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发热待查 温州医学院附属第一医院 陈永平

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发热待查 温州医学院附属第一医院 陈永平. 发 热 的 概 念. 定义: 机体在致热原的作用下,体温中枢“调定点” 上移,从而引起体温的调节性升高。. 翁心华,张婴元主编 . 传染病学 . 第三版 . 上海:复旦大学出版社, 2003. 生理体温变化及影响因素. 翁心华,张婴元主编 . 传染病学 . 第三版 . 上海:复旦大学出版社, 2003. 发热的机制. 致 热 原. 定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 外源性致热原:传染原或致炎剌激物

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Presentation Transcript
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发 热 的 概 念

定义:机体在致热原的作用下,体温中枢“调定点”

上移,从而引起体温的调节性升高。

翁心华,张婴元主编.传染病学.第三版.上海:复旦大学出版社,2003

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生理体温变化及影响因素

翁心华,张婴元主编.传染病学.第三版.上海:复旦大学出版社,2003

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致 热 原

  • 定义能引起人体或动物发热的物质
  • 分类 外源性致热原:传染原或致炎剌激物

内生致热原: IL-1、IL-6、IFN、TNF等

  • 内生致热原的发现

1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中,能产生释放致热原,并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原(EP)。

slide6

内 生 致 热 原

  • 内生致热原的作用方式
    • 前列腺素
    • cAMP
    • Na+/Ca2+比值
  • 新发现的内生致热原
    • 干扰素
    • 肿瘤坏死因子
    • 巨噬细胞炎症蛋白-1
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致病微生物

内毒素

外毒素

抗原抗体

复合物

类固醇

致炎物

单核细胞

发热激活物

直接

OVLT

下丘脑

Na+/Ca2+

cAMP

PGE

“调定点”上移

EP

骨骼肌寒战

产热

皮肤血管收缩

散热

体温升高

发 热 的 基 本 环 节

fever of unknown origin fuo
发 热 待 查(fever of unknown origin,FUO)
  • 定义:发热病人,经常规检查和治疗,

体温仍不能恢复正常,诊断不能

明确,称为发热待查。

翁心华,张婴元主编.传染病学.第三版.上海:复旦大学出版社,2003

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诊断标准

国内:病程2周以上,体温多次超过37.5℃,

经完整病史询问、详细体检后仍不能

明确诊断者。

国外:病程3周以上,体温超过38.3℃,入院1

周仍不能明确诊断者。

翁心华,张婴元主编.传染病学.第三版.上海:复旦大学出版社,2003

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临床诊断步骤
  • 观察热程与伴随症状
  • 仔细追问病史
  • 全 面 反 复 的 体 格 检 查
  • 实 验 室 检 查
  • 诊断性治疗
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临床诊断步骤(1)—观察热程与伴随症状
  • 热程短,有乏力、寒战,应用抗生素、病灶

切除、脓肿引流后停止发热,为感

染性疾病;

  • 热程中等,呈进行性消耗、衰竭者,肿瘤多见;
  • 热程长,无毒血症状,发作与缓解交替出

现,为结缔组织病。

翁心华,张婴元主编.传染病学.第三版.上海:复旦大学出版社,2003

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临床诊断步骤(2)—仔细追问病史

包括:发热病史

用药史

外科手术史

输血史

动物接触史

职业史

业余爱好史

旅游史

翁心华,张婴元主编.传染病学.第三版.上海:复旦大学出版社,2003

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病 史 线 索(1)

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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病 史 线 索(2)

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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临床诊断步骤(3)——全 面 反 复 的 体 格 检 查
  • 皮疹出现与消失时间短暂,随体温升降有所改变——Still病;
  • 淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细胞病与淋巴瘤;
  • 脉络膜结核结节——粟粒性结核;
  • 心脏杂音改变——感染性心内膜炎。

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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临床诊断步骤(4)——实 验 室 检 查
  • 血、尿常规,肝功能,血沉;
  • 血、尿细菌培养及胸片、B超;
  • 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体;
  • CT、MRI、放射性核素、活组织检查。

