กรณีศึกษา :- วัณโรคในผู้ใหญ่และเด็ก

1. กรณีศึกษา :- วัณโรคในผู้ใหญ่และเด็ก รศ.(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ แพทย์หญิงปิยรัชต์ สันตะรัตติวงศ์ นายแพทย์เจริญ ชูโชติถาวร กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

2. Case Exercise 1

3. Case :- บุคลากรเป็น TB ใน ward ทารกแรกคลอด (1) ณ โรงพยาบาลศูนย์แห่งหนึ่ง หญิงอายุ 33 ปี เป็นไข้ต่ำ ๆ เป็น ๆ หาย ๆ มา 2 เดือน รู้สึกปวดที่หน้าอกและหลังมา 1 เดือน น้ำหนักลดมาหลายเดือน ไม่ไอ ไปตรวจที่ รพ. พบ T 36.7°c นน. 50 กก. Heart & Lung – Normal CXR (ดังรูป) Sputum AFB – negative x 3 วัน , (No TB culture) Rx :- IRZE ประวัติอดีต :- แท้งลูกคนแรกตอนท้องได้ 2 เดือน :- แท้งลูกคนที่สองตอนท้องได้ 6 เดือน (ตกเลือด)

4. AFB staining (Ziehl-Neelsen) Low sensitivity but very practical , Positive when AFB 5,000-10,000 bacilli / ml. 0 AFB/300 oil field = negative 3-9 AFB/300 oil field = 1+ >10 AFB/300 oil field = 2+ >10 AFB/oil field = 3+

5. Case :- บุคลากรเป็น TB ใน ward ทารกแรกคลอด (2) ท่านจะทำอย่างไร ? 1. ตัวผู้ป่วย :- กินยามา 1 สัปดาห์ มวนท้อง (เปลี่ยนยา ?) :- หยุดงานนานเท่าไร :- เปลี่ยนงานหรือไม่ :- ขณะนี้กำลังลาเรียน รร.จะให้หยุดเรียนจนกว่าจะหาย จะทำอย่างไร ? :- จะตรวจอะไรเพิ่มเติม (ทำ TB culture, LFT ถ้าจำเป็น) 2. เจ้าหน้าที่ของตึกนี้ :- ทำ Tuberculin Test หรือไม่ :- CXR ทุกคนหรือไม่ (มีหลายคน CXR ประจำปี) :- แพทย์ประจำ, แพทย์ประจำบ้าน (เวียนมาทำงาน) จะทำอย่างไร ?

6. Case :- บุคลากรเป็น TB ใน ward ทารกแรกคลอด (3) 4. คนไข้ที่อาจสัมผัสวัณโรคของตึกนี้ :- เป็นทารกแรกคลอดทั้งหมด (เสี่ยงมากทุกคน) :- สัมผัสวัณโรค (TB contact) หรือยัง :- เรียกทารกย้อนหลัง (ที่อาจสัมผัส) ตั้งแต่เมื่อใด :- เรียกทารกทั้งหมดมาตรวจ, รักษา LTBI ทุกคนไหม :- รอมา Follow up ค่อยตรวจหรือไม่ :- ทำ Quanti FERON-Gold ดีหรือไม่ (ครั้งละ 3000 บาท)

7. Case :- บุคลากรเป็น TB ใน ward ทารกแรกคลอด (4) บทเรียนจากกรณีนี้ 1. วัณโรคพบมากขึ้นเรื่อย ๆ ในบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับ 2. การตรวจร่างกายประจำปี ยังมีประโยชน์ 3. แพทย์เป็นกลุ่มที่ทำการตรวจร่างกายประจำปีน้อยที่สุด 4. ผู้สัมผัสที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ทารกแรกคลอด จำเป็นต้องประเมินอย่าง ระมัดระวังยิ่ง 5. ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มติดเชื้อจากโรงพยาบาล ควรมีมาตรการดูแลอย่างดี และอธิบายให้เข้าใจอย่างชัดเจน 6. วิธีการวินิจฉัยใหม่ ๆ อาจมีประโยชน์ในบางกรณี

8. เด็กสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคปอด : เสมหะ บวก หรือ ลบ หรือไม่ทราบ (1) เด็กอายุ < 5 ปี • ซักประวัติ, PE, CXR และ + Tuberculin Test TB disease : Rx anti-TB drugs TT > 15 มม. 10-14 มม. < 10 มม. Rx LTBI : INH x 6-9 เดือน ( ผลการประชุมผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อในเด็กและกองวัณโรค ; 6 ก.พ. 2551 )

