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急诊病人的呼吸道管理

急诊病人的呼吸道管理. 成都市 妇女儿童中心医院 曾洪伟. 病案：. 张 Ⅹ 男 35 岁 因车祸致头、颈部外伤 35 分钟由 ” 120 ” 送入急诊科。查体： P 104 次 / 分 R 25 次 / 分 弱 BP 148/86mmHg So 2 88% 昏睡，烦燥，不能准确回答问题，双瞳等大等圆， 2mm ，光反应迟钝，左顶枕及项部头皮挫裂伤，长约 5cm ，牙关不易打开，口腔内有血性分泌物，有颅脑外伤，颈部疑有骨折，胸部及腹部，脊柱，四肢未见异常。. 问题：. 病人该如何处理？ 1. 立即送 CT 室及放射科行 CT 和射片检查

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急诊病人的呼吸道管理

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Presentation Transcript

  1. 急诊病人的呼吸道管理 成都市妇女儿童中心医院 曾洪伟

  2. 病案： 张Ⅹ男 35岁 因车祸致头、颈部外伤35分钟由”120”送入急诊科。查体：P 104次/分R 25次/分 弱 BP 148/86mmHg So2 88% 昏睡，烦燥，不能准确回答问题，双瞳等大等圆，2mm，光反应迟钝，左顶枕及项部头皮挫裂伤，长约5cm，牙关不易打开，口腔内有血性分泌物，有颅脑外伤，颈部疑有骨折，胸部及腹部，脊柱，四肢未见异常。

  3. 问题： 病人该如何处理？ 1.立即送CT室及放射科行CT和射片检查 2.立即送手术室行手术 3.在急诊科行气道处理后再去做相应检查

  4. 问题： • 先明确诊断还是先做治疗 • 先做检查、治疗还是先救命

  5. 建立人工气道的目的 1.保证通气，预防或纠正患者的缺氧状态； 2.有效地清除气道内分泌物。 因此，经一般保守治疗不能达到上述效果，均应考虑建立人工气道。

  6. 人工气道开放技术 • 面罩 • 辅助气道 • 气管插管 • 经皮环甲膜穿刺 • 经皮扩张气管切开术 • 气管切开术

  7. 面罩

  8. 面罩 • 面罩加简易呼吸器通气：面罩是一种毋需其他器械即可将气体输送至病人肺部的一种呼吸道管理器械。 • 使用方法如下： 1、选择合适的面罩，给密封圈适当充气。 2、使用方法：单手法（最常用），双手法 3、对于气道管理困难的病人，可在口腔放置口咽通气道或应用四头带。 • 用于没有反流误吸危险的病人，气管插管前给氧（去氮） • 优点：简便快捷无创。 • 缺点：面罩可引起口、下颌骨、眼或鼻周围软组织压伤。呼吸道不通畅时可引起喉痉挛或呕吐误吸。

  9. 辅助气道 • 口咽气道 • 鼻咽气道 • 喉罩(LMA) • 食管气管导管(ETC)

  10. 口咽气道 • 口咽气道在浅昏迷而不需要气管插管的病人应予保留使用，但应注意在口腔中的位置，因为不正确的操作会将舌推至到下咽部而引起呼吸道梗阻。清醒病人口咽气道可引起恶心、呕吐，或由呕吐物引起喉痉挛。 • 口咽通气道的插入方法有两种：舌拉钩或压舌板法和反向插入法。

  11. 鼻咽气道 • 鼻咽气道适用于牙关紧闭，咬伤、颞颌关节紧闭、妨碍口咽气道置入的颌面部创伤的病人。在疑有颅骨骨折的病人使用鼻咽气道要谨慎，在浅昏迷病人鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好。鼻咽气道置入可引起鼻粘膜的损伤而致出血，如果导管过长，可刺激声门反射引起喉痉挛、恶心及呕吐。

  12. 喉罩(LMA)

  13. 喉罩(LMA)

  14. 食管气管导管(ETC)

