p aeruginosa acinetobacter och s maltophilia brytpunkter resistens mekanismer och terapialternativ n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Christian G. Giske, MD Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, Solna PowerPoint Presentation
Download Presentation
Christian G. Giske, MD Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 21

Christian G. Giske, MD Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, Solna - PowerPoint PPT Presentation


  • 185 Views
  • Uploaded on

P. aeruginosa , Acinetobacter och S. maltophilia : brytpunkter, resistens-mekanismer och terapialternativ. Christian G. Giske, MD Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Nytt från EUCAST: karbapenemer. Nytt från EUCAST: cefalosporiner. Nytt från RAF: colistin.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Christian G. Giske, MD Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, Solna' - fallon


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
p aeruginosa acinetobacter och s maltophilia brytpunkter resistens mekanismer och terapialternativ

P. aeruginosa, Acinetobacter och S. maltophilia: brytpunkter, resistens-mekanismer och terapialternativ

Christian G. Giske, MD

Karolinska Institutet

och

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

vad h nder med s maltophilia
Vad händer med S. maltophilia?

Sader HS, IJAC 2005;25:95

Venditti M, CMI 2001;7:37

Zelenitsky SA, DMID 2005;51:39

slide6

Vad händer med MDR Acinetobacter?

MER >32 mg/L, COL 1 mg/L, TGC 2 mg/L

Humanstudier av colistinkombinationer finns, men jämförelse med monoterapi saknas

Kasiakou SK et al. AAC 2005;49:3136, Sobieszczyk ME et al. JAC 2004;54:566

In vivo djurstudier indikerar att kombinationsterapi är bättre än monoterapi

Montero A et al. AAC 2002;46:1946

slide7

Vad händer med PDR gramnegativer?

Falagas ME et al, BMC Infect Dis 2005;5:24

slide8

Förslag till hantering av stammar med svårt resistensmönster

  • TSU-resistent S. maltophilia
    • MIC-bestämning på colistin, moxifloxacin, ceftazidim
    • Om ej höggradigt resistenta och behandling anses indicerad kan alla 3 kombineras
  • Karbapenemresistent Acinetobacter
    • MIC-bestämning på colistin, imipenem, meropenem, pip/taz, tigecyklin
    • Kombinera colistin+imipenem/meropenem (även om höggradigt resistenta) + evt tillägg av rifampicin eller tigecyklin
    • Undvik tigecyklin monoterapi (osäkert kort)
  • Multiresistent P. aeruginosa
    • Om inget medel är S, försök kombinera colistin med minst resistenta betalaktam (evt med tillägg av rifampicin)
    • Även tillägg av ciprofloxacin kan övervägas
  • In vitro synergitesting kan utföras med Etest+ingjutning av antibiotika i agar (colistin) (Giske CG et al, ICAAC 2005)
slide10

Resistensmekanismer P. aeruginosa

CAZ S

PIT S

CIP S

GEN S

MER S

IMI R

OprD-

ändring

(+ konstit.

AmpC)

  • OprD: -Upptag av basiska aminosyror, imipenem og meropenem
  • -Imipenem MIC 8-32 mg/L (Livermore, JAC 2001)
    • -Meropenem MIC 2-4 mg/L
    • -17% mutationsrate vid imipenem monoterapi (Calandra et al, Lancet 1986)
    • -Hög imipenem-konsumption associerad med signifikant ökning
    • av resistensrate hos P. aeruginosa(Lepper et al, AAC 2002)
slide11

Resistensmekanismer P. aeruginosa

CAZ S

PIT S

CIP I

GEN S

MER R

IMI R

MexAB-

OprM

hyperprod

OprD-

ändring

(+ konstit.

