neonatal nutrition h rarkopior lund 080908 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908 PowerPoint Presentation
Download Presentation
Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 66

Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908 - PowerPoint PPT Presentation


  • 174 Views
  • Uploaded on

Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908. Staffan Polberger Barn- och UngdomsSjukhuset Universitetssjukhuset i Lund staffan.polberger@skane.se. ABSTRACT: Early nutrition in animals affects both behavior and

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908' - evania


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
neonatal nutrition h rarkopior lund 080908

Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908

Staffan Polberger

Barn- och UngdomsSjukhuset

Universitetssjukhuset i Lund

staffan.polberger@skane.se

slide2
ABSTRACT: Early nutrition in animals

affects both behavior and

brain structure. In humans, randomized trials show that early nutrition

affects later cognition, notably in males. We hypothesized that

early nutrition also influences brain structure, measurable using

magnetic resonance imaging. Prior research suggested that the caudate

nucleus may be especially vulnerable to early environment and

that its size relates to IQ. To test the hypothesis that the caudate

nucleus could be a neural substrate for cognitive effects of early

nutrition, we compared two groups of adolescents, assigned a Standard-

or High-nutrient diet in the postnatal weeks after preterm birth.

Groups had similar birth status and neonatal course. Scans and IQ

data were obtained from 76 adolescents and volumes of several

subcortical structures were calculated. The High-nutrient group had

significantly larger caudate volumes and higher Verbal IQ (VIQ).

Caudate volumes correlated significantly with VIQ in the Standard-

nutrientgroup only. Caudate volume was influenced by early nutrition

and related selectively to VIQ in males, but not in females. Our

findings may partly explain the effects of early diet on cognition and

the predominant effects in males. They are among the first to show

that human brain structure can be influenced by early nutrition.

(Pediatr Res 63: 308–314, 2008)

The Effect of Early Human Diet on Caudate Volumes and IQELIZABETH B. ISAACS, DAVID G. GADIAN, STUART SABATINI, WUI K. CHONG, BRIAN T. QUINN, BRUCE R. FISCHL AND ALAN LUCASMRC Childhood Nutrition Research Centre [E.B.I., S.S., A.L.], Radiology and Physics Unit [D.G.G.], University College London Instituteof Child Health, London WC1N 1EH, United Kingdom; Department of Radiology [W.K.C.], Great Ormond Street Hospital for ChildrenNHS Trust, London WC1N 3JH, United Kingdom; Athinoula A Martinos Center for Biomedical Imaging [B.T.Q., B.R.F.], HarvardMedical School, MA General Hospital, Charlestown, Massachusetts 02129; Center for Neural Science [B.T.Q.], NY University, New York,New York 10003; and Computer Science and Artificial Intelligence Laboratory [B.R.F.], Massachusetts Institute of Technology,Charlestown, Massachusetts 02129

slide3
Ursprungsmaterial < 30 veckor England födda 1982-85

Olika kost (bröstmjölk (BM), term – preterm formula) men ingen berikad bröstmjölksgrupp

slide4
1992 kom studien som visar högre IQ hos BM-uppfödda barn (+8,3 = > ½ SD) jämfört med formula hos barn vid 7,5 – 8 års ålder.

Skillnaderna kvarstår efter korrektion för utbildning – socioekonomiska faktorer hos mödrarna –

och även om bara bankmjölk under några få veckor under prematurperioden

Lucas A et al. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992;339:261

slide5
Standard-nutrient group:

Oberikad bankmjölk eller term formula Protein/Energi 1,45-68

High-nutrient group:

Prematurformula P/E 2,0-80

slide6
16 (13-19) år

Mindre volym nucleus caudatus -

lägre verbal IQ -

sämre kost under prematurperioden

Andra studier har visat samband mellan IQ och storlek på nucleus caudatus / hippocampus

slide8
VLBW = very low birth weight =

födelsevikt < 1, 5 kg

  • LBW = low birth weight = födelsevikt < 2,5 kg
aggressive nutrition of vlbw infants
Aggressive nutrition of VLBW infants

Ekhard Ziegler, Iowa City

Clin Perinatol 2002; 29: 225-44

…handlar främst om de första levnadsdygnen

slide10

”…övergången från livet som foster till ett liv utanför livmodern bör om möjligt ske utan avbrott av tillväxt och utveckling.

