1 / 53

Einkennameðferð við lífslok aldraðra

Einkennameðferð við lífslok aldraðra. Þórhildur Kristinsdóttir Öldrunar - og líknarlæknir. Yfirlit. Almennt um einkennameðferð Áskoranir Hrumleiki (Frailty) Verkir Andnauð Ógleði Hægðatregða. Almennt um einkennameðferð. Meginregla 1: Hvað veldur einkennum?

Download Presentation

Einkennameðferð við lífslok aldraðra

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Einkennameðferðviðlífslokaldraðra ÞórhildurKristinsdóttir Öldrunar- og líknarlæknir

  2. Yfirlit • Almennt um einkennameðferð • Áskoranir • Hrumleiki (Frailty) • Verkir • Andnauð • Ógleði • Hægðatregða

  3. Almennt um einkennameðferð Meginregla 1: Hvað veldur einkennum? Sníðum meðferð út frá orsök? Meginregla 2: Hver eru meðferðarmarkmið sjúklings?

  4. Áskoranir • Íslendingar/Vesturlandabúar, lifalengur en áður. • Flestireyðasíðustuárumsínummeðfærnisskerðingu og fleiri en einnlangvinnansjúkdóm. • Aldraðir verða oft veikir á annan hátt en yngra fólk • Líklegri til að fá óráð • Verkjaupplifun getur verið öðruvísi, eiga erfiðara með að staðsetja verk, oft erfiðara með að tjá verk • Einkenni oft óljós • Færnitap í kjölfar veikinda • Byltur • Líklegri til að verða fyrir vökvatapi • Breytt lyfjaþol

  5. Áskoranir • Algengtaðaldraðirséu á mörgumlyfjum • ↑ hætta á aukaverkunum og milliverkunum • Getalifaðlengi í slæmulíkamleguásigkomulagi og á samatímaveriðsvoveikiraðþeirgetadáiðviðlítinnstreituvald. • Oft erfittað meta lífslíkuraldraðra.

  6. Aðeins um mat á lífslíkum • Tel ég líklegt að viðkomandi muni deyja innan 12 mán.? • Áhættureiknar hjálpa • Fyrir ákveðna sjúkdóma: • Lifrarbilun; MELD, Child´s Turcotte Pughscore • Hjartabilun; Seattle heart failuremodel • COPD; BODE • Heilabilun; FAST score, Mortality Risk Index (MRI) • E-prognosis fyrir aldraða • (sem ekki hafa greiningu um sjúkdóm sem mun draga til dauða)

  7. Hrumleiki (Frailty) • Hrumleiki er heilkenni • Felur í sér hægfara afturför í færni og heilsu. • Orsakast af lífeðlisfræðilegum breytingum sem verða vegna aldurs og/eða sjúkdóma. • Leiða til minni vöðvamassa, breytinga í innkirtlastarfsemi og langvinnrar bólgu. • Einkenni eru; þyngdartap, minnkaður vöðvastyrkur, hægur gönguhraði, minni virkni, orkuleysi.

  8. Erfitt að skilgreina - en við þekkjum hann þegar við sjáum hann Lífaldur ≠ Hrumleiki

  9. Hrumleiki útskýrður Sjúklingur A er 20 árakona. Dettur á skíðum og lærbeinsbrotnar. Tekurnokkramánuðiaðjafna sig. Aðárierbeiniðgróið og húnhefurjafnað sig aðfullu. Hefurengináhrif á hennardaglegalíf. Sjúklingur B ersamakonan 60 árumsíðar. Húnrennur á hálku og lærbrotnar. Brotiðgrær en húnverðuraldreisöm á ný. Árisíðarþarfhúnaðstoðviðaðkomastúrrúmi, klæðast, baðast og ganga. Munurinnskýristafhrumleika. Sjúklingur B hefurmisstgetunatilaðstandaststreituvaldeins og lærbrot.

  10. Hrumleiki skilgreindur • Fried Index □ Jákvættfyrirhrumleikaef 3 eðafleiriþættirtilstaðar □ Þyngdartap (≥5 % aflíkamsþyngd á síðastaári) □ Orkuleysi/örmögnun ( svarar jákvætt spurningum um átak til hreyfinga) □ Lágur vöðvastyrkur (minnkaður gripstyrkur) □ Hægurgönguhraði (> 6 to 7 sekaðganga 15 fet (4.5 metra)) □ Minnkuðhreyfing (Karlareyða < 383 kalóríum /viku, konur <270 kalóríum/viku. • Einstaklingur með hrumleika hefur skerta getu til að standast streituvalda, ss sýkingar, slys, sjúkdóma, lyf, breytingar í umhverfi..... • Hrumleikiersjálfstæðuráhættuþátturfyriraukinnihættu á byltum, meirifærnisskerðingu, innlögn á sjúkrahús og dauða.

