Programa PROTECT antiembolia de la UCLA

1. Programa PROTECTantiembolia de la UCLA Prevención de incidentes tromboembólicos recurrentes mediante tratamiento coordinado

2. La EVC: una carga pesada para la salud pública • En EE.UU., una embolia cada 53 segundos • Es la tercera causa principal de mortandad • >150,000 muertes al año en EE.UU. • >750,000 nuevos casos de EVC/año en EE.UU. • >4,400,000 sobrevivientes de EVC en EE.UU. • Principal causa de incapacidad en adultos • El estado catastrófico más evitable

3. Costos EVC: $43,300 millones/año Fármacos 1% Salud domiciliaria 6% Honorarios médicos 5% Pérdida de productividad 35% Hospital/Asilo de ancianos 53%

4. Perspectiva de paciente en riesgo • Estudio de PORT (Equipo de investigación de resultados en pacientes) de 883 individuos en riesgo de EVC a quienes se les preguntó: “¿Qué tan mala es una embolia seria?” • Más del 40% de los encuestados la describieron como igual o peor que la muerte Samsa y colaboradores, 1998 American Heart Journal 136(4), pág. 703-713

5. Tratamiento actual de la EVC isquémica aguda • TPA IV: actualmente es el único tratamiento aprobado por la FDA y aunque es eficaz: • Debe administrarse dentro de las 3 horas siguientes a la embolia • Ciertos pacientes no reúnen los requisitos incluso estando dentro de la ventana terapéutica (pacientes con embolias recientes, candidatos a cirugía reciente, etc.) • Posibles efectos adversos por la hemorragia

6. Frecuencia de uso de TPA IV • Cálculo nacional para EE.UU.: 1-2% • 30,000 casos de EVC isquémica / mes ~500 reciben TPA ~29,500 no lo reciben

7. El mejor enfoque para reducir la cargaque representa laEVC sigue siendo laprevención

8. A pesar de que los factoresde riesgo modificables de laEVC se han identificado, la puesta en práctica deestrategias para prevenirembolias ha sido deficientehasta ahora

9. Limitaciones actuales para prevenir embolias • Falta de programas formales de prevención • La población no conoce los factores de riesgo y señales de advertencia de la EVC • Falta de conocimiento, falta de familiaridad, falta de consenso entre los médicos • Aplicación incorrecta y subutilización de las terapias de prevención de la embolia basadas en la evidencia

10. Posibles soluciones • Es posible identificar selectivamente a los individuos con alto riesgo o tendencia a tener embolias • La prevención de la EVC debe tener mayor prioridad entre médicos, administradores de salubridad y quienes crean las políticas sanitarias • Los lineamientos clínicos deben basarse en estudios clínicos grandes o revisiones sistemáticas

11. Factores modificables de riesgo de EVC • Comportamientos • Tabaquismo • Abuso del alcohol • Inactividad física Afecciones • Hipertensión • Cardiopatía • Fibrilación auricular • Hiperlipidemia • Diabetes mellitus • Estenosis arteria carótida • Homocisteína elevada • AIT o EVC previo

12. Control de factores de riesgo: Impacto en la prevención de la EVC • >750,000 casos de EVC al año en EE.UU. • Embolias evitables • Hipertensión 369,000 • Hipercolesterolemia 150,000 • Tabaquismo 91,500 • Fibrilación auricular 47,000 • Abuso del alcohol 35,200 --Modificado de Gorelick, Neuroepidemiology 1997

13. Programa PROTECT antiembolia de la UCLA • Novedoso y dinámico programa basado en hospitales para mejorar la calidad, concebido para reducir las consecuencias devastadoras de la EVC recurrente, por medio del uso de tratamientos de prevención secundaria basados en evidencias

14. Antecedentes • Intervenciones tradicionales: eficacia comprobada pero aplicación menos que óptima • Estrategias emergentes: enfocadas en la placa aterosclerótica

