“II CONGRESO CHILENO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD” “ETICA Y FALTA DE RECURSOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA” Dr. Octavio E

2. “II CONGRESO CHILENO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD” “ETICA Y FALTA DE RECURSOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA” Dr. Octavio Enríquez Lorca Presidente Tribunal Nacional de Ética Presidente ASOFAMECH La Serena, 27, 28 y 29 de octubre de 2005.

3. CONTEXTO PARA EL EJERCICIO DE LA MEDICINA • NUEVO ESCENARIO CIENTÍFICO-TECNOLÓGICO: • GENERACIÓN VERTIGINOSA DE NUEVO CONOCIMIENTO, RÁPIDA OBSOLECENCIA Y OBLIGADA RENOVACIÓN. • TRANSFORMACIÓN Y CRECIMIENTO DE LA EDUCACIÓN MÉDICA. • GLOBALIZACIÓN EDUCATIVA • QUE EXIGE ACREDITACIÓN Y CONFIRMACIÓN DE CALIDAD. • DESARROLLO SANITARIO Y EPIDEMIOLÓGICO - BÚSQUEDA DE UN NUEVO MODELO DE ATENCIÓN - APS y GESTIÓN DE RECURSOS

4. CONTEXTO PARA EL EJERCICIO DE LA MEDICINA • MODELOS DE ATENCIÓN DIFERENCIADOS. • SISTEMAS SEGREGADOS, PRIVADO Y PÚBLICO. • FUNCIONAMIENTO DISPAR, • RECURSOS ASIGNADOS NO EQUITATIVAMENTE. • VARIABLE COBERTURA DE NECESIDADES. • DERECHOS CON DISTINTA FUNDAMENTACIÓN • USUARIOS CON DESIGUAL AUTONOMÍA. • INSATISFACCION DE LOS USUARIOS LA REFORMA DEL SECTOR

5. NUEVO MARCO ÉTICO LEGAL: • Derechos Humanos – Pacientes • Bioética: Autonomía – Justicia • Del paternalismo médico a una nueva relación clínica • Medicina Defensiva – Judicialización • Responsabilidad Profesional

6. NUEVO CONTEXTO PARA LA MEDICINA: Desafíos para: Autoridad Sanitaria Las Facultades de Medicina Gremio Médico

7. NUEVO ESCENARIO PARA LA MEDICINA Y LOS MÉDICOS • RESPUESTAS: • MINSAL: Reforma del Sector • COLMED: Tuición Ética • Nuevas Estructuras • Defensa de los valores permanentes de la medicina, de la salud pública y de la dignidad de los • ASOFAMECH: Aseguramiento de la Calidad y de la pertinencia de la Educación Médica.

8. ASOFAMECH: PROCESOS CRÍTICOS • Acreditación de Pre y Postgrado • Examen Médico Nacional • Relación Docente Asistencial • Reformas Curriculares • Programas de Postítulo y Postgrado orientados al fortalecimiento del nuevo modelo de atención • Ética: Reformulación del Profesionalismo Médico

9. CONTEXTO PARA EL EJERCICIO DE LA MEDICINA.RESPUESTA DE ASOFAMECH REFORMULACIÓN DEL CURRÍCULUM. - METODOLOGÍAS PARTICIPATIVAS. - REDUCCIÓN DE CONTENIDOS DE ESPECIALIDAD. - DEL HOSPITAL TERCIARIO A LA PRACTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA. - CON MAYOR AUTONOMÍA EN EL APRENDIZAJE. - COMPETENCIAS INTEGRADAS MÁS PRECOCES. - RAZONAMIENTO CRÍTICO. • APTITUDES PARA EL APRENDIZAJE DE POR VIDA. - GESTIÓN DE RECURSOS Y MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA. - ÉTICA Y PROFESIONALISMO. SUSTENTADO EN • PROFESIONALIZACIÓN DE LA DOCENCIA. • INVESTIGACIÓN EDUCACIONAL.

