Apresentação: Mariana Magalhães Alves Interna- ESCS Turma VIII/08 Docente: Dra. Lisliê Capoulade

1. Caso Clínico: COQUELUCHE Apresentação: Mariana Magalhães Alves Interna- ESCS Turma VIII/08 Docente: Dra. Lisliê Capoulade www.paulomargotto.com.br Brasília, 16 de abril de 2013

2. Data admissão: 18/03/13 • ID: RAS, 1 mês e 25 dias, residente e procedente de Águas Lindas – GO • Peso: 4200g

3. QP: tosse e cansaço há 10 dias • HDA: Mãe relata que há 10 dias, paciente iquadro de tosse e cansaço. Procurou atendimento no Hospital de Brazlândia há 8 dias, sendo medicado com xarope e SF nasal. Evoluiu com piora da tosse ficando “roxinho” após crise, além de apresentar cansaço. Também refere que paciente apresenta inapetência desde o início do quadro. Nega febre, alterações urinárias e gastrintestinais.

4. QP: tosse e cansaço há 10 dias • HDA: Mãe relata que há 10 dias, paciente iniciou quadro de tosse e cansaço. Procurou atendimento no Hospital de Brazlândia há 8 dias, sendo medicado com xarope e SF nasal. Evoluiu com piora da tosse ficando “roxinho” após crise, além de apresentar cansaço. Também refere que paciente apresenta inapetência desde o início do quadro. Nega febre, alterações urinárias e gastrintestinais.

5. Antecedentes pessoais e familiares • Nega internações prévias • Nega alergias e cirurgias • Mãe (G1P1AO) realizou pré-natal com cinco consultas • Nascido de parto normal, 37 semanas, PC: 34cm; CP:48cm; Peso: 3.000g; Apgar 9/9 • Reside em casa de alvenaria com saneamento básico • Cartão de vacinação atualizado • Nega tabagismo passivo • Nega uso crônico de medicamentos • Mãe e Pai hígidos • Aleitamento materno exclusivo

6. Exame Físico • Ectoscopia: BEG, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, ativo e reativo, eupneico • Sinais vitais: FC 132bpm FR 44 irpm Sat 98% ar ambiente • ACV: RCR 2T BNF sem sopros • AR: Murmúrio vesicular fisiológico, com sibilos expiratórios esparsos, presença de tiragem subcostal, sem batimento de aletas nasais ou tiragem intercostal. • AB: globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes, timpânico • Pele: sem exantemas ou petéquias • Extremidades: sem edemas, pulsos cheios e simétricos

7. Exame Físico • Ectoscopia: BEG, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, ativo e reativo, eupneico • Sinais vitais: FC 132bpmFR 44 irpmSat 98%aa • ACV: RCR 2T BNF sem sopros • AR: Murmúrio vesicular fisiológico, com sibilos expiratórios esparsos, presença de tiragem subcostal, sem batimento de aletas nasais ou tiragem intercostal. • AB: globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes, timpânico • Pele: sem exantemas ou petéquias • Extremidades: sem edemas, pulsos cheios e simétricos

8. Exames complementares Radiografia de tórax: hiperinsuflação

9. Exames complementares Radiografia de tórax: hiperinsuflação

12. Coqueluche

13. Epidemiologia • Bordetella pertussis, cocobacilo Gram negativo, aeróbio, forma virulenta é capsulada. • Endêmica; epidemias a cada dois a quatro anos; epidemias ocasionais entre profissionais de saúde • SINAN – 2012 • 15.428 casos suspeitos • 4.453 (28,9%) confirmados • 74 óbitos; lactentes menores de seis meses • Coeficiente de incidência: 105,9 :100.000 • Coeficiente de letalidade 2,68 : 100.000

14. Infecção e imunização não levam à imunidade permanente • Ausência de reforços imunitários • Menor transmissão de anticorpos por via transplacentária • Mais incidente quanto pior o nível socioeconômico e maior a densidade demográfica • Contagiosidade familiar de 80 a 90% • Mais grave quanto menor e mais desnutrida for a criança

15. Etiopatogenia • Toxina pertussis • Fator estimulador da leucocitose e linfocitose • Processo inflamatório da nasofaringe até brônquios • Muco espesso, aderente, de difícil eliminaçãoestase e obstrução brônquicaparoxismos de tosse e cianose

16. Quadro clínico • Período de incubação: 3 a 12 dias • Fase catarral (1-2 semanas) • Congestão nasal • Rinorréia • Espirros • Febre baixa • Lacrimejamento • Hiperemia conjuntival

17. Fase paroxística (2-6 semanas) • Tosse seca, intermitente  paroxismos • 1 a 3 anos • Aparência saudável • Aura ansiosa • Tosse ininterrupta • Mento e tórax mantidos para frente • Língua em protusão máxima • Olhos se abaulam e lacrimejam • Face purpúrea • Guincho • Êmese • Exaustão universal • Fase de convalescença ( 2 semanas ou mais) • Número, intensidade e duração dos episódios diminuem