9. Case Exercise 2

10. กุมารแพทย์เป็นวัณโรคปอด(1)กุมารแพทย์เป็นวัณโรคปอด(1) • กุมารแพทย์ประจำ โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง อายุ 32 ปี • 2 ดือนก่อน - เป็นไข้ ไอ หวัด 1 สัปดาห์ Dx. Acute Bronchitis • - Rx . Rulid, ยาแก้ไอ • ยังไอตลอด กินยาเองตลอด (ไม่ทราบประวัติชัดเจน) • 1 สัปดาห์ - ไอมากตลอด CXR – ปกติ (? อ่านเอง) , AFB 1+ • - อายุรแพทย์ให้เริ่มยาวัณโรค 4 ขนาน • - หยุดทำงานอยู่หอพัก • หัวหน้า ICN โทรมาถามว่า......................................................

11. กุมารแพทย์เป็นวัณโรคปอด(2)กุมารแพทย์เป็นวัณโรคปอด(2) ถาม :-ผู้ป่วยเด็กที่มารับการตรวจรักษากับแพทย์ผู้นี้ทำอย่างไร - วันรุ่งขึ้น ได้เรียกเด็กที่เคยรักษากับแพทย์ท่านนี้มา CXR, TT, ตรวจเสมหะบ้างแล้ว - และกำลังค้นหาเด็กสัมผัสกับแพทย์ท่านนี้ย้อนหลัง 2 เดือน ตอบ:- • จะเกิดความโกลาหลทั้งจังหวัด • กุมารแพทย์ท่านนี้อาจอยู่จังหวัดนี้ไม่ได้(ความรังเกียจ) • ปัญหาคืออะไร อยู่ที่ไหน - เด็กที่เคยดูแลเป็น “วัณโรค” - เป็นไปไม่ได้ - เด็กที่เคยดูแลเป็น “สัมผัสติดเชื้อวัณโรค” – เป็นไปได้????

12. กุมารแพทย์เป็นวัณโรคปอด(3)กุมารแพทย์เป็นวัณโรคปอด(3) ตอบ(ต่อ):- เป็นประเด็นสำคัญคือ “เด็กสัมผัสวัณโรค” 1. สัมผัสร่วมบ้าน 2. สัมผัสร่วมที่ (ต่อเนื่อง 8 ช.ม.) 3. สัมผัสกะปริบกะปรอย (ไม่ต่อเนื่อง 120 ช.ม./เดือน) • เมื่อเข้าหลักเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งจึงเริ่มค้นหา ซักประวัติ, CXR,TT(ถ้าทำได้ โดยเฉพาะเด็กอายุมากกว่า 5 ปี) • ถ้าไม่เข้าหลักเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งใน 3 ข้อ - ให้คำแนะนำว่าถ้าเจ็บป่วยเรื้อรังให้มาตรวจ (หรืออยู่เฉยๆ)

13. กุมารแพทย์เป็นวัณโรคปอด(4)กุมารแพทย์เป็นวัณโรคปอด(4) ถาม :- บุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานด้วย ทำอย่างไร. - มีพยาบาล 1 คน กำลังตั้งครรภ์ได้ 8 เดือน - เจ้าหน้าที่ คนอื่นๆ ทำอย่างไร - และเมื่อ 1 เดือนก่อนไปเยี่ยมบิดามารดา (อายุ 60 กว่าทั้งคู่) ทำอย่างไร ตอบ:- เจ้าหน้าที่ ที่เคย CXR ประจำปีเกิน 6 เดือน อาจทำการCXR - ส่วนคน ตั้งครรภ์ รอให้หลังคลอดค่อยพิจารณา CXR. - บิดามารดา ถ้ากังวลให้ไป CXR ( ความเสี่ยงต่ำ ) ผู้ใหญ่ทุกคนไม่ควรทำ TT, ถ้าไม่มีอาการไม่ควรย้อมเสมหะ

14. กุมารแพทย์เป็นวัณโรคปอด(5)กุมารแพทย์เป็นวัณโรคปอด(5) ถาม:- กุมารแพทย์ท่านที่ควรหยุดงานนานแค่ไหน ตอบ:- หยุดงานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ - ก่อนเริ่มทำงานใหม่ควรย้อมเสมหะ AFB (ถ้า + หยุดงานต่อ) - ควรงดการดูแลเด็ก NB, immunocompromised patient - ใส่ surgical mask จนกว่าจะหายไอ - เจาะ HIV test ????