10. AMENAZAS PARA EL EJERCICIO DE LA MEDICINA • PERTURBACIONES EXTERNAS EN LA RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE. ESPIRAL DE COSTOS - JUDICIALIZACIÓN DE LA MEDICINA - PERCEPCIÓN NEGATIVA DE LOS USUARIOS SOBRE LA PRÁCTICA MÉDICA HACER RELEVANTE EL MODELO BIO - PSICO- SOCIAL DE LA MEDICINA - EL ARTE CLÍNICO - LA ÉTICA. PROFESIONALISMO

11. PERCEPCIÓN NEGATIVA DE LOS USUARIOS SOBRE LA PRÁCTICA MÉDICA ÁMBITO PÚBLICO ÁMBITO PRIVADO INSENSIBILIDAD MATERIALISMO INDOLENCIA ECONOMICISMO DESHUMANIZACIÓN PROFESIONALISMO

14. Se ha producido consenso a nivel internacional sobre: • Crecientes disparidades entre necesidades de los pacientes y recursos para satisfacerlas. • La dependencia creciente de las fuerzas del mercado para transformar los sistemas de salud. • La ·”tentación” de los médicos de relativizar el tradicional compromiso con la primacía del interés del paciente.

15. MEDICAL PROFESSIONALISM IN THE NEW MILLENNIUM: A PHYSICIAN CHARTERProject of the ABIM FOUNDATION, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine* Ann Intern. Med. 2002:136:243-246 *This charter was written by the members of the Medical Professionalism Project: ABIM Foundation: Troy Brennan, MD, JD (Project Chair), Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts: Linda Blank (Project Staff), ABIM Foundation, Philadelphia, Pennsylvania; Jordan Cohen, MD, Association of American Medical Colleges, Washington, DC; Harry Kimbal, MD; American Board of Internal Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; and Neil Smelser, PhD, University of California, Berkeley, California. ACP-ASIM Foundation: Robert Copeland, MD, Southern Cardiopulmonary Associates. LaGrange, Georgia: Risa Lavizzo-Mourey, MD, MBA, Robert Wood Johnson Foundation, Princeton, New Jersey; and Walter McDonald, MD, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, European Federation of Internal Medicine: Gunilla Brenning, MD, University Hospital. Uppsala, Sweden; Christopher Davidson, MD, FRCEP, FESC, Royal Sussex County Hospital, Brighton, United Kingdom; Philippe Jaeger, MB. MD. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Laussanne, Switzerland; Alberto Malliani, MD, Universita di Milano, Milan, Italy; Hein Muller, MD, PhD, Zieckenhuis Gooi-Noord, Rijksstraatweg, the Netherlans; Daniel Sereni, MD, Hopital Saint-Lous, Paris, France; and Eugene Sutorius, JD, Faculteit der Rechts Geleerdheid, Amsterdam, the Netherlands, Special Consultants: Richard Cruess, MD, and Sylvia Cruess, MD, McGill Unversity, Montreal, Canada; and Jaime Merino, MD, Universidad Miguel Hernándes, San Juan de Alicante, Spain..

16. El Profesionalismo es la base del contrato social de la Medicina: Requiere: • Poner el interés del pacientes por sobre los del médico. • Establecer y mantener estándares de competencia e integridad. • Proveer opinión experta a la sociedad sobre asuntos de salud. Los principios y responsabilidades del profesionalismo médico deben ser claramente comprendidos por los médicos y la sociedad. Esencial para este contrato social es la confianza pública en los médicos, lo que depende de la integridad de los médicos y de la profesión

17. Profesionalismo Médico Principios fundamentales: • Principio de la primacia del bienestar del paciente. • Principio de autonomía del paciente. • Principio de justicia social

18. RESPONSABILIDADES PROFESIONALES • Compromiso con las competencias profesionales. • Compromiso de honestidad con los pacientes. • Compromiso con la confidencialidad. • Compromiso de mantener adecuadas relaciones con sus pacientes. Dada la universalidad de los pacientes deben evitarse sacar “ventajas” en el ámbito sexual, financiero u otros de carácter privado. • Compromiso de mejorar la calidad de la atención (tanto individual como colectivamente). • Compromiso de mejorar el acceso a los servicios de salud. • Compromiso con una distribución justa de los recursos finitos. • Compromiso con el conocimiento científico • Compromiso de mantener la confianza manejando los conflictos de interés. • Compromiso con las responsabilidades profesionales (autorregulación).