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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临床诊断步骤(5)——诊断性治疗
  • 在不影响进一步检查的情况下,按可能性较大的病因进行诊断性治疗,期待获得疗效而做出临床诊断;
  • 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物,剂量充足并完成整个疗程;
  • 无特殊原因,不得随意更换药物;
  • 常见诊断性治疗疾病(疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等)

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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引 起 发 热 的 常 见 病 因

发热性质 病 因 疾 病

各种病原体(细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染

感染性 支原体、衣原体、螺旋体、

发热 立克次体和寄生虫等)

血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、

白血病等

风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、

变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性

脂膜炎、成人Still病等

实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等

理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等

神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊

乱等

其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风

非 感 染 性 发 热

slide21

原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤

不是

热程大于2-3周,期间有数次体温大于38.5 ℃ 不能归属于发热不明发热

不是

口温、肛温同时测定,证实体温是升高的, 同时尿 伪装热

液温度也升高

有异常发现

重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查

无异常理学检查发现

全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X

线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电

泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体,LE细 作相应诊断试验的追踪检查

胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次, 血培养

3次

一项或多项异常

无异常

患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪

异常发现

slide22

阳性

镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现

阴性

阳性

肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查

阴性

阳性发现

好像初次接触病人一样重复病史及理学检查,复习 追踪

所有 的实验室资料

阴性

阴性

病情加重 病人情况稳定

在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验:血培养 作为FOU诊随访

阴性心内膜炎、血管炎,结核病

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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病 因 诊 断 的 分 析 (1)——感 染 性 发 热
  • 结核病
  • 伤寒和副伤寒
  • 感染性心内膜炎
  • 败血症
  • 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染
  • 慢性尿路感染
  • 艾滋病
  • 其他各种感染:病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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病 因 诊 断 的 分 析 (2)——肿瘤
  • 淋巴瘤
  • 恶性组织细胞病
  • 白血病
  • 肝肿瘤和其他实体肿瘤(肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等)

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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病 因 诊 断 的 分 析 (3)——结缔组织疾病
  • 系统性红斑狼疮、多发性肌炎
  • 类风湿关节炎
  • 药物热
  • 亚急性甲状腺炎
  • Still病
  • 混合性结缔组织病

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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病 因 诊 断 的 分 析 (4)——其他
  • 肉芽肿性疾病(肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等)
  • 伪装热
  • 家族性地中海热
  • 周期热

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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病例一

患者:女,60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝

硬化,脾功能亢进”行脾切除术,同时结扎

三条胃底静脉。

术后:出现腹水、胸水,伴发热、畏寒、寒战,体

温最高达39.8℃。查腹水常规示细胞数

2700×106/L。单核细胞55%,多核细胞45%。

血常规示白细胞9.07× 109 /L,N 72.6%,

Hb 96g/L。予菌必治、先锋必、复达欣等

治疗,疗效欠佳。

slide28
体检:神清,一般可,T 39.6℃ ,贫血貌,巩膜无黄染,可

见肝掌,右下肺湿啰音,肝区叩痛(+),移动性浊

音(+),双下肢轻度浮肿。

入院后,查胸片,两肺纹理增多,B超示慢肝,肝囊肿,盆

腔中度积液,腹部CT示肝脏多发囊肿,左膈下轻度

不规则强化,左膈下间隙脓肿形成。腹水常规:细

胞数1500×106/L,腹水培养无细菌生长。血常规示

白细胞12.46× 109 /L , N 83%。

诊断:脾切除术后膈下脓肿。

处理:去甲万古霉素0.8BID +舒氨新3.75BID+灭滴灵0.5BID ,静脉滴注。

效果:一周后,体温下降至正常,腹水消退,继续抗感染治

疗一周,复查腹部CT,膈下脓肿消退,好转出院。

slide29
病例二

患者:女,20岁。2001年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹,

四肢关节酸痛一周”入院。

临床表现及治疗经过:患者体 温最高达40℃ 。伴明显

畏寒、寒战 。并反复出现皮疹,同时伴有四肢关节

酸痛以及咽痛。查血常规: 白细胞13.6× 109 /L,N

85%。三次血培养,均无细菌生长。血沉45mm/h,

蛋白电泳示γ球蛋白增 高,予菌必治、先锋必、复达

欣等抗生素治疗,疗效 欠佳。后改用甲基强的松龙

30mgBID静脉滴注。一周 后,患者体温下降至正常,

皮疹消退,关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙

30mgBID静脉滴注一周,查血沉降至正常,激素逐渐

减量,好转出院。

诊断:变应性亚败(Still’s病)