15. Case Exercise 3

16. พยาบาลเป็นวัณโรคทำงานในตึก แม่-เด็กหลังคลอด (1) ที่ รพ.ศูนย์แห่งหนึ่ง พยาบาลอายุ 24 ปี ไปเรียนต่อแล้วกลับมา ทำงาน ห้องแม่-เด็ก (แข็งแรงดี) หลังคลอด ทำงานมานาน 1 เดือน 2 อาทิตย์ก่อน เป็นไข้ต่ำ ๆ ไอ ไปตรวจ CXR พบดังรูป

17. พยาบาลเป็นวัณโรคทำงานในตึก แม่-เด็กหลังคลอด (2) ที่ รพ.ศูนย์แห่งหนึ่ง พยาบาลอายุ 24 ปี ไปเรียนต่อแล้วกลับมา ทำงาน ห้องแม่-เด็ก (แข็งแรงดี) หลังคลอด ทำงานมานาน 1 เดือน 2 อาทิตย์ก่อน เป็นไข้ต่ำ ๆ ไอ ไปตรวจ CXR พบเป็น Early cavitations RUL และ Patchy infiltration RLL, AFB sputum 1+ ขณะนี้ให้หยุดงานและรักษา IRZE มานาน 3 วัน คำถาม :- หยุดงานนานเท่าใด :- ต้องย้ายหน้าที่งานหรือไม่

18. พยาบาลเป็นวัณโรคทำงานในตึก แม่-เด็กหลังคลอด (2) • คำถามจากกุมารแพทย์ :- เด็กทารกแรกเกิด “สัมผัสรวม 150 คน” ทำอย่างไร :- มารดาเด็กหลังคลอด “สัมผัสรวม 150 คน” ทำอย่างไร • หาหลักฐานของ “สัมผัส” :- ไม่ใช่ร่วมบ้าน ไม่ใช่ร่วมที่ แต่เป็นการสัมผัสแบบกะปริบกะปรอย • รับแจ้งมาว่า :- มีทารก (ถูกทอดทิ้ง) อายุ 3 เดือน เพียงคนเดียวที่สัมผัสเกิน 120 ชม. :- มีทารกอีก 147 คน ที่สัมผัสบ้างแต่ไม่ครบ 120 ชม. จะทำอย่างไร 1. เรียกทารก 147 คนกลับมาแจ้งการสัมผัสวัณโรคทั้งหมด 2. มีหนังสือเตือนมาตรวจสุขภาพที่อายุ 6 เดือน 3. ทำเฉย “ไม่รู้ ไม่ชี้”

19. Case Exercise 4

20. “HA จะมาตรวจหอผู้ป่วย” (1) • ร.พ.ทั่วไปแห่งหนึ่งใน กทม . • ผู้ป่วยอายุ 82 ปี มาด้วย Fracture Femur ต้องทำ Traction นอนในหอผู้ป่วยสามัญศัลยกรรมกระดูก มาหลายวัน เริ่ม Diag. Pulm.TB , AFB 4 + • ย้ายเข้าห้องแยก(ตู้กระจก)ในตึกเดิม • รักษาด้วยยาต้านวัณโรค 4 ขนาน ท่าน(เจ้าหน้าที่) จะทำอย่างไร ?

21. “HA จะมาตรวจหอผู้ป่วย” (2) ผู้ป่วย : ป้องกันการแพร่เชื้ออย่างไร ? : แนะนำใส่ Surgical mask or N 95 ? เจ้าหน้าที่ : ป้องกันการติดเชื้ออย่างไร ? : ใส่ N 95 (re-use) or surgical mask? : ใส่เสื้อกาวด์ ใส่ถุงมือ เปลี่ยนรองเท้า?

22. “HA จะมาตรวจหอผู้ป่วย” (3) 1 เดือน ผ่านไป ( พรพ. จะมา Audit ) ผู้ป่วย : อาการดีขึ้น AFB 2 + เจ้าหน้าที่ถาม : จะตอบ พรพ. อย่างไรในการป้องกัน การติดเชื้อ TB ในบุคลากร คำแนะนำ : ใส่ N 95 ต่อ (ถ้าเป็นไปได้ ครั้งเดียวทิ้ง) : ถ้าไม่มี N 95 (ใส่ Surgical mask ได้) : ให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ไหม ? : ผู้ป่วยยังแพร่เชื้อได้ไหม ? : เสื้อกาวด์ รองเท้า จำเป็นหรือไม่