Målet för ”aggressiv nutrition” är att reducera detta avbrott av näringstillförseln till ett minimum...”

uppf dning av vlbw barn
Uppfödning av VLBW barn
  • Svår undernutrition kan ge permanenta skador på CNS (djurstudier, en del humanstudier – Lucas)
  • VLBW barn är alltid till viss del malnutrierade
  • Stor variation i rutiner för nutrition av dessa barn, vilket speglar osäkerheten i hur man ska göra
m let f r nutrition av vlbw barn

Målet för nutrition av VLBW barn

”..att uppnå en postnatal tillväxt som är snarlik den intrauterina hos det friska fostret vid motsvarande graviditetsålder ser ut att vara det mest logiska målet...”

American Academy of Pediatrics 1985

m let f r nutrition av vlbw barn13

Målet för nutrition av VLBW barn

”… inte därför att tillväxt i sig är viktig, utan snarare därför att dålig tillväxt är en markör för inadekvat nutrition, vilket i sin tur kan försämra den kognitiva utvecklingen”

Alltså innebär dålig tillväxt en risk för sämre kognitiv utveckling

Ziegler 2001

intrauterin tillv xt foster 30 40 veckor
Intrauterin tillväxt foster 30-40 veckor
  • Vikt 25 - 30 g/dygn
  • Längd 0,9 - 1,2 cm/vecka
  • HO 0,9 - 1,2 cm/vecka
uppf dning av barn 32 veckor
Uppfödning av barn < 32 veckor
  • Egen bröstmjölk + v.b. berikning
  • Bankmjölk (donatormjölk, givarmjölk) (om möjligt preterm-mjölk) + v.b. berikning
  • Prematurformula
  • Partiell (supplementerande) parenteral nutrition
rekommenderade intag vlbw infants
Rekommenderade intag VLBW infants
  • Protein 2,9 – 4,0 g/kg/day (ESPGAN) 3,5 – 4,0 g/kg/day (AAP)
  • Energi 110 - 165 kcal/kg/day (ESPGAN) 120 kcal/kg/day (AAP)
parenteral nutrition

Parenteral nutrition

Glukos

Aminosyror Vaminolac

Fett Intralipid

Fosfat Glycophos

Mineraler Na K Cl Ca Mg

Spårämnen Peditrace

Vitaminer Soluvit-Vitalipid

parenteral nutrition av prematura barn

Parenteral nutrition av prematura barn

Partiell parenteral nutrition (PPN)

Undvik TPN - om möjligt alltid enteral nutrition även om bara minimala mängder

TPN bara vid tarmmissbildningar och NEC

parenteral nutrition av prematura barn19

Parenteral nutrition av prematura barn

Glukos från dag 0 alltid (om infusion)

Aminosyror och fett från dag 0 - eller 3?

fortfarande kontroversiellt

underburna barn 32 veckor lund

Underburna barn < 32 veckor Lund

Dag 1 Glukos 100 mg/ml + aminosyror (Vaminolac)

(+ ev. elektrolyter)

Dag 2 + fett (Intralipid 200 mg/ml) - ges separat

+ vit. - spårämnen (Soluvit-Vitalipid Infant)

PPN tills > 75-80 % av totala vätskeintaget enteralt

v tskeintag underburna barn i lund

Vätskeintag underburna barn i Lund

ml/kg/dygn

Dag 1 70-100

4 100

8 150

slutmål 170-200

SGA ev. -250

fett i v
Fett i.v.
  • Intralipid® 200 mg/ml, kont. inf, helst 24 tim
  • Energi i koncentrat (isoosmolärt)
  • Essentiella fettsyror (brist: dermatit, trombocytopeni, dålig tillväxt, sämre sårläkning)
  • Substrat för prostaglandiner och fosfolipider (surfaktant)
fett i v23
Fett i.v.
  • Start VLBW 0,5-1 g/kg/d (2,5-5 ml/kg/d)
  • Mål: VLBW 2 g/kg/d (10 ml/kg/d), ev. - 3 g
  • Fullgångna 1- 3 (4) g/kg/d
  • S-TG < 1,4 mmol/l (4 tim fettkarens)
  • + Soluvit-Vitalipid
glukos i v
Glukos i.v.
  • Min. glukos4-8 mg/kg/min (6-12 g/kg/d)
  • Max. glukos 12 (-15) mg/kg/min (18 g/kg/d)