19. La MEDICINA NACE como expresión de la inclinación de un ser humano a: Acoger, ayudar, cuidar y curar a un semejante sufriente.

20. La MEDICINA es un Saber-Hacer (P. Lain Entralgo) Saber dirigido a la práctica. Hacer informado por una teoría.

21. FUNDAMENTOS DE LA MEDICINA • Las ciencias Biológicas y Humanas. • El Arte Clínico. • La Ética.

22. DESDE UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA: • La MEDICINA es anterior a la ciencia y a la investigación científica.

23. La MEDICINA, a pesar de los progresos científicos y tecnológicos se sigue ejerciendo en un escenario de incertidumbres. Su desarrollo está directamente vinculado al Desarrollo Armónico de sus tres fundamentos (Ciencia, Arte Clínico y Ética).

24. LA ÉTICA ES MÁS ABARCANTE Y EXIGENTE QUE LA LEY.

26. BIOÉTICA PRINCIPIOS: • Moral Privada: Beneficencia y autonomía. • Moral Pública: No maleficencia y justicia (consenso social, leyes). “SI HAY CONFLICTO ENTRE UN DEBER PRIVADO Y OTRO PÚBLICO LOS PÚBLICOS TIENEN PRIORIDAD” (Diego Gracia). “DEBERES DE OBLIGACIÓN PERFECTA O DE JUSTICIA VERSUS DEBERES OBLIGACIÓN IMPERFECTA O BENEFICENCIA” (Diego Gracia).

27. ÉTICA Y RECURSOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA El principio involucrado: La Justicia Sanitaria

28. JOHN RAWLS: TEORIA DE LA JUSTICIA 1978. “Todos los valores sociales -libertad y oportunidad, ingresos y riquezas, así como las bases sociales y el respeto a sí mismo- habrán de ser distribuidos igualitariamente, a menos que una distribución desigual de alguno o de todos estos valores redunde en una ventaja para todos, en especial para los más necesitados” NOZICK, DANIENS, GREEN y otros coinciden en considerar que en la sociedad existen mínimos morales exigibles al estado en virtud del principio de justicia y que tales mínimos cubren la asistencia sanitaria

29. ¿HAY JUSTICIA MACRODISTRIBUTIVA? APS: Alta cobertura. Sistema Público: 37 millones de atenciones médicas anuales 75% APS y Urgencias APS: 13% gasto público en salud (80 – 90% remuneraciones) APS: Pariente Pobre, de la que más se espera y dónde menos recursos se asigna

32. RESPONSABILIDAD ÉTICA Los médicos tenemos que velar porque las actuaciones que realizamos hacia los pacientes, tanta de forma individual como a través de la institución, se enmarquen dentro de la ética. Los principios éticos deben guiar la práctica clínica, la utilización de los recursos a nuestra disposición y las relaciones con la industria farmacéutica.

33. La legislación asistencial establece los mínimos de la práctica clínica. Quien no cumple los mínimos es negligente, quien cumple con los máximos apunta a la excelencia. Los deberes mínimos se corresponden con la no maleficencia y los máximos con la beneficencia. El profesional sanitario no sólo no tiene que ser maleficente (ignorante, imperito, imprudente, negligente), si no que de él se espera una entrega superior, de carácter beneficente, pero no hasta los extremos del paternalismo (hacer el bien a los demás incluso en contra de su voluntad, siguiendo el concepto de bien que tenía el propio sanitario), si no que hay que respetar el principio de autonomía del paciente, paciente, por otra parte, cada vez mejor informado.

34. Compete al profesional tratar a todas las personas con la misma consideración y respeto, sin hacer discriminaciones. Pero en este principio universal de justicia, debemos admitir que la vida y la salud son bienes no sólo personales, sino también sociales y, en un contexto de limitaciones económicas en la disponibilidad de servicios sanitarios, el bien social hay que entenderlo en términos de distribución de recursos (justicia distributiva).