23. “HA จะมาตรวจหอผู้ป่วย” (4) คำถามจาก พรพ. 1. ผู้ป่วยกลับบ้านมีคำแนะนำอย่างไร ? • กินยาต้านวัณโรคตามสั่ง • ถ้ามีอาการ :- เหลือง ตามัว ปวดข้อ ปวดหัว-พบแพทย์ด่วน • ใส่ surgical mask ที่บ้าน • บ้วนเสมหะลงส้วม • เครื่องใช้, กินอาหารร่วมกันได้ (งดเหล้า บุหรี่) 2. การทำความสะอาดห้องที่ผู้ป่วยนอน • ม่าน ไส้กรองแอร์ ต้องถอดล้าง • พื้นเช็ดถูด้วยน้ำ (ห้ามกวาด) • เปิดหน้าต่างให้โล่ง พัดลมเป่าออกนอกอาคาร

24. “HA จะมาตรวจหอผู้ป่วย” (4.1) คำถามจาก พรพ. (ต่อ) 3. แนะนำเจ้าหน้าที่ ที่สัมผัสอย่างไร ? • ถ้าไม่เคย CXR ให้ทำทันที • ถ้าเคย CXR แล้วอาจรออีก 3-6 เดือนทำซ้ำ • ไม่ควรทำ TT (ยกเว้นผู้เคยทำมาภายใน 2 ปีก่อน และมีผล –ve, ถ้าเคย +ve แล็วไม่ควรทำซ้ำ) • ความเสี่ยงของเจ้าหน้าที่ คือ ตอนยังไม่ได้ diagnosis

25. “HA จะมาตรวจหอผู้ป่วย” (5) บทเรียนจากกรณีศึกษานี้ 1. คนไข้ TB แพร่เชื้อที่ยังไม่ได้ diagnosis มีอีกมาก 2. ถ้ามีอาการสงสัย TB :- ไข้เรื้อรัง ไอ 2 สัปดาห์ ไอเป็นเลือด ต้อง CXR sputum AFB ทันที 3. บุคลากรควรมีการตรวจสุขภาพประจำปี (CXR) 4. N95 ประสิทธิภาพดีกว่า surgical mask (เสื้อกาวด์ รองเท้า หมวก - ไม่จำเป็น) 5. การถ่ายเทอากาศของห้องแยกออกนอกอาคาร  1-2 ช.ม. เพียงพอ

26. TB in Pneumonia Surveillance( Sakaeo, NakornPhanom :- Oct 08 – Jan 10 ) (3) • 8.3% ของผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 15 ปี ที่ clinical diagnosis “Pneumonia” เป็น TB ที่มี AFB positive • อีกประมาณ 1 เท่าตัวที่เป็น TB ชนิด AFB Negative • สรุป :- ประมาณ 15% ของ Pneumonia เป็น TB โดยมิได้รับการ • วินิจฉัยและรักษาที่ถูกต้อง ( IEIP 5th Annual Scitific Meeting , Aug 25-26, 2010 , Bangkok )

27. Case Exercise 5

28. “วัณโรคกับการตั้งครรภ์” (1) • ชายไทย อายุ 30 ปี ป่วยเป็นไข้ ไอ มา 1 เดือน Diag. Pulmonary TB , AFB 3+ เริ่มรักษา HRZE • ภรรยา อายุ 25 ปี แข็งแรงดี ตั้งครรภ์ได้ 6 เดือน ขณะตั้งครรภ์อาการปกติ ไม่ได้ CXR ปอด ไม่ตรวจเสมหะ เพราะหลังจากทราบว่าสามีเป็นวัณโรคจึงย้ายไปอยู่กับมารดา ท่านจะทำอย่างไร ?

29. “วัณโรคกับการตั้งครรภ์” (2) • ภรรยาคลอดบุตรชาย น.น. 3000 กรัม ปกติดี ได้รับ BCG ตามปกติ • ภรรยามิได้ตรวจอะไรเพิ่มเติม • สามีอาการดีขึ้นหลังทานยาวัณโรคมา 3 เดือน CXR ดีขึ้น AFB –ve (ตอนลูกคลอด) • สามี ภรรยา บุตร จะไปอยู่ในบ้านเดียวกัน ท่านจะทำอย่างไร ?

