Carlos Apezteguia Hospital Prof. A. Posadas El Palomar, Buenos Aires

1. XI CONGRESO URUGUAYO de MEDICINA INTENSIVA SEGURIDAD en la UCI EXPERIENCIAS en ARGENTINA Carlos Apezteguia Hospital Prof. A. Posadas El Palomar, Buenos Aires

2. Programa de mejoramiento de la seguridad en la atención médica de los pacientes • 2001: creación de Comité de Error. Res. 517/01 del Honorable Consejo de Administración de la ANM, Buenos Aires • 2002: diseño del Programa • 2003 - 2004: becas del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.Instituto “Alfredo Lanari” y el Hospital de la Asociación Médica de Bahía Blanca “Dr. Felipe Glassman” y en el 2004 permite continuarcon el programa en estas instituciones y comenzar en los hospitalesde niños: la “Santísima Trinidad de Córdoba” y “Prof. Dr. Juan P.Garrahan". • 2005 – 2006: se implementan sistemas de comunicación y coordinación que favorecen el interés por la implementación del programa en nuevas instituciones.

3. www.errorenmedicina.anm.edu.ar www.hospitalposadas.gov.ar/general/comités/comite_seguridad.htm

4. Hospital Prof A Posadas Comité para la Seguridad del Paciente • Creación del “Comité para la Seguridad de pacientes” en 2006 (multisectorial y multidisciplinario) • Actividades de difusión y promoción • Sensibilización del personal en ateneos y recorridas • Promoción del desarrollo de una cultura organizacional no punitiva y proclive al análisis de su propia actuación • Identificación de problemas y prácticas posibles para mitigar los EA en cada sector • Incremento del reporte de incidentes, errores en la atención médica y eventos adversos para su análisis • Mejoramiento de la interrelación entre los distintos servicios, muchos de ellos involucrados de manera simultánea en la atención de los pacientes • Incorporación de los profesionales no médicos en el análisis de estas cuestiones

5. Hospital Prof A Posadas Comité para la Seguridad del Paciente Análisis de errores Se detectaron problemas serios debido al uso incorrecto de algunos medicamentos: insulina, opiáceos y narcóticos, cloruro o fosfato de potasio inyectable concentrado, heparina, cloruro de sodio en solución mayor a 0.9%, por lo que se realizó una adaptación local de alerta de medicación de alto riesgo. 1ª Jornada: “SEGURIDAD DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DEL ERROR EN MEDICINA” (10 de octubre de 2007) Concurrencia importante de médicos, bioquímicos, odontólogos, farmacéuticos, enfermeros, instrumentadoras quirúrgicas, etc.. 2ª Jornada: “SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO: UN COMPROMISO DE TODOS” (5 de noviembre de 2009)

6. Hospital Prof A Posadas Comité para la Seguridad del Paciente • Actividades de investigación • Finalizadas • ■Vigilancia del error en medicina: Búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en áreas de Cuidados Críticos y priorización de problemas (2006-2007) J Sagardía, V Arana, L Aguilar, L Saligari, A Panigazzi, L Albano, C Apezteguia, G Berenstein. Beca Carrillo – Oñativia. • ■Implementación de prácticas de seguridad para reducir las infecciones prevalentes identificadas en UCIA. Estudio de intervención antes/después (2008-2009) F. Loiácono, L. Aguilar, G. Berenstein, C. Apeztegugía, F. Ríos, M. Dixon. Beca Carrillo – Oñativia.

7. Hospital Prof A Posadas Comité para la Seguridad del Paciente • Actividades de investigación • En ejecución • ■Cultura de la seguridad del paciente en el quirófano. • ■Análisis de la cultura de la seguridad de los pacientes en el ámbito asistencial. • ■Implementación de una estrategia para disminuir la incidencia de la extubación no planeada en una unidad pediátrica de cuidados críticos. • ■Mortalidad neonatal: análisis causa raíz. Parte II. Estudio prospectivo de los factores vinculados a la muerte de recién nacidos internados en maternidades seleccionadas del sector público de la República Argentina. Hospitales participantes: HM. Ramón Sardá, HN A. Posadas, HP Mi Pueblo (F. Varela), HP Julio C Perrando (Resistencia, Chaco), HP Dr. Ramón Madariaga (Posadas, Misiones).

8. Hospital Prof A Posadas Comité para la Seguridad del Paciente • Actividades de investigación • A realizar • ■Implementación de un sistema de notificación y aprendizaje de errores, cuasi errores, fallas latentes y eventos adversos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica. • Participación en la Comisión Nacional de Seguridad de Pacientes del Ministerio de Salud de Nación • Conformación del equipo de trabajo para la adaptación e implementación local de la lista de verificación para una cirugía segura de la OMS. • Participación en Congresos y Simposios

9. Para un cambio en la cultura • Reconocer la realidad • Rechazar la noción de que el statu quo es aceptable • Tomar medidas para corregir los problemas que contribuyen a la atención no segura.

10. Búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en Cuidados Críticos y priorización de problemas OBJETIVOS PRIMARIOS 1. Describir las complicaciones del cuidado médico en cuidados intensivos en términos de su prevalencia, características y consecuencias. 2. Estimar la fracción prevenible. OBJETIVOS SECUNDARIOS 1. Analizar la relación entre las características del paciente, su enfermedad y tratamiento y la frecuencia, grado de prevenibilidad y consecuencias de los eventos adversos. 2. Priorizar los problemas hallados a fines de determinar el impacto y mejorar la atención de los pacientes.

11. Búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en Cuidados Críticos y priorización de problemas MÉTODOS Estudio retrospectivo de corte transversal, con revisión en dos etapas, de una muestra aleatoria de Historias Clínicas (HC) de los pacientes internados en Terapia Intensiva e Intermedia de adultos y de pediatría del hospital durante el año 2004.

12. Búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en Cuidados Críticos y priorización de problemas

13. Búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en Cuidados Críticos y priorización de problemas • EVENTO ADVERSO • Injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud (y no de la enfermedad misma del paciente), que produce: • prolongación de la estadía durante la internación • necesidad de reinternación • secuela transitoria o definitiva o muerte

14. Búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en Cuidados Críticos y priorización de problemas • Indicadores • Internación en los últimos seis (6) meses (en cualquier institución). • Remoción, injuria o reparación de un órgano, no planificado durante una cirugía. • Necesidad de un segundo procedimiento quirúrgico no planificado luego de una cirugía. • Delirio postoperatorio o excitación psicomotriz que requiera el uso de tratamiento farmacológico • Traslado a UTI no planificado. • Lesión física ocurrida durante la internación incluyendo Escara, traumatismo por caída u otros traumatismos o lesiones. • Infección adquirida en el hospital (ver definición) de cualquier tipo. • Reacción adversa a drogas de cualquier tipo. • Insatisfacción del paciente o familiares con el cuidado médico recibido, documentado en la Historia Clínica. • Muerte inesperada. • Otras complicaciones médicas ocurridas durante la hospitalización; incluyendo IAM, ACV, TEP, etc. • Otros resultados o evolución no deseable, no incluidos en las categorías anteriores.

15. Búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en Cuidados Críticos y priorización de problemas • Matriz de priorización de EA en UCI • Criterios para determinar la relevancia de los problemas hallados: • Frecuencia • Impacto • Prevenibilidad

16. Búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en Cuidados Críticos y priorización de problemas • Criterios de ponderación para seleccionar las prácticas de seguridad: • Impacto: magnitud y severidad del problema a prevenir y su relación con el uso de estas prácticas cuando estas se usan correctamente. • Fuerza de evidencia: Probabilidad de modificación del problema de seguridad mediante intervenciones efectivas según la calidad de la evidencia. • Factibilidad: considera un promedio de los costos y la complejidad de la intervención.

17. Búsqueda de eventos adversos en CC Frecuencia y prevenibilidad de EA en adultos

18. Búsqueda de eventos adversos en CC Matriz de Priorización de Problemas en UTI

19. Búsqueda de eventos adversos en CC Matriz de Priorización de Prácticas Seguras

20. Búsqueda de eventos adversos en CC Matriz de Priorización de Prácticas Seguras

21. Búsqueda de eventos adversos en CC Matriz de Priorización de Prácticas Seguras

22. Búsqueda de eventos adversos en CC Matriz de Priorización de Prácticas Seguras

23. Búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en Cuidados Críticos y priorización de problemas • Los resultados de este tipo de estudios • posibilitan informar cuál es la situación acerca de la ocurrencia de EA en el hospital. • permiten desarrollar estrategias de intervención que disminuyan la ocurrencia del fenómeno.

26. “Implementación de Prácticas de Seguridad para Reducir las Infecciones Prevalentes Identificadas en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital Nacional Prof Alejandro Posadas. Estudio de Intervención Antes – Después.” Beca Carrillo Oñativia 2008 (Ministerio de Salud de la Nación) Loiacono Flavia, Aguilar Liliana, Ríos Fernando, Apezteguía Carlos, Berenstein Graciela.

27. OBJETIVOS • Disminuir la frecuencia de NAV e ISQ • Concientizar al personal de salud en el problema relacionado a las infecciones intrahospitalarias. • Promover la adhesión a “prácticas de seguridad” a través de la implementación de un programa educativo. • Evaluar si la implementación de medidas educativas reduce la tasa de infección.

28. METODOLOGÍA Diseño: • Estudio de intervención con valoración antes y después, en un período comprendido entre mayo 2008 a mayo 2009. • Ámbito de estudio: UTI/ UTIM. Criterios de inclusión: • Pacientes > 18 años, con patología clínica o quirúrgica internados en UCI adultos que requirieron VM por más de 48 horas. • Pacientes > 18 años que ingresaron a la UCI en el postoperatorio inmediato de una cirugía programada o de urgencia. • Permanencia en la internación por más de 48 horas. Criterios de exclusión: • Pacientes que requirieron menos de 48 horas de internación. • Pacientes en los que no pueden ser realizados procedimientos para el diagnóstico de NAV.

