静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测

1. 静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测 Edwin JR van Beek，MD PhD FRCR

2. 静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测 • Edwin JR van Beek，MD PhD FRCR（英国皇家放射学会会员） • 英国谢菲尔德大学 • 理论放射学部

3. 个人背景 • 1980-87 医学院，荷兰鹿特丹 • 1987 医学博士，荷兰鹿特丹 • 1987-90 外科工作，英国和荷兰 • 1994 哲学博士，荷兰阿姆斯特丹（肺栓塞） • 1994-99 放射学培训，荷兰 • 1999 英国皇家放射学会会员，英国伦敦

4. 静脉血栓栓塞症（VTE） • 存在两种临床表现： • 1.深静脉血栓形成（DVT） • 2.肺栓塞（PE） • 两者的病因、治疗及临床结局密切相关。 • 在确诊DVT的患者中，50％同时存在PE。 • 在确诊PE的患者中，70％也存在DVT。

5. 静脉血栓栓塞症的发病率 • 临床疑诊PE：每年每1000人2-3人 • 确诊PE：每年每1000人0.5人 • 临床疑诊DVT：每年每1000人2-3人 • 确诊DVT：每年每1000人1人 • 日本：少见，仅为上述发病率的50-100分之一

6. 危险因素：先天性 • 缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纤溶酶原，XII因子 • 突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突变 • 先天异常纤维蛋白原血症 • 高同型半胱氨酸血症 • 血栓调节蛋白异常 • 异常纤溶酶原血症 • 抗心磷脂抗体 • 纤溶酶原激活物抑制因子过多

7. 危险因素：获得性 • 手术（包括：骨科、创伤、神经外科） • 制动：骨折、卒中 • 恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管 • 心衰、慢性静脉功能不全 • 妊娠、产褥、口服避孕药 • 白蛋白丢失：Crohn病、肾病综合征 • 高粘滞血症（ 红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症） • 血小板异常

8. 诊断的重要性 • 70％疑诊患者的诊断并不能被确证 • 抗凝药物可能会有严重的不良反应（出血） • 每100治疗年中有一例：致命性出血 • 4％－6％严重出血事件

9. 漏诊的危险性 • PE患者未经治疗，30％会发生致命性的二次事件 • PE患者未经治疗，30％会发生非致命性的二次事件 • 发生肺动脉高压的风险增高？ • 发生血栓形成后综合征的风险加大？

10. 诊断策略的作用 • 在漏诊和过度诊断间取得平衡 • 初期再发生PE的危险性：医生很可能会对患者进行治疗 • 诊断检查能够： • 1.提高替代诊断 • 2.除外VTE • 3.确证VTE（这对治疗所产生的影响最小）

11. 疑诊患者的主要辅助诊断手段 • 临床诊断（病史、查体） • 心电图，胸片 • 传统检查：肺核素显像、血管造影 • 新的检测手段：超声检查、CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）

12. VTE的临床体征 • 呼吸困难（常为突然发作） • 咯血 • 虚脱 • 濒死感 • 下肢发红 • 胸膜性胸痛 • 心动过速 • 紫绀（亚临床性） • 咳嗽 • 下肢肿胀 • 腓肠肌压痛

13. 病史中值得注意的几点 • 症状的发作方式 • VTE病史 • 家族史 • 危险因素（已知的因素正在不断增多！）

14. 对PE有提示作用的胸片表现 • 正常 • 外周实变（“Hampton驼峰”） • 胸腔积液 • 放射透亮区（“Westermark征”）

15. 对PE有提示作用的心电图表现 • 右束支阻滞 • 电轴右偏 • 心动过速或新发房颤 • S1Q3T3征

16. 肺血管造影 • 金标准 • 血管造影的结果正常能够有效的除外PE • 但医师并不乐于进行该检查： • 惧怕、“有创”、是否有条件进行 • 重要的改进： • 造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影（DSA）