30. “วัณโรคกับการตั้งครรภ์” (3) 1. ถ้าท่านเป็นอายุรแพทย์ ท่านจะทำอย่างไร ? - รักษาพ่อเด็ก - แนะนำคนในบ้านไปตรวจ - ส่งแม่เด็กไปสูติแพทย์ ?? 2. ถ้าท่านเป็นสูติแพทย์ ท่านจะทำอย่างไร ? - ส่งกลับมายังอายุรแพทย์ พิจารณาตามความเหมาะสม 3. ถ้าท่านเป็นกุมารแพทย์ ท่านจะทำอย่างไรกับทารกแรกคลอด ? - BCG + Observe

31. Case Exercise 6

32. Case TB Contact in HCW’s (1) • จนท. 1 ใน nursery หญิงอายุ 25 ปี - เป็นไข้ไอเหนื่อยเป็น ๆ หาย ๆ มา 1 เดือน - CXR พบ massive pleural effusion - เจาะน้ำจากปอด : แพทย์บอกเป็น TB - pleural biopsy : chronic caseatinggranuloma, No AFB - Rx anti TB 4 ตัว (2HRZE/4HR)

33. Case TB Contact in HCW’s (2) • จนท. 2 ใน nursery หญิงอายุ 30 ปี - สบายดีเพื่อนร่วมงานเป็น TB - CXR (1 ปีก่อน) - old fibrosis at RUL - CXR (ครั้งนี้) - Progression of RUL lession suggested TB - AFB sputum - negative - Rx anti TB 4 ตัว (2HRZE/4HR)

34. Case TB Contact in HCW’s (3) • รพ. จะทำอย่างไร ? - เจ้าหน้าที่แตกตื่น, ทำ TT ทั้งแผนก+ที่อื่นๆ - ผล TT บวก (>10 มม.) เกือบทุกคน - ผู้บริหารขอให้รีบปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ • ท่านจะทำอย่างไร ? - จนท. 1 รีบทำ AFB sputum (ตอนหลังบอก -ve) - จนท. 1 , จนท. 2 รักษาต่อไป - จนท. อื่นๆ (ที่ใกล้ชิดทำ CXR, ปกติ CXR ทุกปี) - ทารกที่สัมผัสจนท. 1 และจนท. 2 ทำอย่างไร

35. Case TB Contact in HCW’s (4) • ดูจาก Guideline เด็กที่สัมผัสต้องมารักษา LTBI (ประมาณ 50 คน) • ผู้บริหารเกรงจะแตกตื่นมาก แนะนำ observe • แพทย์ผู้เชี่ยวชาญแนะนำ INH ในคนที่ติดตามได้ และตรวจเพิ่มในคนที่ป่วย (สงสัย TB) • ยังไม่มีข้อสรุป (ดูผลดี-ผลเสีย)

36. Case TB Contact in HCW’s (5) บทเรียนจากกรณีศึกษา 1. วัณโรคปอดในผู้ใหญ่ - ต้องทำ smear + culture sputum 2. การดูน้ำจากปอด - ไม่ใช้การพิเคราะห์โรคที่ถูกต้อง 3. การทำ TT ในบุคลากรที่สัมผัส ไม่มีประโยชน์ (มักก่อปัญหา) (ยกเว้นมีผล TT พื้นฐานเก่าอยู่แล้ว) 4. การรักษา LTBI จำนวนคนมากๆ ต้องคำนึงผลกระทบใน วงกว้าง 5. การเฝ้าดูแลใกล้ชิดยังจำเป็นในทุกกรณี

37. Case Exercise 8

38. “เด็กทารกสัมผัสพยาบาลเป็นวัณโรค” (1) • ห้องฉุกเฉิน รพ.ศูนย์แห่งหนึ่งใน กทม. • พยาบาลอายุ 32 ปี ไข้ ไอ อ่อนเพลีย 2 สัปดาห์ ตรวจ AFB 2+ ปิดบังเงียบ ไม่ยอมรักษา กลัวผู้ร่วมงานรู้ • 3 สัปดาห์ต่อมา ไข้ ไอ มากขึ้น เหนื่อยมาก เพื่อนร่วมงานสงสัย บังคับให้ตรวจอีกครั้ง พบ AFB 4+ • ท่าน :- แพทย์ หัวหน้าพยาบาล ผู้ร่วมงานทำอย่างไร ?