  11. Verkir • Algeng kvörtun meðal eldra fólks. • 25-50% af > 65 ára í US með langvinna verki.* • 45-80% af öldruðum á hjúkrunarheimilum í US með langvinna verki sem ekki voru nægilega meðhöndlaðir.* • Leiða oft til færnisskerðingar, félagslegrar einangrunar, þunglyndis, kvíða og svefntruflana. * The Management of Persistent Pain in Older Persons. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.

  12. Flokkun verkja • Bráðir verkir vs Langvinnir verkir • Vefjaverkir; stoðkerfi vs innyfli • Taugaverkir • Verkir tengdir sálfélagslegum eða geðrænum þáttum.

  13. Flokkun verkja Bráðir verkir • Tengjast atburði • Upphaf og endir • Líkamleg einkenni til staðar, sviti, fölvi.. • sérð á viðkomandi að hann finnur til. Langvinnir verkir • Verkir í meira en 3 mánuði. • Óvíst hvað leiddi til verks. • Heldur áfram langt umfram þann tíma sem tekur vefjaskemmd að gróa. • Engin líkamleg einkenni • sérð ekki á viðk. að hann finnur til

  14. Flokkun verkja Vefjaverkir (nociceptive) Stoðkerfi • Örvun viðtaka í vöðvum /mjúkvef/ beinum. • Venjulega staðbundinn. • Oft lýst sem stingandi, tak, eymsli.. Innyfli • Örvun viðtaka í innri líffærum. • Erfitt að staðsetja verk. • Oft lýst sem þrýstingi.

  15. Flokkun verkja Taugaverkir • Stafaafóeðlilegrivirkni og/eðaskemmd á taugum (í úttauga- eðamiðtaugakerfinu) • Erfitt að meðhöndla! • Oft lýst sem • Úttaugakerfi: bruni, náladofi, vont að snerta (allodynia) • Mæna: stöðugur, óljós verkur, + tauga- brottfallseinkenni • Heili: breytingar í lífsmörkum, ógleði/uppköst/↑innankúpuþrýstingur

  16. Flokkun verkja Verkir tengdir sálfélagsl. eða geðrænum vanda • Erhlutiafsálrænum/ geðrænumvanda. • Meðhöndlaundirliggjandivanda.

  17. Mat á verkjum • Spurðu um verk • Fylgstumeðeinkennumverkja • Fáðulýsingu á verknum • Skynjunin • Tilfinningar á bakverkja • Hvaðgeturðuekkigertvegnaverks • Notaðumælitæki • Hvaðveldurverknum • Sífelltendurmat

  18. 1. Spurðu um verk • Verkur er huglæg upplifun • Er það sem sjúklingur segir hann vera. • Fólk með heilabilun/ tjáskiptaerfiðleika er ólíklegra til að segja frá verkjum. • Spurðu þá fjölskyldu, vini, umönnunaraðila sem þekkja viðkomandi. • Ef að líkur eru á verk, gerðu þá ráð fyrir verk þar til afsannað.

  19. 2. Fylgstu með einkennum um verk • Líkamlegarbreytingar • Sviti, fölvi,  hjartsláttur,  öndunartíðni,  blóðþrýstingur. • Andlitstjáning • Ygglir sig, gretta • Hreyfingar • Breyttgöngulag, hlífirsér, aukinspenna, gengur um gólf, endurteknarhreyfingar • Gefurfrásérhljóð • Stunur, öskur/köll • Samskipti • Árásargirni, dregur sig tilhlés, sýnirmótspyrnu • Breytingar í hegðun • Ráf, breyttarhvíldarvenjur • Breytingar á andleguástandi • Óráð, grátur, pirringur

  20. 3. Lýsing á verk • Skynjun • Hvenær/hvernig byrjaði • Eðli verks (stingandi, þrýstingur, brunaverkur…) • Staðsetning/leiðir eitthvert? • Hve slæmur • Hvað gerir verk betri/verri? • Tilfinningar • Hvaðaþýðinguhefurverkurinn? Veldurhannótta, kvíða? • Fyrrireynslahefuráhrif • Erparturafástæðunnifélagslegeinangrun, sorg/missir, tilfinningalegvanlíðan • Áhrif á færni • Athafnirhinsdaglegalífs • Þáttöku í félagsstörfum, vinnu, líkamsrækt….