17. 肺血管造影：安全性 • 1990年以后的研究： • 3613名患者 • 1例死亡（0.03％） • 17例并发症（0.47％） • 1990年以前的研究： • 2203名患者 • 5例死亡（0.2％） • 42例并发症（1.9％）

18. 肺核素显像：PIOPED分类 • 正常（＜1％PE） • 极低概率（＜10％PE） • 低概率（＜19％PE） • 中间概率（20-79％PE） • 高概率结果（＞80％PE）

19. 肺核素显像：关于分类法的探讨 • 低概率有多低？ • PIOPED ：极低：10％PE；低16％PE • 临床医师并未意识到这一点！ • 建议：正常、高概率、和无诊断意义

20. 肺核素扫描：正常的灌注结果 • 20－30％？的PE患者表现出正常的结果 • 3项研究共693名患者：停用抗凝药并随访3-6个月 • 复发的风险：0.3％（95％CI 0.2－0.4％）

21. 肺核素显像：高概率通气－血流（VQ）显像 • 20－30％？的PE患者表现出高概率的结果 • 9项研究共350名患者，与肺血管造影相比较 • 阳性预测值：88％（95％CI 84－91％）

22. 肺核素显像：无诊断意义的（VQ）显像 • 40－60％的PE患者表现出此种结果 • 12项研究共1529名患者，与肺血管造影相比较 • 存在PE：25％（95％CI 24－28％）

23. 深静脉系统的超声检查 • PE和DVT时，直接看到血栓 • 确诊PE中DVT的患病率为70－90％，此为该检测的基础。 • 在7－10天内重复超声检查： • 在疑诊DVT的患者中替代静脉造影 • 在疑诊PE的患者中有可能替代血管造影

24. 当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声检查 • 单个实验：敏感性30％，特异性97％ • 仅能用来证实PE！ • 问题：假阳性导致治疗。 • 成本－效益比仍是问题。

25. 血浆D二聚体 • 交联后的纤维蛋白的降解产物。 • 只有酶标记免疫吸附测定法（ELISA）和最近出现的快速整体（unitary）ELISA法的敏感性能够接近100％。 • 能够安全的除外＞35％急诊疑诊患者。 • 基础疾病也会增加D二聚体的水平（特异性约50％）。

26. 螺旋CT肺血管成像：实验 • 12项实验将CT与核素显像/血管造影相比较 • 1171名患者，PE的患病率为39％ • 敏感性88％，特异性92％ • 问题1：高患病率 • 问题2：亚段PE的结果较差

27. PE 的解剖学分布 • 3项研究使用肺血管造影 • 1项回顾性，2项前瞻性 • 15－30％为孤立性亚段PE • 在所用疑诊PE的患者中：5－8％为孤立性亚段PE

28. 螺旋CT：两项处置研究 • 研究1：164名患者：无诊断意义的肺核素扫描。正常超声。 • PE患病率24％，仅对109名患者进行了随访。 • 复发VTE：6（5.5％；95％CI 2-12％） • 致死PE：1（1％；95％CI 0.02-4.3％） • 研究2：398名患者螺旋CT，285名正常（72％） • 仅对198名患者进行了随访（70％）。 • 复发PE：2（1％；95％CI 0.12－3.57％） • 致死PE：1（0.5％；95％CI 0.01-2.75％）

29. 疑诊PE时超声心动图的应用 • 直观的看到（中央型）血栓 • 评价右室功能 • 测定肺动脉压 • 在疑诊大块PE时有作用 • 在治疗监测中有潜在的价值

30. 核磁共振血管成像 • 无电离辐射，无创。 • 很有前景的新技术，迅速发展。 • 能够研究肺灌注。 • 初步的结果显示存在着与螺旋CT同样的问题：亚段PE难题！

31. 疑诊PE患者的治疗策略：临床因素 • 大面积PE：血液动力学不稳定。 • 次大面积PE：仅在超声心动检查中表现为右室功能异常。 • 非大面积PE：缺乏可被检测到的血液动力学效应。

32. 处置中的重要问题 • 妊娠 • 儿童 • 疑诊复发PE • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压