29. Implementación de prácticas de seguridad para NAV. Generales: • Lavado de manos Específicas para la prevención de NAV: • Elevación de la cabecera a 45º. • Higiene oral con clorhexidina cada 8 horas. • Aspiración diaria de lago faríngeo y secreciones subglóticas. • El control diario de la presión del balón del tubo orotraqueal. • El uso de protocolos que eviten la sedación innecesaria y detecten a los pacientes que estén en condiciones de ser destetados de la VM.

30. Prácticas de seguridad para ISQ Generales para la prevención de infecciones: • Lavado de manos. Específicas para la prevención de ISQ: • Preoperatorias: • Momento de administración y selección de profilaxis antibiótica prequirúrgica. • Operatorias: • Tipo de cirugía: Urgencia o programada • Equipo quirúrgico: Médico de staff permanente/ Médico residente. • Tiempos quirúrgicos. • Postoperatorias: • Mantenimiento de la normotermia perioperatoria. • Control perioperatorio de la glucemia. • Curación de herida quirúrgica con la frecuencia adecuada. • Requerimiento de reintervenciones quirúrgicas.

31. Desarrollo del proyecto • 1ra Etapa (Pre intervención: 4 meses): Observacional: Inclusión de pacientes y análisis de los datos registrados (frecuencia NAV e ISQ). Evaluación de la implementación o no de las prácticas de seguridad descriptas. • 2da Etapa (Intervención: 4 meses): Desarrollo e implementación de un programa de educación: talleres, charlas educativas, afiches y folletos ilustrativos.) • 3ra Etapa (Post intervención: 4 meses) Evaluación de resultados cuantitativos (a posteriori de la intervención, donde se evaluó frecuencia de NAV e ISQ y cumplimiento de prácticas de seguridad). Evaluación cualitativa y aceptación del programa por el personal de salud.

32. Población de estudio *Los resultados se expresan en mediana y 1º y 3º percentilo. ** Los resultados se expresan como media y desvío estándar.

33. NAV: RESULTADOS

34. Porcentaje de adherencia a prácticas de seguridad en la etapa pre y post intervención. P:0,001 P:0,004 P:0,001

35. Porcentaje de adherencia a prácticas de seguridad en la etapa pre y post intervención. P: P:0,003 P:0,007 P:0,03

36. NAV: RESULTADOS • #Los resultados se expresan en mediana y 1º y 3º cuartilo. • Corresponde al tiempo total en que cada práctica fue cumplida.

37. ISQ: RESULTADOS

38. P:0,013 P:0,024 P:0,001

40. Frecuencia de Infección quirúrgica según eltipo de herida en la etapa Pre y Post-intervención.

41. Pre Intervención Post Intervención

42. ISQ: RESULTADOS • Luego del período educativo la ISQ disminuyó un 11%. • Mayor reducción: infecciones de cavidad y las meningitis postquirúrgicas, con una tendencia a la disminución que no logra significación estadística, probablemente porque la población estudiada no alcanzó el número de casos suficientes.

43. ISQ: RESULTADOS Prácticas de seguridad con mayor nivel de adherencia: • LAVADO DE MANOS: 40%. • CURACIÓN HERIDA QUIRÚRGICA: 6% • PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: 20% (significancia estadística en aquellos pacientes infectados sin profilaxis).

44. ISQ: RESULTADOS No se registraron diferencias estadísticamente significativas: • Cirugías programadas o de urgencia. • Equipo quirúrgico • Control de glucemia. • Necesidad de reintervenciones quirúrgicas. • El mantenimiento de la normotermia postoperatoria (elevado número de pacientes con hipotermia 75% vs 65%).

45. NAV: RESULTADOS • Luego del período educativo la tasa de NAV se redujo en un 28%. • Las prácticas de seguridad incrementaron su cumplimiento en porcentajes significativos: • EL NIVEL DE ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS AUMENTÓ EN UN 40%.

46. NAV: RESULTADOS • CABECERA 45º: 15%. • HIGIENE ORAL: 35%. • ASPIRACIÓN LAGO FARÍNGEO: 20%. • PRESIÓN ADECUADA DEL BALÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL: 17%. • PROTOCOLOS DE SEDACIÓN: 24%.

47. CONCLUSIONES • El estudio demuestra la utilidad de la implementación de un programa educativo para mejorar la calidad de la atención de los pacientes. • La aceptación del programa permite incrementar la adherencia a las prácticas de seguridad.

48. CONCLUSIONES • Establecer medidas activas de educación permanente logran un impacto positivo en la reducción de infecciones. • La intervención metodológica desarrollada permitió diversas formas de reflexionar, analizar, criticar, debatir, acerca de “nuestra cultura de la seguridad” para el desarrollo de prácticas que transformen e impacten positivamente en la atención de los pacientes.