病人安全事件通報系統

1. 病人安全事件通報系統 醫品病安管理中心960407

2. 什麼是TPR? TPR （Taiwan Patient safety Reporting system）是民國92年衛生署委託醫策會進行評值與規劃的「台灣病人安全通報制度」，此系統以匿名、自願、保密、不究責以及共同學習五大宗旨為出發點。本院所建置的病人安全事件可由該平台直接連結TPR，由醫品病安中心定期上載通報。

3. 通報事件類別 1.藥物事件：與給藥過程相關之異常事件如醫囑開立錯誤、醫囑 輸入錯誤、藥局調劑錯誤、傳送過程錯誤、給藥階段錯誤等 2.跌倒事件：因意外跌落至地面或其他平面 3.手術事件：含術前準備、麻醉相關、手術過程、術後處置等過 程異常事件 4.輸血事件：自醫囑開立、備血及輸血過程相關之異常事件 5.醫療照護事件：醫療、檢查、治療及照護措施相關之異常事件 6.公共意外：建築物、通道、工作物、天災、有害物質外洩等 7.治安事件：如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、他殺事件 8.傷害事件：如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等 9.管路事件：任何管路滑脫、自拔事件 10.院內不預期性心跳停止事件（9506新增）：發生在醫療院所 內非原疾病病程可預期之心跳停止事件 11.其他事件

4. 不良事件（Adverse event） 導因於醫療處置而非原有的疾病所造 成的傷害，並因而導致病患住院時間 的延長，或在離院時仍帶有某種程度 的殘疾。

5. 異常事件（Incident） 通常指造成系統中某些部分的偶然失 誤，而不論此偶然失誤是否導致整個 系統中斷。

6. 跡近錯失（Near miss） 可能導致意外、傷害或疾病，但由於 不經意或是即時的介入，而使其並未 真正發生的事件或情況。

7. Near-Misses通報的重要性 與不良事件發生的本質類似 發生率較高利於統計分析 通報的障礙較小 補救模式的建立有利於安全機制的建立 和改善

8. 通報系統應知道的事 強制通報係指員工發現病人安全事件之發生，造成人員傷害嚴重度在中度傷害(含)以上、多名人員傷害、有犯罪事實、致醫療糾紛之虞者，以及事件發生可能無傷害但下次發生可能會造成嚴重傷害者。應於24小時內上網登錄及通知相關單位或人員，並完成病人安全事件通報。傷害嚴重度如附表一。 通報資料由醫療品質暨病人安全管理中心專人蒐集檢視，並經初步調查判定是否成案。成案之通報事件，立即通知病人或員工所屬單位事件主管，分由相關單位依相關處理流程做立即之應變處理並執行嚴重度評估與進一步之調查，於7日內提報改善方案。

9. 事件發生後對病人傷害的嚴重度 ○跡近錯失：由於不經意或即時的介入，使可能發生的事件並未真正發生於病人身上。 ○無傷害：事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。 ○輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。 ○中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，且僅需要簡單的處理；如縫合、繃帶、夾板、冰敷、抽血、驗尿檢查、包紮或止血治療。 ○重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診作特別處理。 ○極重度傷害：造成病人永久殘障或永久功能障礙。 ○死亡：造成病人死亡。 ○不知道

10. 通報系統應知道的事 一、二級嚴重度病人安全事件，由醫務副院長擔任召集人，並指定病人安全委員會委員，組成根因調查小組，30日內完成事件根本原因分析，提病人安全委員會討論。病人安全事件嚴重度評估表如附表二。 本通報系統不以究責為目的，通報資料不得無故洩漏，且對通報人、通報事件之當事人負保密之責。 依通報要點第三條之規定具名完成自願通報或依時限完成強制通報程序，並經證實成案者，每案發給通報獎金新台幣壹佰元。

11. 通報事件嚴重度評估 • 再發率定 • 數週(Frequent)：預期很短時間內或立即會再次發生 • 1年數次(Likely)：很可能再次發生 • 2年一次(Possible)：某些情形下可能再次發生 • 2-5年一次(Unlikely)：偶而發生 • 5年以上(Rare)：很少發生，只在特定情形下發生 風險矩陣：結果X再發頻率 依通報者經驗評估事件再發頻率 跡近錯失不列入矩陣分級

12. 2.由本院全球資訊網進入 http://www.tmuh.org.tw

17. 未來之院內網站 • http://203.71.88.193/

18. http://203.71.88.44:8081

24. 謝謝聆聽