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类 风 湿 关 节 炎 诊 断 及 治 疗

类 风 湿 关 节 炎 诊 断 及 治 疗. 概述. 以侵袭性关节炎为主要表现的 全身性自身免疫病 本病表现为以双手和腕关节等 小关节 受累为主的 对称性、持续性 关节炎 高发人群： 35-50岁，男:女 1:3 血清中可出现RF、抗CCP等 多种抗体. 滑膜炎. 血管炎. 病理. 关节破坏、畸形、功能障碍的基础. 系统损害的基础. 临床表现. 关节表现 关节外表现 晨僵 类风湿结节 关节肿痛 类风湿血管炎

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类 风 湿 关 节 炎 诊 断 及 治 疗

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Presentation Transcript

  1. 类 风 湿 关 节 炎 诊 断 及 治 疗

  2. 概述 • 以侵袭性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病 • 本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性关节炎 • 高发人群：35-50岁，男:女 1:3 • 血清中可出现RF、抗CCP等多种抗体

  3. 滑膜炎 血管炎 病理 关节破坏、畸形、功能障碍的基础 系统损害的基础

  4. 临床表现 关节表现关节外表现 晨僵 类风湿结节 关节肿痛 类风湿血管炎 关节畸形 眼睛受累 关节功能障碍 心、肺、肾脏受累 神经及血液系统

  5. 关节表现 关节受累的特点 • 对称 • 持续 • 小关节 • 多关节 • 可动关节 • 侵袭性 • 早期 • 晚期 • 特殊 • 少见

  6. 关节表现 早期：晨僵 对称性多关节肿痛 晚期：关节畸形 “天鹅颈” “纽扣花” 尺侧偏斜

  7. 关节外表现 类风湿结节 血管炎 眼受累 肺部受累 心脏受累 血液系统受累 神经系统受累

  8. 辅助检查 • 血常规有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高 • 血沉疾病活动时升高，无特异性 • 类风湿因子（RF）70％的RA阳性，特异性不高 RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA • 自身抗体 抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP） 抗核周因子（APF） 抗角蛋白抗体（AKA） 抗瓜氨酸化波形蛋白（MCV）

  9. 诊断标准 1987年美国风湿病学会 晨僵持续1小时（≥6周） 有三个或三个以上关节关节肿胀（≥6周） 腕、掌指和近端指间关节肿（≥6周）  对称性关节肿（≥6周）  有皮下结节  X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）  类风湿因子阳性 符合4项者即可诊断

  10. 关节骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面出现虫蚀样破坏关节骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面出现虫蚀样破坏

  11. 辅助检查 超声和磁共振成像能够早期发现RA的滑膜炎症和骨质破坏甚至骨髓炎症，为RA的早期诊断提供重要线索 在早期RA患者中，超声对骨侵蚀的检出率是X线的6.5倍 a：灰阶多普勒显示掌指关节滑膜炎，滑膜增厚(箭头) b：能量多普勒显示掌指关节滑膜炎，滑膜组织血供丰富(箭头) c：灰阶多普勒显示掌指关节骨质侵蚀(箭头)

  12. 辅助检查 • MRI不仅对RA滑膜炎和骨侵蚀有较高的检出 还可以发现代表骨髓炎症的骨水肿病变 • 与滑膜炎相比，骨水肿对骨侵蚀的预测价值更 高。多项研究发现，MRI发现骨水肿的RA患者 1～6期间将在相应部位内出现骨侵蚀 桡腕关节滑膜炎(箭头)，T2压脂相 显示腕骨、掌骨等多部位的骨侵蚀病变(箭头)， T1相 尺骨骨水肿(箭头)， T2压脂相

  13. ACR/EULAR 2009年RA分类标准和评分系统

  14. 治疗 达标治疗：尽早达到疾病缓解状态 对于长期病程的患者，低疾病活动度也可以认为临床缓解 达标控制： 1. 早期强化治疗。RA治疗指南建议，最好在开始治疗后的3个月内，最多在6个月内使患者达到或基本达到治疗目标。因此，一旦确诊RA，应尽早应用强有力的DMARD。 2. 密切随访。欧洲指南推荐在达到治疗之前，对于高度或中度活动的患者应每月随访，低活动者可每1-3月随访1次。对于已达到临床缓解或低活动度的患者，可每3-6月随访1次。 3. 用精确的疾病评价体系进行病情评估。疾病活动评分DAS28，CDAI，SDAI；关节功能评分HAQ；放射学评分Sharp等

  15. 药物治疗 • NSAIDs • DMARDs • 生物制剂 • 糖皮质激素 • 植物药

  16. 非甾体抗炎药（NSAIDs） • 机制：环氧化酶抑制剂，减少前列腺素合成，达到消炎、镇痛作用 • 不良反应：胃肠反应（糜烂、溃疡、出血穿孔）、肾、肝损害、心血管不良事件等 • 选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 • 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用； 洛索洛芬钠 美洛昔康 布洛芬

  17. DMARDs • 目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用 • 早期应用 • 联合用药优于单一用药 • 目前国内外有循证医学证据的联合方案：MTX+HCQ，MTX+SASP，MTX+LEF，MTX+生物制剂，MTX+HCQ+SASP等 • MTX+生物制剂联合前景可喜 甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤 羟氯喹、环孢素A、柳氮磺吡啶

  18. 糖皮质激素 • 抗炎迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。 • 适应症 １.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg）　 　２.严重血管炎 　３.高热、大量关节腔或心包积液等。 　　　（重症患者，剂量视病情而调整） • 桥梁可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施。 • 重视副作用须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用。

  19. 病情缓解标准 • 晨僵时间低于15分钟 • 无疲劳感 • 无关节痛 • 活动时无关节痛或关节无压痛 • 无关节或腱鞘肿胀 • 血沉（魏氏法）女性小于30mm／h，男性小于20mm／h 符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解 有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的 下降或发热，则不能认为缓解

  20. Disease Activity Score Severe 5.1 Moderate 3.2 Low 2.6 Remission 疾病活动评分 • 临床试验中最常用的疾病活动度评估指标 • ----DAS28 • 关节肿胀数（SJC)(基于28个关节） • 关节压痛数（TJC)(基于28个关节） • ESR(或CRP) • 患者对整体健康(GH)的评估（基于VAS）

  21. 疾病活动评分 简化的疾病活动指数 (Simplified disease activity index, SDAI) 临床疾病的活动指数 (Clinical disease activity index, CDAI)

  22. 疾病活动评分 • SDAI = SJC28+TJC28+EGA+PGA+CRP • CDAI = SJC28+TJC28+EGA+PGA SJC，关节肿胀数； TJC，关节压痛数； PGA，病人对疾病活动整体自我评价； EGA，评估者对疾病活动整体评价；

  23. 疾病活动评分 当病情缓解时，SDAI和CDAI比DAS28更精确 相对于DAS28而言，SDAI和CDAI能更好的定义缓解，指不超过1个关节肿胀和1个关节疼痛，或者是仅有2个关节肿胀或仅有2个关节疼痛 ----Clin Exp Rheumatol 2010; 28 : 18-27.

  24. RA的缓解 2011年，ACR和EULAR重新提出了2种新的RA的缓解的定义 一种是SJC、TJC、CRP(mg/l)、患者的整体评估 （VAS：1-10），四项均≦1则视为缓解 另一种是SDAI≦3.3

  25. THANKS !

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