15. Antitrombóticos - Antiplaquetarios • Tratamiento de elección para prevenir embolias ocasionadas por enfermedades de los vasos grandes y enfermedad lagunar (de las ramificaciones endocraneales) • Los estudios prácticos muestran que solamente entre un 70% y un 90% de los pacientes con AIT y embolias isquémicas con indicaciones de terapia antiplaquetaria son dados de alta con antiplaquetarios • Los lineamientos actuales recomiendan una terapia diaria con aspirina, clopidogrel o aspirina/dipiridamol como medicamentos de primera línea

16. Antitrombóticos -Anticoagulación • El riesgo anual de EVC con fibrilación auricular es del 3% al 5% • La warfarina con un objetivo INR de 2.0 a 3.0 es el tratamiento de elección para prevenir embolias en pacientes con fib-a y EVC isquémica o AIT a menos que haya fuertes contraindicaciones contra la anticoagulación • Solamente entre el 40% y el 60% de los pacientes con fib-a e indicaciones de warfarina se someten a anticoagulación en la práctica clínica de rutina

17. Tabaquismo • Un 18% de las embolias se atribuyen al tabaquismo activo • Razones: compresibilidad reducida de vasos, mayores niveles de fibrinógeno, mayor acumulación plaquetaria, menores niveles de HDL y mayor nivel de HCT • El estudio Framingham encontró que el riesgo de EVC se encuentra al nivel del no fumador al cabo de cinco años de haber dejado el hábito • El Consejo sobre Embolias de la AHA sugiere que se recomiende inmediatamente a los fumadores actuales que dejen de fumar

18. Ejercicio • Beneficios establecidos en la prevención de la EVC • Los mecanismos incluyen un mejor control de factores de riesgo, reducciones en la actividad de fibrinógeno y plaquetas, así como las elevaciones en la actividad en plasma del activador tisular del plasminógeno y las concentraciones de HDL desempeñan un papel importante • CDC y NIH recomiendan que se haga ejercicio moderado durante un mínimo de 30 minutos casi todos o preferiblemente todos los días de la semana • Los beneficios son evidentes incluso con ejercicio moderado

19. Dieta • El estudio NHSHP demostró que una porción extra de frutas y verduras reduce 6% el riesgo de embolia y que el pescado puede reducir el riesgo de EVC trombótica en mujeres en casi la mitad  • La AHA recomienda ingerir cinco porciones de frutas y verduras y seis porciones de granos diariamente; Consumo limitado de sal, grasas saturadas y colesterol • Las adiciones recientes a los lineamientos de la AHA también incluyen dos porciones semanales de pescado graso, como atún o salmón

20. Dieta (continuación) • El consumo moderado de alcohol se ha asociado con una reducción del riesgo de EVC, similar al caso de la cardiopatía coronaria • La intoxicación profunda (embriaguez) está asociada con un incremento hasta 10 veces mayor del riesgo de EVC • La AHA sugiere que el consumo moderado sea un promedio de una a dos bebidas al día para los hombres y una bebida al día para las mujeres

21. Estrategias emergentes • La aterosclerosis es, en parte, una enfermedad inflamatoria • La desestabilización de la placa ateromatosa precede a la EVC isquémica • Esta placa es ahora el centro de atención de las nuevas instrucciones para prevenir y tratar la aterosclerosis cerebrovascular

22. Estatinas • Las mediciones por ultrasonido en serie mostraron que las reducciones en las elevaciones de LDL con "estatinas" retardan en forma moderada el avance de la aterosclerosis asintomática de la arteria carótida • La evidencia de los estudios con estatinas en pacientes con cardiopatía coronaria muestra una reducción en el riesgo de EVC y buena tolerancia a estos fármacos

23. Posibles mecanismos mediante los cuales las estatinas pueden brindar protección contra EVC • Alteraciones de lipoproteínas • Función endotelial mejorada • Estabilización de placa • Antitrombosis • Atenuación de las respuestas de las citoquinas inflamatorias que acompañan a la isquemia cerebral • Propiedades antioxidantes que mejoran la fuerza oxidante isquémica sobre el cerebro • Propiedades neuroprotectoras

