กองทุนประกันสังคม

กองทุนประกันสังคม วัตถุประสงค์ เพื่อเป็นหลักประกันในการดำรงชีวิตให้กับผู้ประกันตนและรับผิดชอบในการเฉลี่ยความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น จากการเจ็บป่วย ตาย ทุพพลภาพ ซึ่งไม่ใช่เนื่องจากการทำงาน รวมทั้งกรณี คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน

กองทุนประกันสังคม ปัจจุบันพนักงาน ต้องจ่ายสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมใน อัตราร้อยละ 5 ของเงินเดือนทุกเดือน โดยที่ มหาวิทยาลัยจ่ายสมทบให้ในอัตราเดียวกัน และรัฐบาล จ่ายสมทบให้ส่วนหนึ่ง

กองทุนประกันสังคม • คำนวณจากค่าจ้างที่ลูกจ้างได้รับ ร้อยละ 5 จาก ฐานค่าจ้าง • เป็นรายเดือน • สูงสุดไม่เกินเดือนละ 15,000 บาท(ร้อยละ 5 เป็นเงิน 750 บาท)

อัตราเงินสมทบทุกประเภทอัตราเงินสมทบทุกประเภท อัตราสูงสุดที่กฎหมายกำหนด ประเภทประโยชน์ทดแทน 2546 2547 1.5 1 เจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ ตาย 1.5 สงเคราะห์บุตร ชราภาพ 3 3 3 5 - ว่างงาน 0.5 รวม 9. 5 4 5

ประโยชน์ทดแทน หมายถึง สิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันมีสิทธิได้รับปัจจุบันนี้มี 7 ประเภท 1. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย 2. กรณีทุพพลภาพ อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน 3. กรณีตาย 4. กรณีคลอดบุตร 5. กรณีสงเคราะห์บุตร 6. กรณีชราภาพ 7. กรณีว่างงาน

1. กรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน เงื่อนไข ได้รับสิทธิต่อเมื่อได้ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน สิทธิ ที่ได้รับมี 3 ข้อ 1. ค่าบริการทางการแพทย์ รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ในการบำบัดรักษาโรคตามประกาศสำนักงานประกันสังคม 2. เงินทดแทนการขาดรายได้ 3. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม

1. กรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (ต่อ) สิทธิ • 1. ค่าบริการทางการแพทย์ • กรณีเจ็บป่วยทั่วไป หากเป็นสถานพยาบาลตามที่ระบุในบัตรรับรองสิทธิหรือเป็น • เครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ จนสิ้นสุดการรักษา • กรณีฉุกเฉินจ่ายเท่าที่จำเป็นภายใน 72 ชั่วโมงแรก เป็นผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก • ได้สิทธิอย่างละ 2 ครั้งต่อปี กองทุนจะจ่ายให้ไม่เกินอัตราที่กำหนด • กรณีอุบัติเหตุ ค่ารักษาในสถานพยาบาลของรัฐภายใน 72 ชั่วโมงแรก จ่ายให้ • เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น หากเป็นสถานพยาบาลของเอกชนจ่ายตามกรณี • ฉุกเฉิน โดยไม่กำหนด จำนวนครั้ง

ขั้นตอนปฏิบัติกรณี ฉุกเฉิน ผู้ประกันตนเข้ารพ. กรณีฉุกเฉิน จ่ายค่ารักษาไปก่อน รีบแจ้ง รพ.ที่ระบุในบัตร รพ. รับตัวไป รักษาเองต่อ ให้รักษาต่อไป ที่ รพ.เดิม นำมาเบิกจาก สปส. รพ.ตามบัตร ออกค่าใช้จ่าย ที่เกิดขึ้นหลังจากรับแจ้งทั้งหมด

1. กรณีประสบอันตราย 2. กรณีฉุกเฉิน โรงพยาบาลรัฐ โรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน

โรงพยาบาลรัฐ ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน - ไม่เกิน 72 ชม. - ค่ารักษาเท่าที่จ่ายจริง - ค่าห้องไม่เกิน 700 บาท/วัน -ค่ารักษาเท่าที่จ่ายจริง

โรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน - ค่ารักษา 1,000 บาท - ค่าเลือด 500 บาท/Unit - บาดทะยัก 400 บาท - เซรุ่ม A 290 บาท เฉพาะวันแรก - เซรุ่ม B 1,000 บาท ” - เซรุ่ม C 8,000 บาท ” - Ultrasound 1,000 บาท - CT 4,000 บาท - MRI 8,000 บาท - ขูดมดลูก 2,500 บาท - ค่าฟื้นคืนชีพ 4,000 บาท - ห้องสังเกตอาการ 200 บาท

โรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยใน - ผ่าตัดใหญ่ < 1 ชม. 8,000 บาท - < 2 ชม. 12,000 บาท - > 2 ชม. 16,000 บาท - ค่าฟื้นคืนชีพ 4,000 บาท - Lab 1,000 บาท - ไม่เกิน 72 ชม. - ค่ารักษา 2,000 บาท/วัน - ค่าห้อง 700 บาท/วัน - ห้อง ICU 4,500 บาท/วัน

โรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยใน ค่าตรวจพิเศษ * EKG, ECG 300 บาท * Echo 1,500 บาท * คลื่นสมอง 350 บาท * Ultrasound 1,000 บาท *ค่าสานเส้นเลือดหัวใจ 15,000 บาท * ส่องกล้อง 1,500 บาท * Intravenous 15,000 บาท * CT 4,000 บาท * MRI 8,000 บาท

ค่ารถจากโรงพยาบาลที่เข้ารักษา และโรงพยาบาลนั้น มีความจำเป็นต้องรับหรือส่งตัวไปโรงพยาบาลอื่นที่ไม่ใช่ โรงพยาบาลตามบัตร - ค่ารถพยาบาล ในจังหวัดเดียวกัน 500 บาท - ค่ารถรับจ้าง 300 บาท - ข้ามจังหวัดเพิ่มกิโลเมตรละ 6 บาท

สิทธิ • 2. เงินทดแทนการขาดรายได้ • ตั้งแต่วันแรกที่ต้องหยุดงานเพื่อการรักษา พยาบาลตามคำสั่ง • แพทย์ ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ร้อยละ 50 • ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีละไม่เกิน 180 วัน เว้นแต่ • โรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน

ข่าวดีต้อนรับปีใหม่ คือ ตั้งแต่เดือนมกราคม 2549 เป็นต้นไป “ ทางสปส. จะให้ผู้ประกันตนใช้สิทธิกรณีทันตกรรมได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง และเป็นระบบเหมาจ่าย สามารถไปรับบริการ ถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน ตลอดจนใส่ฟันปลอมฐานพลาสติกได้ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ” สิทธิ 3. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม เฉพาะกรณีการถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน ได้ครั้งละ ไม่ เกิน 200 บาท ปีละไม่เกิน 400 บาท

2. กรณีคลอดบุตร 2. กรณีคลอดบุตร เงื่อนไข ได้รับสิทธิต่อเมื่อได้ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 7 เดือน สิทธิ ที่ได้รับ 1. ค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 2. เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรเหมาจ่าย ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นระยะเวลา 90 วัน 3. มีสิทธิได้รับคนละ 2 ครั้ง

2. กรณีคลอดบุตร สปส. กำหนดการจ่ายสิทธิประโยชน์กรณีคลอดบุตรในรูปแบบใหม่ โดยจะจ่ายให้ทั้งหมดตั้งแต่การตรวจสุขภาพก่อนคลอด (ฝากครรภ์) จนกระทั่งคลอด โดยมีเงื่อนไขว่า ผู้ประกันตนต้องไปฝากครรภ์และคลอดบุตรที่โรงพยาบาลที่ตนเองเลือกไว้ตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ซึ่งรายละเอียดต่าง ๆ จะดำเนินการให้แล้วเสร็จภายในเดือนพฤศจิกายน 2548 นี้ สำหรับผู้ที่มีเหตุจำเป็นไม่สามารถไปคลอดที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯได้ ก็ยังคงจะได้รับค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตรเหมาจ่ายครั้งละ 6,000 บาทเช่นเดิม สิทธิ กรณีผู้ประกันตนหญิง 1) ได้รับค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 6,000 บาทต่อครั้งไม่เกิน 2 ครั้ง 2) ได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร เหมาจ่าย อัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน

2. กรณีคลอดบุตร กรณีที่สามีภรรยาต่างเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ ให้ใช้สิทธิในการเบิกค่า คลอดบุตรรวมกัน ไม่เกิน 4 ครั้ง สิทธิ กรณีผู้ประกันตนชาย ได้รับเฉพาะค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 6,000 บาท ต่อครั้งไม่เกิน 2 ครั้ง สำหรับภรรยาที่จดทะเบียนสมรสหรือหญิงที่อยู่กินฉันท์สามีภรรยาโดยเปิดเผย (ต้องมีการคลอดบุตรเกิดขึ้นจริง)

3. กรณีทุพพลภาพ ซึ่งไม่เนื่องจากการทำงาน เงื่อนไข ได้รับสิทธิต่อเมื่อได้ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน สิทธิ 1. เงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้าง เป็นรายเดือน ตลอดชีวิต 2. ได้รับค่ารักษาพยาบาลตามจ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท 3. มีสิทธิได้รับค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ตามอัตราที่กำหนด 4. หากผู้ประกันตนเสียชีวิตผู้จัดการศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 30,000 บาท พร้อมทั้งเงินสงเคราะห์ตามอัตราที่กำหนด

4. กรณีตาย ซึ่งไม่เนื่องจากการทำงาน เงื่อนไข ได้รับสิทธิต่อเมื่อได้ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 เดือน สิทธิ • ได้รับค่าทำศพ 30,000 บาท • เงินสงเคราะห์แก่ทายาท ตามระยะเวลาการส่งเงิน สมทบดังนี้ • - 3 ปีขึ้นไป ได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้าง หนึ่งเดือนครึ่ง • - 10 ปีขึ้นไป ได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้าง 5 เดือน

สิทธิ • ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรรายเดือน เพิ่มจากเดือนละ 200 บาท เป็น เดือนละ 350 บาท/ บุตรหนึ่งคน • ทั้งนี้ จะออกเป็นกฎกระทรวง ประกาศเพิ่มสิทธิประโยชน์กรณีดังกล่าวโดยเร่งด่วนต่อไป” 5. กรณีสงเคราะห์บุตร เงื่อนไข • ได้รับสิทธิต่อเมื่อได้ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 ปี • เป็นบุตรโดยชอบด้วยกฎหมาย ซึ่งมีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์ (ไม่รวมถึง • บุตรบุญธรรมหรือบุตร ซึ่งได้ยกให้เป็นบุตรบุญธรรมของบุคคลอื่น) • จำนวนคราวละ ไม่เกิน 2 คน

6. กรณีชราภาพ มี 2 กรณี กรณีที่ 1 เงินบำนาญชราภาพ กรณีที่ 2 เงินบำเหน็จชราภาพ

6. กรณีชราภาพ หมายถึง การสร้างความมั่นคงทางรายได้ในยามที่ความสามารถในการหารายได้ลดลง หรือ สูญเสียไปด้วยสาเหตุที่ไม่สามารถทำงานต่อไปได้ เนื่องจากพ้นวัยทำงานตามเกณฑ์อายุที่กำหนด หรือ ความเสื่อมสภาพทางร่างกายที่เข้าสู่วัยชรา วัตถุประสงค์ เป็นหลักประกันรายได้เมื่อเข้าสู่วัยชรา เพื่อจัดให้มีรายได้ในการดำรงชีพ เพื่อสนับสนุนให้มีการออมทั้งทางตรงและทางอ้อม

6. กรณีชราภาพ กรณีเงินบำเหน็จชราภาพ กรณีเงินบำนาญชราภาพ 1. จ่ายเงินสมทบในส่วนชราภาพมาแล้ว ไม่น้อยกว่า 180 เดือน ไม่ว่าระยะเวลา 180 เดือนจะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม และ • จ่ายเงินสมทบในส่วนชราภาพ • มาแล้ว ไม่ครบ 180 เดือน และ 2. มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และ 2. ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงและ 3. มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ หรือเป็นผู้ ทุพพลภาพหรือถึงแก่ความตาย 3. ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง

6. กรณีชราภาพ สิทธิ ที่ได้รับ กรณีเงินบำนาญชราภาพ 1. กรณีจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน ให้ได้รับเงินบำนาญชราภาพใน อัตราร้อยละ 15 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นหลักฐานใน การคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง 2. จ่ายเงินสมทบเกินกว่า 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญ ชราภาพตามข้อ 1 จากอัตราร้อยละ 15 เพิ่มอีกร้อยละ 1 ต่อระยะ เวลาการจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือน

6. กรณีชราภาพ สิทธิ ที่ได้รับ กรณีเงินบำเหน็จชราภาพ 1. กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ เท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายสมทบเข้ากองทุน 2. กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือน ขึ้นไป ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ เท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบเข้ากองทุน พร้อมดอกผลตามอัตราที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด 3. กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือน นับแต่เดือน ที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่า ของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ ความตาย

7. กรณีว่างงาน ระยะเวลาเริ่มดำเนินการจัดเก็บ เริ่มดำเนินการจัดเก็บเงินสมทบ ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2547 เป็นต้นไป อัตราเงินสมทบ กรณีว่างงาน นายจ้าง ลูกจ้าง จ่ายเงินสมทบในอัตราร้อยละ 0.5 ของค่าจ้าง และรัฐบาลจ่ายเงินสมทบในอัตราร้อยละ 0.25 ของค่าจ้างผู้ประกันตน

7. กรณีว่างงาน (ต่อ) สิทธิประโยชน์ • กรณีถูกเลิกจ้าง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วัน ภายใน 1 ปี ปฏิทิน • กรณีลาออกจากงาน ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ภายใน 1 ปี ปฏิทิน • กรณีลาออกจากงาน เริ่มมีสิทธิรับประโยชน์ทดแทน ตั้งแต่วันที่ 8 นับแต่วันว่างงาน จากการทำงานกับนายจ้าง รายสุดท้าย

ผู้ว่างงานต้องไม่ถูกเลิกจ้างเนื่องจาก กรณี : • ทุจริตต่อหน้าที่ • กระทำผิดอาญาโดยเจตนาแก่นายจ้าง • จงใจทำให้นายจ้างได้รับความเสียหาย • ฝ่าฝืนข้อบังคับ หรือระเบียบเกี่ยวกับการทำงาน หรือ คำสั่งอันชอบ ด้วยกฎหมาย ในกรณีร้ายแรง • ละทิ้งหน้าที่เป็นเวลา 7 วันทำงานติดต่อกัน โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร ได้รับ โทษ จำคุกตามคำพิพากษาถึงที่สุด เว้นแต่ โทษสำหรับความผิด โดยประมาท หรือ ลหุโทษ

เงื่อนไขการเกิดสิทธิกรณีว่างงานเงื่อนไขการเกิดสิทธิกรณีว่างงาน • จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนการว่างงาน • ต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานที่สำนักจัดหางานของรัฐ • มีความสามารถในการทำงาน และพร้อมที่จะทำงานที่เหมาะสมตามที่จัดหาให้ • ต้องไม่ปฏิเสธการฝึกงาน • ต้องรายงานตัวต่อเจ้าหน้าที่สำนักจัดหางาน ไม่น้อยกว่าเดือนละ 1 ครั้ง

สิทธิประโยชน์ภายหลังการสิ้นสภาพการเป็นพนักงานสิทธิประโยชน์ภายหลังการสิ้นสภาพการเป็นพนักงาน ผู้ประกันตนที่สิ้นสภาพการเป็นพนักงานและได้ส่งเงินสมทบครบตามเงื่อนไขที่ก่อให้เกิดสิทธิประโยชน์ทดแทนประเภทต่างๆ ยังคงมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน ต่อไปอีก 6 เดือน

เมื่อขึ้นทะเบียนแล้วผู้ประกันตนจะได้รับอะไรจากประกันสังคม บัตรประกันสังคม บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล หลักฐานที่ต้องใช้ เมื่อไปรับการรักษาพยาบาล บัตรรับรองสิทธิฯ บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้ ซึ่งมีรูปถ่ายด้วย

กองทุนประกันสังคม

กองทุนประกันสังคม

Presentation Transcript