrêter l’insufflation. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

14. Scout-View • Scout postéro antérieur pour juger de la distension. • Si celle-ci est adéquate, nous débutons l’acquisition. • Si ce n’est pas le cas, une ré insufflation est réalisée. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

15. Spasmolytiques  • Aucun. • Le glucagon ne doit pas être utilisé car il augmente le risque de malaise vagal et le reflux d’air dans les dernières anses iléales par relaxation de la valvule iléo-caecale. • Si douleurs, en premier lieu, arrêt de l’insufflation. • Possibilité de prescrire du spasfon. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

16. Acquisition • collimation = 0,625 mm. Elle doit être ≤ 2,5 mm. Une acquisition plus fine n’augmente pas la sensibilité de détection des volumineuses lésions mais celle de moins de 5 mm ainsi que la spécificité. • pitch = 1 • temps de rotation = 0,5 s • charge = 80 mAs, care dose (abdomen standard : 250 mAs) • tension = 120 kV • matrice = 512 x 512 • 2 hélices : en pro puis décubitus. Une réinsufflation peut être réalisée entre les 2 acquisitions selon le scout. Si patient obèse ou inconfort important, la position en procubitus est remplacée par un décubitus latéral gauche. • Si possible, le patient doit maintenir une apnée (essai avant) durant l’acquisition (durée < 10 s). IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

17. Résultats • Si la durée d’examen est coure, l’interprétation est plus longue. • Le traitement informatique des images, dure au moins 30 minutes. Ce délai est nécessaire à la fiabilité des résultats. • Le coloscanner permet de détecter entre 85 et 90% des polypes de 6 mm ou plus. • Le coloscanner permet une bonne analyse de la paroi colique. • Les tumeurs évoluées sont visualisés comme un syndrome de masse centré par la lumière digestive qui est parfois sténosée. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

18. Résultats • Les tumeurs de plus petite taille entraînent un épaississement pariétal localisé qui est bien visualisé grâce à la distension colique. • Une double lecture systématique par un deuxième radiologue permet d’éliminer le maximum de « faux négatifs ». IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

19. Interprétation • L’interprétation d’un coloscanner à l’air, c’est la lecture et le traitement de 400 images x 2 acquisitions. • Elle est basée sur le contraste important généré par la différence de densité entre l’air et la paroi colique. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

20. Interprétation • Les erreurs diagnostiques sont pour la plupart des erreurs d’interprétation d’où l’importance de l’apprentissage et de l’entraînement. • Le temps de lecture est de 30 à 45 minutes en début d’expérience ; • diminue entre 10 et 20 min chez un lecteur expérimenté. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

21. automatisation de la détection des polypes • CAD = « computer aided detection », détecte les polypes probables. • Augmente la sensibilité diagnostique. • A encore de nombreux faux positifs (1,5 à 2,5%). • Efficacité diminue si la préparation est médiocre, si un marquage des selles est réalisé, si la charge d’acquisition est diminuée. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

22. Qualité d’examen • Il est important de préciser les conditions d’interprétation de l’examen, dire s’il est de qualité optimale ou non. • Dés l’acquisition native, la préparation et la distension sont appréciables. • Ainsi, il faut indiquer dans le compte-rendu si certain segments du côlon ne sont pas interprétables car spasmés ou masqués par des résidus. • Préparation : indiquer si les résidus concernent plus ou moins de 50% du volume colique. En effet, ils peuvent masquer la pathologie. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

23. Traitement d’images : • Coupes axiales natives 2D avec reconstructions MPR dans les 3 plans. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

24. Coupes axiales • Coupe axiales natives • Fenêtre tissus mous = WL 40 UH ; WW 400 UH, filtre A (smooth). • Fenêtre pulmonaire = WL -200 UH ; WW 1500 UH. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

25. Anatomie normale • Longueur du côlon = 1 m 50. • Épaisseur pariétale = 2-3 mm. • Peut atteindre 10 cm de diamètre. • Mouvements selon les positions du patient pour les segments à large implantation mésentérique (caecum, côlon transverse, côlon sigmoïde). • Côlon distal = partie du côlon la plus proche de l'extrémité rectale. • Côlon proximal = partie du côlon la plus proche de l'extrémité caecale. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

26. Projection volumique • Vue cubique : le côlon est considéré comme un cube, ouvert avec visualisation de ses 6 faces. • La projection volumique permet d’avoir une idée sur la morphologie globale du côlon, de détecter d’éventuelles variantes anatomiques (importante angulation, dolichocôlon, ...) IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

27. Plissements • Sont mieux analysables sur les vues 3D. • Ils apparaissent comme des haustrations perpendiculaires à la ligne centrale, donc verticales sur la vue de dissection virtuelle. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

28. Rectum • Habituellement 3 plis distincts (valves de Houston) IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

29. Côlon descendant • Côlon descendant : forme droite, tubulaire. Comporte de nombreux fins plis fragiles, peu marqués. • Angle colique gauche (splénique) : est souvent plus tortueux que le droit. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

30. Côlon transverse • Côlon transverse : a une configuration triangulaire. • Peut parfois descendre dans le pelvis. • Est très plissé. • Mieux distendu en décubitus. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

31. Caecum • Caecum : volumineux segment du côlon, circulaire, parfois difficile à analyser. Présente de nombreux plis semi lunaires. Mieux distendu en procubitus. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

32. Polypes • Polypes : projection bien définie, arrondie ou ovalaire dans la lumière colique. • Habituellement visible sur les 2 acquisitions. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

33. Polype pédiculée • Parfois difficile à différencier d’un résidu du fait de son mouvement (gravido-dépendance). • Rechercher sa densité homogène, son pied qui le relie à la muqueuse colique IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

34. Cancer colorectal • Cancer colorectal = masse intraluminale. • De même que pour les polypes, il faut préciser sa localisation, sa morphologie, son aspect (surface volontiers irrégulière, nodulaire, densité hétérogène avec possible nécrose centrale), sa taille. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

35. Échec : préparation non optimale IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

36. Complications • Faible risque. • Douleurs abdominales, plus fréquemment rencontrées que lors des coloscanners à l’eau. • Perforation colique. Risque identique que pour le lavement baryté = 0,005% - 0,059%. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

37. Irradiation • Variable selon les protocoles. • Inférieure ou égale à l’irradiation due au lavement baryté (7 mSv) ; • Inférieure à celle due à un scanner abdomino-pelvien standard (15 mSv). • Produit dose longueur = 400 mGy.cm. • Dose efficace = 6 mSv. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

38. Les limites du coloscanner • Le coloscanner ne permet pas de faire un prélèvement pour connaître la dangerosité du ou des polypes ni de les enlever. • La coloscopie le permet, mais cela n’est en fait nécessaire que dans 15 à 20% des cas. • Le coloscanner permet donc d’éviter au moins 4 endoscopies sur 5. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)

39. Les avantages • Les « plus » Les avantages du coloscanner peuvent s’évaluer en termes de risque pour le patient et de coût pour la collectivité. • A la différence de la coloscopie, le coloscanner se fait sans hospitalisation et sans anesthésie, son coût est 4 fois moindre. • Le risque de complication est nul. • La durée de l’examen est très courte et son acceptabilité excellente en raison de sa très bonne tolérance. • Le patient peut retravailler le jour même. IFSI/CHU/PAP - JP SONGEONS (Cadre de santé)