39. “เด็กทารกสัมผัสพยาบาลเป็นวัณโรค” (2) • พยาบาลเพื่อนร่วมงาน เอาลูกอายุ 6 เดือน มาวัคซีนที่ รพ. ระหว่างรอไปนอนในห้องพักพยาบาลเป็นห้องแอร์นานประมาณ 2 ชั่วโมง พยาบาลที่เป็น TB ก็นอนห้องพักพยาบาลก่อนแล้วหลายชั่วโมง • ท่าน – กุมารแพทย์ ทำอย่างไร ? • ประเด็นสัมผัส 2 ชั่วโมง ผู้ป่วย AFB 4+ เสี่ยงแค่ไหน ? • ตอบว่ามีความเสี่ยงพอควร ท่านจะแนะนำให้ Observe หรือให้ยา INH 6-9 เดือน

40. “เด็กทารกสัมผัสพยาบาลเป็นวัณโรค” (3) ท่านเลือกทำอย่างไร ? 1. observer รอมีอาการค่อยมาตรวจ รักษา 2. ทำ TT ทันที • ถ้า +ve ให้ INH 6-9 เดือน • ถ้า –ve ให้ทำซ้ำอีก 8-10 สัปดาห์ถ้า +ve ให้ INH • ถ้า –ve ให้ INH 2-3 เดือน แล้วทำ TT ซ้ำ - ถ้ายัง -ve หยุดยา - ถ้าเป็น +ve ให้ INH ต่อจนครบ 6-9 เดือน 3. ไม่สนใจ ให้ INH 6-9 เดือน สำคัญมาก :- มารดาเลือกกินยา INH 6 เดือน

41. Risk of Development TB Diseases From TB Infection Age at acquired infection first 1-2 y. life time Infant < 1 yr. 40-50% 10% Children 10-15% 10% Adult 5% 5% HIV infected patient ~ 5% per year. (Nelson LJ.Wells CD, Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:636-47.)

42. “เด็กทารกสัมผัสพยาบาลเป็นวัณโรค” (4) บทเรียน :- บุคลากรทางการแพทย์เป็น TB ระยะแพร่เชื้อ ปิดบัง ไม่รักษา ยังพบเสมอ :- รพ.น่าจะมีมาตรการในการบังคับรักษา :- หน่วยใดรับผิดชอบ ? อาชีวอนามัย ? แพทย์ท่านใดรับผิดชอบ ? :- ให้บิดามารดาผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ การดูแลรักษา :- บุคลากรทางการแพทย์ (ภาครัฐ) ติด TB จากการ ปฏิบัติงาน สปสช. จ่าย 15,000 – 50,000 บาท

43. ได้กำหนดแนวทางในการจ่ายเงินช่วยเหลือเพื่อการชดเชยไว้ 3 ระดับ ดังนี้ พบรอยโรค ไม่พบ เชื้อชัดเจน จ่ายไม่เกิน 10,000 บาท พบรอยโรค พบ เชื้อชัดเจน หรือมีอาการแพ้ยารุนแรง ไม่สามารถใช้ยาพื้นฐานได้ จ่ายตั้งแต่ 10,000 บาท ถึง 20,000 บาท พบรอยโรค พบเชื้อชัดเจน และมีภาวะแทรกซ้อนทำให้อวัยวะทำหน้าที่ไม่เต็มที่ แต่ยังไม่พิการ หรือ เกิดการดื้อยาหลายชนิด จ่ายตั้งแต่ 20,000 บาท ถึง 30,000 บาท คณะกรรมการพิจารณาวินิจฉัยอุทธรณ์ของ สปสช.

44. Case เสริม :- บิดาเป็นวัณโรคปอด • เด็กอายุ 3 เดือน แข็งแรงดีอยู่บ้านเดียวกับบิดาซึ่งไอมา 1 เดือน พบAFB 2+ • อายุรแพทย์แนะนำให้พาเด็กมาตรวจกับกุมารแพทย์ ณ รพ.ชุมชนแห่งหนึ่ง • กุมารแพทย์ “เด็กเล็กมีภูมิคุ้มกันต่อวัณโรคจากแม่” • “เด็กฉีด BCG แล้ว สามารถป้องกันวัณโรคได้” • “ไม่ต้องทำอะไร” • พยาบาลคลินิกวัณโรค “อาจารย์คิดว่าควรทำอย่างไร ?” • ท่านจะทำอย่างไร 1. ทำเฉย ๆ เพราะหมอดุมาก • 2. ตามมา แนะนำ observe ดูอาการ • 3. ตามมาทำ TB contact investigation กับแพทย์คนเดิม • 4. ตามมาทำ TB contact investigation กับแพทย์คนอื่น • 5. แนะนำส่งต่อไปให้แพทย์ รพ. อื่นดูต่อ

45. Average age specific risk for TB disease development following primary infection (1) ( Marais BJ. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392- 402. ) * Lymph node, Bronchial