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糖 皮 质 激 素
  • 具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用;
  • 一般情况下不用,少数情况(疑有药物热、Still病等慎用);
  • 滥用改变原有的热型和临床表现,使诊断发生困难,长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染,延误治疗。

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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抗 菌 药 物
  • 对急性高热患者,疑为感染性发热且严重时,在必要实验室检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗;
  • 滥用抗生素造成经济上浪费;降低病原学检查阳性率;导致药物热、二重感染;干扰原发病的诊断和处理。

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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发 热 的 处 理 原 则
  • 下列情况应及时解热
  • 适用于高热;
  • 持续发热不退者;
  • 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热;
  • 病因明确的长期发热性疾病等
    • 恶性肿瘤患者(持续发热加重病体消耗)
    • 心肌梗塞或心肌劳损者(发热加重心肌负荷)
  • 选用适宜的解热措施
  • 加强对高热或持久发热病人的护理

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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物 理 降 温
  • 可作为紧急降温措施;
  • 酒精、温水擦浴,冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷;
  • 降低室温(27 ℃)。

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

slide34
解 热 药 物 的 适 应 症
  • 适用于高热;
  • 持续发热不退者;
  • 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热;
  • 病因明确的长期发热性疾病等。

陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,2003

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解热镇痛抗炎药

定义:指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。

共同作用的基础:它们都可抑制体内前列腺素(prostaglandin,PG)的生物合成,从而发挥疗效。

杨世杰 主编. 药理学.北京:人民卫生出版社,2001

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常 用 解 热 机制
  • 针对发热病因
  • 针对发热机制中心环节:
    • 干扰或阻止EP的合成和释放,包括制止或减少激活物的产生或发挥作用
    • 妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用
    • 阻断发热介质的合成
  • 以上措施可导致上升的调定点下降而退热
  • 目前临床上采用的解热药包括化学解热药和类固醇解热药

杨世杰 主编. 药理学.北京:人民卫生出版社,2001

slide38
解 热 镇 痛 药 共 同 的 作 用

杨世杰 主编. 药理学.北京:人民卫生出版社,2001

slide39
退 热 药 的 作 用 机 制
  • 解热镇痛药对PG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致
  • 解热镇痛药只能使发热者体温下降,而对正常体温没有影响

恢复体温中枢的正常反应性

前列腺素(PGE1)的合成、释放减少

服用解热阵痛药物

抑制

体温恢复正常

PG合成酶(环加氧酶)

使外周血管扩张并排汗

slide40
常 用 退 热 药 物 分 类
  • 苯胺类:
    • 对乙酰氨基酚(扑热息痛)
  • 吡唑酮类:
    • 保泰松(布他酮)及其化谢产物羟基保泰松
  • 水杨酸类:
    • 乙酰水杨酸(阿司匹林)
  • 有机酸类:
    • 吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(异丁苯丙酸)

杨世杰 主编. 药理学.北京:人民卫生出版社,2001

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世界卫生组织(WHO)推荐

对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物

首选,具有安全系数高,疗效好的优点

slide42
应用解热镇痛药注意事项
  • 老年体弱,幼儿及体温在40℃以上的发热病人,剂量宜小,宜选用退热作用缓和的药物,以免高热骤降,大量出汗等而引起虚脱。
  • 一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用,易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。
  • 解热镇痛药之间有交叉过敏反应,对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。
  • 阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎,故孕妇应禁用。
slide44
1、简述发热待查的国内外定义。
  • 2、简述发热的病因分类。