  21. 4. Mæling á verk • Sjúklingarmeðenga/væga/miðlungsmiklatjáskiptaerfiðleika: • Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) • Eða: vægur – miðlungs - slæmur • Sjúklingarmeðmiðlungs/miklaskerðingu • PainAd

  22. 5. Hvaðveldurverk • líkamsskoðun og viðeigandiuppvinnsla. • Hjáheilabiluðum: • Tryggðuaðgrunnþörfumsésinnt, sshungur, þorsti, klósettferðir, einmanaleiki, ótti. • Útilokaðuþvagteppu, hægðatregðu, sýkingu.. • 6. Endurmeta reglulega

  23. Meðferð

  24. Lyfjameðferð • Aldraðir eru næmari fyrir sterkum verkjalyfjum. • Meiri hætta á aukaverkunum/milliverkunum. • Byrja með lága skammta/ hækka rólega. • Fylgjast vel með verkun. • Algengt að skammtar séu ekki hækkaðir nægilega.

  25. Lyfjameðferð 7-10 4-6 1-3

  26. Bólgueyðandi lyf • Ber að nota með mikilli varfærni hjá öldruðum og einungis í völdum einstaklingum. • Aukaverkanir geta verið: • Magasár • Nýrnabilun • Óeðlileg blóðstorknun • Hjarta-/heilaáföll. • Ekki nota Toradol /Indometacin

  27. Parkódín • Kódíni er breytt í morfín í líkamanum af CYP2D6 isoensími. • Talið að 10% af fólki vanti þetta ísóensím. • Líklega sá ópíóið sem veldur mestri ógleði og hægðatregðu.

  28. Tramadol/Tradolan/Nobligan • Blönduðverkun • áhrif á ópíóíðviðtaka, serotonin viðtaka og noradrenalínendurupptökuhemil. • Eykurhættu á flogum • Eykurhættu á serotonin syndromi(efsjúkl. á öðrumlyfjumsemhafaáhrif á serotonin, ss SSRI lyf)

  29. Ópíoðar - skömmtun • Stöðugir verkir krefjast stöðugrar verkjastillingar • Gefa lyf reglulega, ekki bara eftir þörf. • Byrja á stuttverkandiópíóiðlyfjum • Hámarksverkunlyfser • Í æð ~ 15 min • Um munn ~ 60-90 min • SC/IM ~ 30 min • Efekkinæstverkjastillingeftirþanntíma, þáerskammturinnekkinægur.

  30. Ópíóiðar - Skömmtun • Efskammtur of lítill: • Verkurennmeðalmikill, gefðuannanskammtsemer 25-50% stærri. • Verkurennmikill, gefðuannanskammtsemer 50-100% stærri. • Þegarverkjastillinguernáð og verkireruekkibráðaverkir/tilfallandiverkir • skalskiptayfir í langverkandiverkjalyf. • Notaðustuttverkandilyffyrirgegnumbrotsverki. • ~10% afheildar-dagskammti á 2 klstfrestieftirþörf.

  31. AukaverkanirÓpíóiða • Ógleði/uppköst • Syfja/höfgi • Kláði • Óráð • Vanlíðan/vellíðan (dysphoria/euphoria) • Þvagtregða (lagastefskammturminnkaður) Myndar þol og einkenni lagast eftir nokkra daga • Hægðatregða(Verðuraðsetjasjúkling á ristilörvandihægðalyf) • Áhrif á innkirtlastarfsemi(Getur ↓ testósterón, estrogen, cortisol) • Hamlandiáhrif á ónæmiskerfið(Óljósthvortskiptimáli) Mynar ekki þol. Lagast ekki

  32. Fentanylplástur = langvirkandi • Nota barahjáþeimsemhafalangvinnaverki og hafabyggtuppþolfyriropíóðum • Miðaviðaðsjúkl. hafitekið ≥ 30-60mg/dag afmorfíni (um munn) daglega í 7 daga. • Ekki nota fyrirbráðaverki, verkieftiraðgerð, tilfallandiverki. • Tekur 12-24 klstaðvirka • Nærstöðugriblóðþéttnieftir 3-6 daga. • Þarffituveftilaðaðfrásogast. • Gæti haft minniáhrif í sjúklingummeðlítinnfituvef. • Frásogeykstviðhærrilíkamshita (efsjúkl. færhita)

  33. Andnauð • Huglægt og einstaklingsbundiðeinkenni og erþaðsemsjúklingursegirþaðvera.

  34. Andnauð – Mat og Greining • Mat og greining • Orð sjúklings eru áreiðanlegasti mælikvarðinn. • Öndunartíðni og súrefnismettun • ekki eins áreiðanlegir mælikvarðar • Hvenær byrjaði, við hvað versnar/hvað minnkar hana. • Nota ESAS • Uppvinnsla eftir því sem við á í samræmi við meðferðarmarkmið: • Blóðhagur og almennar blóðprufur, blóðgös, EKG, spírómetria, myndrannsóknir.