24. Lineamientos de NCEP/ATP III • Objetivo de LDL <100 mg/dl en personas con cardiopatía coronaria o equivalentes del riesgo de cardiopatía coronaria • Los equivalentes del riesgo de cardiopatía coronaria incluyen otras formas clínicas de enfermedad aterosclerótica como enfermedad de la arteria carótida sintomática, diabetes mellitus y múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo de 10 años para cardiopatía coronaria > 20% • Por lo tanto, los pacientes con embolias ateroscleróticas sintomáticas son candidatos para este nivel de terapia reductora de lípidos

25. Estudio de protección cardíaca MRC/BHF • Individuos con EVC isquémica y AIT asignados aleatoriamente para recibir 40 mg de simvastatina diariamente o un placebo correspondiente • Edades entre 40 y 80 años • Colesterol total >3.5 mmol/l (>135 mg/dl)

26. Resultados de HPS

27. Conclusiones de HPS • Los beneficios se incrementaron durante el período del estudio y fueron adicionales a otros tratamientos • Es posible evitar una tercera parte de todos los ataques cardíacos y embolias en personas en riesgo de enfermedad vascular con estatinas para reducir los niveles de colesterol incluso si los niveles no son altos • No se observaron efectos adversos significativos como resultado del tratamiento • El mensaje del estudio es claro: 'Trate al riesgo, no al nivel de colesterol' 

28. Hipertensión • Es el factor modificable de riesgo más importante de la EVC • La presión arterial alta-normal es otro riesgo de EVC • Los índices de incidencias de embolias aumentan en proporción a los lpm sistólicos y diastólicos en una forma "directa, continua y aparentemente independiente" • Se ha demostrado que la presión arterial sistólica elevada por sí sola incrementa el riesgo de EVC • La evidencia demuestra que el control de la hipertensión reduce de manera importante la incidencia de EVC

29. Hipertensión (continuación) • La hipertensión puede predisponer a la EVC al facilitar la aterosclerosis de la aorta y las arterias cerebrales grandes, provocando arteriosclerosis y lipohialinosis de las arterias penetrantes de diámetro pequeño y promoviendo la cardiopatía • A pesar de los amplios esfuerzos educativos antes mencionados, una gran parte de la población padece hipertensión no diagnosticada o tratada en forma poco adecuada

30. Posibles mecanismos mediante los cuales los ACE-I pueden conferir protección contra EVC • Mayor compresibilidad vascular • Regresión de la zona de colágeno periarteriolar y densidad total del volumen de colágeno intersticial • Reducción del área de la pared arteriolar • Normalización de la estructura de la arteria de resistencia

31. Estudio HOPE • Estudio de prevención de la EVC primaria • El ramipril redujo de manera importante el riesgo relativo de EVC en un 30% • La diferencia de presión arterial en el grupo con ramipril es de aproximadamente 3 mmHg en sístole y 2 mmHg en diástole, explicada por solamente un 40% del beneficio en la reducción de la EVC • El estudio sugiere que los efectos de prevención de EVC de los inhibidores de ACE no se pueden atribuir sólo a la reducción de la presión arterial

32. Estudio PROGRESS • Individuos con EVC o AIT asignados aleatoriamente con perindopril, 4 mg/día +/- indapamida a juicio del médico del tratamiento o con placebo • Perindopril + indapamida redujeron el índice de EVC RR=0.28 • Se observó el efecto del tratamiento en individuos hipertensos y de presión arterial normal • Se observaron beneficios impresionantes en la reducción de embolias solamente en aquéllos que tomaron parte en la terapia de combinación perindopril más indapamida

33. Conclusiones de PROGRESS • Reducción del 33% al 46% en embolias fatales o incapacitantes • Beneficios logrados contra un antecedente de atención estándar • Los beneficios aumentaron durante el período del estudio, sugiriendo que la protección contra la EVC aumenta con el tiempo