AmpC)

+

  • nalB-mutation, selekteras av kinoloner och meropenem
  • Imipenem är ej substrat, endast meropenem
  • OprD-ändring krävs for full MER-resistens
  • nfxB-mutation, selekteras av kinoloner
  • Komplementärt system för karbapenemefflux
  • nfxC-mutasjon, selekteras av kinoloner
  • Koreglering med OprD, ingen imipenemefflux
  • Betydelse för aminoglykosidresistens
  • I liten grad för karbapenemer

Köhler et al, CMI 2001

slide12

Resistensmekanismer P. aeruginosa

CAZ R

PIT R

CIP R

GEN S

MER R

IMI R

OprD-

ändring

MexAB-

OprM

hyperprod

AmpC-

derepr/

ESBL

+

+

MBL

  • MBL: -VIM/IMP/SPM/GIM/SIM
  • -Kan hydrolysera alla betalaktamer förutom monobaktamer
  • (aztreonam) (Poirel et al, Curr Pharm Biotechn 2002)
  • -Med EUCAST-brytpunkter: PIT/CAZ I eller R
  • AmpC: -Karbapenemer relativt stabile, MER>IMI>ERT (Livermore, ECCMID 2004)
  • ESBL: -Forekommer hos P. aeruginosa (klasse D og A) (Dubois, AAC 2002)
slide13

MIC-profil MBL-stammar (VIM-1,2,4)

Giske CG et al, ECCMID 2006

slide14

Uppsummering P. aeruginosa

1 Klasse D: OXA. Klasse A: TEM, SHV, PER, VEB, GES

slide15

Resistensmekanismer Acinetobacter

Efflux (Ade-

ABC,

Ade-DE)

gyrA

mutation

Cefalo-

sporinaser

(kl A og C)

CarO-

ändring

(alt PBP?)

+

+

+

CAZ R

PIT R

CIP R

MER R

IMI R

OXA-23, 24,

51, 58

CarO+

efflux

gyrA

mutation

+

+

gyrA

mutation

MBL

Efflux

+

+

Ribera et al, AAC 2004

Héritier et al, AAC 2003

Bou et al, JAC 2000

Lee et al, Emerg Infect Dis 2003

Siroy et al, AAC 2005

Woodford et al, IJAC 2006

slide16

Enzymatisk vs icke-enzymatisk karbapenemresistens

  • Enzymatisk resistens ett ökande klinisk problem
    • OXA hos Acinetobacter (Heritier C et al, AAC 2005;8:3198)
    • MBL hos P. aeruginosa (Walsh TR et al, CMR 2005;18:306)
  • Enzymatisk resistens kan spridas horisontellt
  • MBL och OXA carbapenemaser har beskrivits i Skandinavien, men problemets totala omfattning är inte känd
    • MBL hos P. aeruginosa(Giske et al, AAC 2003) och hos K. pneumoniae(Giske, icke-publicerade data)
    • OXA hos Acinetobacter från tsunamipatienter, men även förvärvad i Sverige (OXA-58) (Giske et al, ICAAC 2005)
  • MBL-stammar orsakar högre case-fatality rate än övriga imipenemresistenta stammar av P. aeruginosa
    • 228 imipenemresistenta stammar – CFR 25% vs 13% (p<0.05)

(Laupland KB et al, JID 2005;192:1606)

slide17

Detektion av MBL

Walsh TR et al, CMR 2005;18:306

slide18

Detektion av MBL med Etest

Ratio: >256/6 = >64

slide19

Enzymatisk karbapenemresistens hos Acinetobacter

  • MBL-screening: alltid på Mueller-Hinton agar
  • Problem: OXA-karbapenemaser ger ofta IP/IPI = 8

(Segal H, JAC 2005;56:598)

  • OXA-karbapenemaser vanligare än MBL hos Acinetobacter i Europa
  • Ingen god screeningtest finns för OXA-karbapenemaser
  • OXA-PCR är troligen det bästa alternativt för screening av enzymatisk resistens hos karbapenemresistent Acinetobacter(Woodford N et al, IJAC 2006;27:351)
    • I OXA-negativa stammar kan det vara befogad att göra vidare undersökning med MBL-PCR
    • Stammar som har mycket hög IP/IPI-ratio kan också vara aktuella för MBL-PCR
screening hos p aeruginosa
Screening hos P. aeruginosa

IMI/MER R, CAZ,PIT I/R

MBL-screening positiv

Till referenslab

PCR VIM, IMP, SPM, GIM, SIM

IP/IPI < 32

Positiv

Negativ

Negativ

IP/IPI ≥32

Vidare undersökningar

Karbapenemhydrolys

slide21

Screening hos Acinetobacter

IMI och MER R

Till referenslab

OXA-PCR (23, 24, 41, 58)

IP/IPI < 16

Positiv

Negativ

Negativ

IP/IPI ≥16

MBL-PCR

Vidare undersökningar