18. Lactentes menores de 3 meses • Fase catarral: poucos dias ou despercebida • Estímulos sutis (som, corrente de ar, luz, sucção) em lactente que estava aparentemente bem • Sufocar, ofegar, ânsia de vômito, agitar as extremidades + hiperemia facial/cianose/apnéia • Tosse pode não ser proeminente • Guincho não é frequente • Convalescença: • tosse e guincho podem se tornar mais intensos e clássicos • Tosse paroxística intermitente durante primeiro ano de vida • Exacerbações com subsequentes doenças respiratórias

19. Crianças imunizadas • Encurtamento de todos os estágios • Adolescentes e adultos • Emese pós-tussiva e intermitência dos paroxismos • Tosse com duração maior que 21 dias • Hemorragias conjuntivais e petéquias em MMSS • Sinais de doença do trato respiratório inferior não são esperados • Exame físico entre os paroxismos é inteiramente normal, incluindo a frequência respiratória.

20. Exames Complementares • Leucocitose (15.000 – 100.000) + linfocitose • Não há linfócitos atípicos, nem eosinofilia • Neutrofilia: outro diagnóstico/infecção bacteriana secundária • Evolução grave • Leucócitos > 50.000 (reação leucemóide) • Trombocitose

21. Radiografia de tórax • Menores de um ano: hiperinsuflação • Doença leve: • Diminuição da transparência dos campos pulmonares e aumento da trama broncopulmonar. • Atelectasias são comuns • Pneumotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo • Consolidação  pneumonia • Coração felpudo/árvore de natal: áreas irregulares de infiltrado e atelectasia adjacente a silhueta cardíaca e mediastinal

22. Complicações • Atelectasias que persistem após período paroxístico • Pneumonia bacteriana secundária • Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, microbiota orofaríngea • Hipertensão pulmonar progressiva • Hemorragia pulmonar • Convulsões • Apnéia • Bradicardia

23. Bronquiectasia como complicação tardia • Colapso prolongado + associado à infecção bacteriana Coqueluche como fator causal para doença respiratória obstrutiva tardia X Susceptibilidade endógena • Sinais de alarme • FR > 60irpm • FC < 50bpm ou taquicardia • Leucócitos > 50.000 • Exsanguineotransfusão. Quanto mais cedo for realizada, maiores os benefícios • Hipóxia persistente após paroxismos

24. Diagnóstico • Padrão-ouro: cultura • Primeiras duas semanas de tosse • Pesquisa direta de anticorpos imunofluorescentes • Rápido, 85% de positividade em caso de doença • Laboratórios experientes • Testes sorológicos • Após primeiro ano de vida • imunização prévia • PCR: mais rápido que a cultura e de maior sensibilidade; não é disponível universalmente

25. Diagnósticos diferenciais • Síndrome pertussóide • Processos infecciosos agudos das vias aéreas que determinam quadro clínico similar à coqueluche, porém Bordetella pertussis-negativos • duração da doença é menor

26. Adenovírus • Febre , dor de garganta e conjuntivite • Mycoplasma • tosse episódica protraída • Febre , cefaléia e sintomas sistêmicos ao início da doença • Estertores pulmonares • Chlamydiatrachomatis • Respiração acompanhada de tosse • Conjuntivite purulenta • Taquipnéia, estertores e sibilos • Vírus sincicial respiratório • Predomínio de sinais do trato respiratório inferior

27. Pneumonia afebril • Sintomas pouco específicos, • aguda ou subaguda, • afebril ou subfebril, • taquipneia, • irritabilidade, • pouca aceitação da dieta, • rinorreia, • congestão nasal, • apneia e cianose são menos comuns

28. Tratamento • Hospitalização • Lactentes jovens com quadro de apnéia ou tosse paroxística • Avaliação da progressão da doença e probabilidade de eventos que envolvam risco de vida • FC, FR, oximetria de pulso continuamente monitoradas • Registros detalhados da tosse e documentação de alimentação, vômitos e alterações no peso

29. Paroxismos que não conferem risco de morte • < 45 segundos • Rubor, mas não cianose • Taquicardia, bradicardia (não <60 bpm) • Dessaturação de oxigênio que resolve espontaneamente ao final do paroxismo • Guincho ou esforço para auto-recuperação • Rolha de muco espontaneamente expectorada • Exaustão pós-tosse, mas ausência de perda de consciência

30. Agentes antimicrobianos • Caso suspeito • Queixa única ou predominante de tosse • Tosse com duração > 14 dias, com pelo menos um sintoma associado de paroxismo, guincho, ou êmese pós-tosse • Crianças maiores: elevação da intensidade da doença aos 7-10 dias e cujos episódios de tosse não sejam contínuos • Lactentes < 3 meses com apnéia, cianose ou um evento agudo que coloque a vida em risco (morte súbita)