34. Estudio LIFE • Concebido para comprobar si los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB) redujeron la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) y la mortandad cardiovascular más allá de la reducción de PA: losartán en comparación con atenolol • Reducciones similares en la PA en ambos grupos • Reducción importante en el índice de embolias en el grupo con losartán (10.8 v. 14.5/1000 pacientes-años, p=0.001)

35. Homocisteína elevada • Factor de riesgo emergente de EVC que posiblemente se puede tratar • Vinculado a la EVC y al engrosamiento de la pared íntima-media de la arteria carótida • Los posibles mecanismos incluyen trastorno endotelial, proliferación de músculo liso vasc, anomalías de coagulación • Posibles tratamientos: ácido fólico, piridoxina, B12, MVI

36. Instrucción paciente • El 27%de la población adulta no conoce una sola señal ni síntomade la EVC • El 25% no conoce un solo factor de riesgo • AHA, NSA, NINDS hacen énfasis enconcientizar a la población con respecto a señales, síntomas y factoresde riesgo para embolias • La población aún sabe poco • Para mejorar los resultados de los pacientes de EVC, la clave es instruir al paciente

37. Programa PROTECT antiembolia de la UCLA "Prolongamos, enriquecemos y potenciamos la vida de cada paciente con embolia vascular cerebral porque una embolia es suficiente."

38. PROTECT antiembolia Objetivos del programa Inicio y mantenimiento adecuados en el hospital de: • Antitrombóticos • Inhibidor de ACE / ARB • Estatina • Diurético derivado de tiazida • Instrucción sobre el ejercicio • Instrucción sobre la dieta • Dejar de fumar • Conocimiento de las señales de advertencia de EVC

39. Elegibilidad para PROTECT antiembolia • Criterios de inclusión: • Diagnóstico de EVC o ataque isquémico transitorio  • El grado de participación dependerá del subtipo de EVC y los factores de riesgo vascular copatológico del paciente • Criterios de exclusión: • Hemorragia endocraneal

40. PROTECT antiembolia Mediciones de resultados • Observancia de objetivos del programa documentada • al dar de alta, día 7, día 90 y al año • Suceso vascular (incluyendo EVC, AIT, infarto de miocardio y oclusión de arteria periférica) • en el día 90 y al año • Complicaciones del tratamiento medicamentoso en la 1ª y 4ª semana

41. Herramientas PROTECT antiembolia • Tarjeta de bolsillo para el personal del centro • Hoja de orden • Registro interdisciplinario de instrucción al paciente con EVC para el personal de enfermería • Paquete de información para el paciente • Carta para el médico de cabecera • Orden para el laboratorio • Registro de autosupervisión del paciente • Registros de seguimiento telefónico y clínico • Formulario de extracción de datos • Sitio web de PROTECT antiembolia de la UCLA

42. Representación tabular de los índices de aplicación del tratamiento al ser dado de alta antes y después de la puesta en práctica del programa PROTECT antiembolia de la UCLA

43. Inhibidores de ACE ARB Representación gráfica de los índices de aplicación del tratamiento al ser dado de alta antes y después de la puesta en práctica de PROTECT antiembolia de la UCLA 120% 100% 80% Índice % de aplicación de tratamiento en alta 06/98-08/98 Antes de PROTECT 60% 04/01-06/01 40% Antes de PROTECT 04/02-06/02 20% (PROTECT) 0% Tiazidas Estatinas Antitrombóticos

44. Centros PROTECT antiembolia • Se acoge con beneplácito la puesta en práctica en hospitales comunitarios en los próximos 12 a 18 meses y posteriormente

45. Importancia clínica de PROTECT antiembolia • Inicio y mantenimiento de intervenciones médicas y de comportamiento comprobadas a fin de reducir futuras embolias • Reducción simultánea en la incidencia de infarto de miocardio y oclusión de arteria periférica • Participación activa del paciente, su familia y su médico de cabecera • Aplicación en el nivel de hospital comunitario