  15. 食管气管导管(ETC) • 被美国麻醉学会认定为气道管理的紧急措施之一。 • 优点：插管不需喉镜等器械，不需专门培训的人员操作；不需暴露声门，适合声门暴露困难者；若导管进入食管，可经食管腔吸引，防止误吸；导管无论进入食管或气道，都无需再次插管，只要改变通气管即可正确通气。

  16. 气管插管术 • 气管内插管 • 支气管内插管

  17. 气管插管术 概念：为保证呼吸道通畅或麻醉时对呼吸道的管理，在气管或支气管内插入人工管道的方法叫气管（支气管）插管术。是急救常用方法和麻醉不可缺少的操作。 • 概述

  18. 气管插管术 气道管理的重要性 气道（airway,A）是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的“A”， 气道是围手术期安全措施中最先应予以关注的因素： 重要性 保障患者生命安全的能力 必要性 手术麻醉顺利实施的手段 目 的 保障足够的通气以满足患者的氧需和二氧化碳的排出

  19. 气管插管术 气管插管的重要性 • 保证通气 • 便于吸痰 • 保证吸入高浓度氧 • 提供一种给药途径 • 准确控制潮气量 • 保证胃内容物、血液及口腔粘液不误吸入肺

  20. 气管插管术 一.解剖：（1）组成：口腔、牙、舌、悬雍垂、会厌、声门、声带、气管、气管隆突、支气管。（2）气管：由环状软骨到气管隆突，由16—20个气管软骨环组成，全长10—16cm，相当于颈7—胸5椎体段。

  21. 气管插管术

  22. 气管插管术 （3）门齿各部位的长度：成人（cm） 小儿（1岁以上）(cm)门齿—会厌 11—12.5门齿—声门 13—15 8—10门齿—气管隆突 28—32 15—19鼻孔—气管隆突 28.4—33 17—21（4）气管内径：成人 1.6­—2.0cm 小儿 0.6­—1.0cm

  23. 气管插管术 1．喉镜：由手柄、镜片组成，镜片分直片、弯片、大、中、小号。按光源不同分成普通喉镜和光导纤维喉镜。2．气管导管：大小：2.5—10号 • 气管插管所需的器械：

  24. 气管插管术 3．其它：喷雾器 开口器 吸引器 口塞（牙垫） 导丝 空针、胶布（固定器） 连接管 面罩 皮囊 润滑剂 插管钳（导入钳）

  25. 气管插管术

  26. 气管插管术

  27. 气管插管术

  28. 气管插管术 1．适应证：呼吸道梗阻 全麻 呼吸功能不全 • 适应证、禁忌证：

  29. 气管插管术 • 2．禁忌证： 喉水肿 急性喉炎等 相对禁忌证： 出血性疾病 颈椎骨折

  30. 气管插管术 插管前评估 气管插管史、麻醉史、药物过敏史及合 并的影响气道通路的疾病史 气道体检： 牙齿和口咽部能见度最为重要 有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动 有无口腔、颌面及颈部病变 两侧颞下颌关节情况、颈部长短 颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中

  31. 气管插管术 正常值>=3厘米（二指）<3厘米,有插管困难可能

  32. 气管插管术 甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管<6厘米(三指),无法用喉镜插管 甲颏间距 甲颏间距

  33. 气管插管术 诱导方法 目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则： 气道反射不被抑制 保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应

  34. 气管插管术 1．体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。头后仰并轻度抬起时三轴线成为一直线。 • 插管术方法： 口轴线 三条轴线 咽轴线 喉轴线

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  39. 气管插管术

  40. 气管插管术 2.病人的准备：加压去氮给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧2～3分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，插管时暂停通气。

  41. 气管插管术 3.操作：检查气管导管导囊是否破裂。在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。（1）取掉假牙，打开口腔，清洁口腔。

  42. 气管插管术 （2）术者左手握住喉镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。

  43. 气管插管术 （3）镜片沿舌滑动进入达咽部，看到会厌（直片不能看到）及声门后，送入气管导管。 （4）气管导管进入气管后，病人声音消失，导管内有蒸气和气流出现。 （5）请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度， （6）充盈气管导管导囊。

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