35. RECOMENDACINES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA ESPAÑOLA • 1. Es necesario elevar la calidad y dignidad de la Atención Primaria, para que sea resolutiva, recupere su verdadero papel como eje del sistema sanitario público y sea reconocida, estimulada y defendida por las Instituciones Públicas. • 2. Deben establecerse unos criterios básicos para el ejercicio del médico de Atención Primaria, generalizables a todo el Estado español, que garanticen la calidad y dignidad de su trabajo. • 3. La formación del médico es clave, debe proporcionarse tiempo para ello dentro de la jornada laboral, facilitando días de formación y guías clínicas de la patología más prevalente. En torno al 35 % de la jornada laboral se dedicará formación, docencia, investigación, organización interna y coordinación con la especializada.

36. RECOMENDACINES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA ESPAÑOLA • 4. La carga de trabajo se adaptará a las curvas de rendimiento laboral, para conseguir una adecuada productividad y preservar la salud del médico. • 5. Una adecuada gestión del tiempo del médico pasa por desburocratizar las consultas, racionalizar los protocolos de la patología crónica haciendo más partícipe a otros trabajadores del equipo, fomentar la autonomía del paciente y comprender el manejo del paciente hiperfrecuentador. • 6. Planificar la agenda asistencial permitirá armonizar la accesibilidad del paciente con una adecuado rendimiento del médico.

37. RECOMENDACINES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA ESPAÑOLA • 7. El nivel de sustitución por ausencias del médico (baja laboral, formación, etc.) tendrá que ser del 100 %, para garantizar una buena calidad asistencial y evitar la sobrecarga del resto de compañeros. • 8. La calidad de la atención a las urgencias tiene que estar garantizada por una buena formación de los médicos, unos recursos suficientes, una rápida prestación del servicio y una buena coordinación, que evite duplicidad de funciones y no se den las situaciones como la que el médico tenga que abandonar la consulta, o que tenga que acudir a la urgencia con escasos medios y formación. • 9. Los médicos de atención primaria tienen que tener un amplio acceso a la tecnología tanto diagnóstica como terapéutica, que garantice su capacidad resolutiva.

38. RECOMENDACINES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA ESPAÑOLA • 10. Se tiene que disponer de suficiente personal auxiliar, tanto en número como en formación, para que el médico se dedique a realizar labores médicas exclusivamente. • 11. El número de pacientes asignados al médico debe ser suficiente para preservar la competencia profesional y para garantizar la mejor atención al paciente, teniendo en cuenta el grado de envejecimiento de la zona, la dispersión geográfica, el nivel de precariedad socioeconómica y de inmigración. • 12. Los médicos españoles deben recuperar el nivel adquisitivo salarial, armonizar sus retribuciones entre autonomías y aproximarse a la retribución de los países europeos. • 13. La incentívación tiene que ser consecuencia de la calidad asistencial y de la carga de trabajo, y no del simple ahorro económico.

39. RECOMENDACINES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA ESPAÑOLA • 14. Es muy importante establecer una carrera profesional que armonice la antigüedad con los méritos profesionales adquiridos. • 15. El nivel de interinidad debe reducirse lo más posible con la realización de oposiciones frecuentes, y debe evitarse la precariedad laboral. • 16. Se facilitará la movilidad geográfica voluntaria, para favorecer una enriquecedora libre circulación entre autonomías y entre diferentes zonas de salud. • 17. Se tomarán medidas de carácter institucional para minimizar la frecuencia del síndrome del quemado.

40. RECOMENDACINES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA ESPAÑOLA • 18. Ante el incremento de las agresiones e intimidaciones a los profesionales de Atención Primaria, es fundamental que se tomen las medidas necesarias para garantizar la seguridad física y psíquica de los trabajadores. • 19. La intimidad de los datos del paciente debe preservarse siempre, sobre todo con la centralización de las historias clínicas informatizadas. • 20. Para incrementar la capacidad resolutiva de la Atención Primaria es fundamental dotar a este nivel asistencial de una adecuada y suficiente financiación que garantice los medios materiales y humanos necesarios para desarrollar todo su potencial.