31. Macrolídios • Azitromicina recém-nascidos • Eritromicina  estenose hipertrófica do piloro • Claritromicina ( não existem dados sobre segurança) • Alternativa: SMZ-TMP; dois meses ou mais • Isolamento • Isolamento respiratório com o uso de máscaras por todo o pessoal de assistência à saúde que entra no quarto • Até cinco dias depois após início de antibioticotrapia

32. Precauções com os contatos próximos e domiciliares • Macrolídeo por cinco dias • < 7 anos com menos de 4 doses da vacina • Iniciar/completar a imunização • < 7 anos que receberam a terceira dose mais de seis meses antes da exposição ou uma quarta dose mais de três anos antes do contato • Vacinação de reforço • > 9 anos: dose de reforço, se não vacinados ou mais de dois anos da última dose

34. Coqueluche-estratégia de vacinação “cocoon strategy” • Cocoon"= casulo significa recomendar a vacinação de gestantes entre as semanas 28 e 38 de gestação. O objetivo é que a mãe produza anticorpos que protegerão o bebê nos primeiros meses até que ele possa receber a primeira dose da vacina. O Ministério da saúde passou a recomendar essa estratégia a partir desse ano no Brasil devido ao aumento do número de notificações. Para as mães que não receberam a vacina durante a gestação, uma alternativa é realizá-la após o parto, esperando que anticorpos possam ser transmitidos através da amamentação.

35. NeonatosFilho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia – apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia - vide a seguir) deve receber quimioprofilaxia. • Gestantes: Em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição de casos suspeito em situação de endemia ou se atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia, de acordo com as orientações do item “Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos”. Profilaxia Para diminuir o número de casos nos lactentes jovens o Ministério da Saúde recomenda às gestantes a Vacina Tríplice Acelular Tipo Adulto preferencialmente após a 20ª semana de gestação, podendo ser administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na gestação, tais como as vacinas dT, contra hepatite b e influenza.

36. AGENTES PRIMÁRIOS AGENTE ALTERNATIVO FAIXA ETÁRIA Azitromicina Agente recomendado, 10 mg/kg/dia em dose única ao dia por 5 dias 10 mg/kg/dia uma vez ao dia por c5 dias 10 mg/kg em uma única dose no 1°dia e depois 5 mg/kg/dia (máximo de 500 mg) nos dias 2-5 500 mg em dose única no 1° dia e depois 250 mg/dia nos dias 2-5 Eritromicina Não é preferido. Associa-se à estenose hipertrófica do piloro em lactentes. Usar se a azitromicina não estiver disponível; 40-50 mg/kg/dia em 4 doses fracionadas por 14 dias 40-50 mg/kg/dia em 4 doses fracionadas por 14 dias 40-50 mg/kg/dia (máximo de 2 g/dia) em quatro tomadas por 14 dias 2 g/dia em quatro tomadas por 14 dias Claritromicina Não recomendado (não existem dados sobre segurança) 15 mg/kg/dia em duas tomadas por 7 dias 15 mg/kg/dia em 2 tomadas (máximo de 1 g/dia) por 7 dias 1 g/dia em 2 tomadas por 7 dias TMP-SMZ Contraindicada para lactentes com menos de 2 meses (risco de kernicterus) Contraindicada em idade < 2 meses. Para lactentes ≥ 2 meses, TMP 8 mg/kg/dia, SMZ 40 mg/kg/dia em duas tomadas por 14 dias TMP, 8 mg/kg/dia; SMZ, 40 mg/kg/dia em 2 tomadas por 14 dias TMP, 320 mg/dia; SMZ, 1.600 mg/dia em duas tomadas por 14 dias < 1 mês Tratamento Recomendado com Antimicrobianos e Profilaxia Pós-exposição para Coqueluche por Faixa Etária. Adaptado de Nelson, Tratado de Pediatria, 18ª Edição 1-5 meses Lactentes (≥ 6 m) e crianças Adultos

38. Nelson. Tratado de Pediatria. 18° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, , 2009. • Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, 12 de março de 2013 – n° 751 • Pertussis. Joseph J Bocka, MD; Jan 28, 2013 • Infantwithpertussis. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=0iiwZ2_9Vi8. Acesso em: 07 abr. 2013. • Clinicalpresentationofwhoopingcough. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=KZV4IAHbC48. Acesso em: 07 abr. 2013. • Pneumonia afebril do lactente. Disponível em: www.paulomargotto.com.br/documentos/pneumonia. Acesso em: 04 abr. 2013. • Coqueluche. Disponível em: www.paulomargotto.com.br/documentos/Coqueluche_visao_Intensiv.ppt. Acesso em 08 abr. 2013 • Coqueluche e SíndromePertussóide, Bernardo Kiertsmane Neiva Damaceno

39. Consultem também: Razões para Internação na Terapia Intensiva • Apnéia 59 (82) • Bradicardia 56 (78) • Cianose 69 (83) • Alteração do estado • mental 7 (10) • Convulsões 6 (8) N %

40. Obrigada! Dr. Paulo R. Margotto, Dda Lorrainy Rabelo,Dda. Mariana Alves, Ddo, Luan D. Marques