  35. Andnauð - Meðferð • Meðhöndlaðu undirliggjandi ástand ef viðeigandi: • T.d. blóðleysi, hjartsláttartruflanir, hjartabilun, hjartaáfall, blóðtappi í lunga, fleiðruvökvi, vökvi í gollurshúsi, teppa í berkju, astma, COPD, sýking, aðrir lungnasjúkdómar, kvíði, vöðva- og taugasjúkdómar. • Gefðu súrefni ef súrefnismettun er lág.

  36. Andnauð - Meðferð • Almenn meðferð: • Huga að líkamsstöðu • Bæta loftstreymi í umhverfi • Forðast fatnað sem þrengir að • Halda umhverfinu svölu • Öndunaræfingar • Sálrænn stuðningur og slökun

  37. Andnauð - lyfjameðferð • Ópíóíðar • draga úr öndunartíðni án þess að draga úr súrefnismettun. • draga úr kvíða og andnauðartilfinningu. • Nota lága skammta • 2.5-5 mg morfín PO (eða jafngildisskammtur í æð/undir húð) á 4 klst fresti reglulega. • Helmingur af þeim skammti á 1 klst fresti eftir þörf. • Ef þolir vel ópíóða, hækka skammtinn um 25-50%.

  38. Andnauð - Lyfjameðferð • Bensódíasepínlyf • Ativan 0.5-2 mg á 2-4 klst fresti eftir þörf • Sterar • Dexametasón 4-24 mg PO/IV/SQ/IM

  39. Ógleði/Uppköst • Ógleði og uppköst geta haft mjög hamlandi áhrif á sjúklinga • Hefur umtalsverð áhrif á lífsgæði, sérstaklega á líkamlega virkni og sálræna líðan.

  40. Ógleði – mat og greining • Góð sjúkrasaga lykilatriði. • Hver er orsök ógleðinnar? • Spyrja um tíðni, styrk, hvað eykur á ógleðina og hvað dregur úr henni. • Er ógleðin undanfari uppkasta • Uppköst án ógleði. • Hvenær dags eru einkennin þrálátust. • Fylgir ógleðinni svimi (gæti stafað frá innra eyra) • Viðeigandi uppvinnsla • Blóðhagur og almennar blóðprufur, þvagprufa, myndrannsóknir • Meðhöndlaðu undirliggjandi vanda • ss. hypercalcemia, þvagfærasýking, hægðatregða, garnalömun, vökvaþurrð, hækkaður innankúbuþrýstingur, aukaverkanir lyfja.

  41. Orsakir ógleði • Líkamlegt eða sálrænt áreiti örvar taugaenda → boðefni losna → hafa áhrif á viðtaka í ógleðistjórnstöð í heilastofni. • Boðin eru send eftir fjórum meginleiðum, • CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) • Eftir úttaugakerfi (meltingarvegur, hálhjúpur/serosa, innyfli) • Frá heilaberki • Frá jafnvægiskerfinu • Taugaboðefni sem hafa áhrif á ógleði og uppköst: • dópamín, histamín, kólvirk, serótónín og substance P/Neurokinin A.

  42. Lyf við ógleði

  43. Algengar orsakir

  44. Lyf eru hornsteinn ógleðimeðferðar • Gefa reglubundna skammta af ógleðilyfjum • fyrir matartíma • Hafa fyrirmæli um lyf eftir þörfum. • Getur þurft að nota 2 - 4 lyf við ógleði • Önnur meðferð: • Draga úr ertandi lykt • Minni matarskammta, oftar • Slökun • Svalandi gosdrykkir • Nálastungur geta gagnast

  45. Hægðatregða • Hægðatregða er algengt og erfitt einkenni hjá alvarlega veikum sjúklingum. • Hreyfingarleysi, minnkuð næringarinntekt/ vökvaþurrð, lyf og undirliggjandi sjúkdómsástand geta valdið minnkuðum þarmahreyfingum • Ekki gefa sjúklingum sem eru á ópíoíðum trefjabætandi lyf. • Eykur bara magn hægða sem breytast í hálfgerða steypu.

More Related