OBS Risken för ökad CO2-produktion

protein i v
Protein i.v.
  • Vaminolac
  • Start 1-1,5 g/kg/d - eller 2,5-3,0 g/kg/d??
  • Max. 3-3,5 g/kg/d
evalac 10 ml lund

Evalac 10 % ml Lund

Vaminolac 30 CaCl2 2,2

Glukos 100 mg/ml 22 Addex-Mg 0,2

Glukos 200 mg/ml 42 Glycophos 1

Na-acetat 0,5 Peditrace 1

Addex-KCl 1

Summa 99,9 ml

hur tillf ra parenteral nutrition
Hur tillföra parenteral nutrition?

Under första dygnen oftast i navelvenkateter

(till 3-5, ev. 7 dygns ålder)

Därefter vanligen via CVK (central venkateter, ofta s.k. Silastic-kateter) eller Neoflon (perifer ven)

vrigt pn
Övrigt PN
  • Organiskt fosfat (Glycophos) ger mindre risk för utfällning av kalciumfosfat än oorganiskt fosfat
  • Spårämnen (Peditrace): Zn Cu Mn Se F I
  • Klorider > 6 mmol/kg/d ger risk för metabol acidos – byt ut ex. NaCl mot Na-acetat
  • Aluminium förorening i ex. glasampuller, albumin- och heparinlösningar. Kan bidra till CNS-skada hos prematurer

(Pediatrics 1986;78:1150, Am J Clin Nutr 1991;53:395)

omogen tarmfunktion hos prematura barn
Sug-svälj-funktion

Ösofagussfinkter-tonus

Ventrikeltömning

Tarmmucosa

Tarmenzymer

Tarmreglerande hormoner/peptider

Tunntarmsmotilitet

Anal reflexaktivitet?

Omogen tarmfunktion hos prematura barn
enteral nutrition av barn 32 veckor
Enteral nutrition av barn < 32 veckor
  • Starta tidigt, inom de första 2-4 levnadstim även hos 23-24 v barn
  • Tidig tillmatning stimulerar tarmmognad och man uppnår snabbare total enteral nutrition (minimal enteral feeding)
  • Ex. 1 kg: 2 ml x 8, x 12 om fv < 800 g (Lund) Kontinuerligt?
bolus eller kontinuerlig sonduppf dning
Bolus eller kontinuerlig sonduppfödning?
  • Ingen skillnad. Asuncion, J Pediatr 1996;128:748
  • Mindre matintolerans och snabbare viktuppgång vid bolus. Schanler, Pediatrics 1999;103:434
  • Snabbare fulla matmängder vid kontinuerlig sonduppfödning. Ann Dsilna, J Pediatr 2005;147:43-9

”The debate over continuous versus bolus tube feeding has generated more heat than light”

Newell, Clin Perinatol 2000;27:221-34

bolus eller kontinuerlig sonduppf dning32
Bolus eller kontinuerlig sonduppfödning?

Nackdelar med kontinuerlig sonduppfödning

  • Kräver speciella pumpar
  • Lägre temperatur på maten än vid bolusuppfödning ger långsammare ventrikeltömning
  • Ökad risk för bakterietillväxt
  • Svårigheter att tillföra allt fett pga fettet flyter upp till ytan
  • Försvårar deltagande av föräldrarna i matnings-situationen
slide33
Det finns en lång tradition i de nordiska länderna att starta med enteral tillförsel av bröstmjölk tidigt, gärna redan under de första levnadstimmarna, även till sjuka barn.

Detta väcker fortfarande uppseende internationellt, men man börjar allt tidigare på många ställen (3 dagar i stället för 1 vecka, 1 vecka i stället för 3 veckor etc).

uppf dning av underburna barn
Uppfödning av underburna barn

Fram till andra världskriget användes bröstmjölk till alla underburna barn

Sedan1947, efter att Gordon et al visat bättre tillväxt med formula, har två strategier utvecklats:

  • Prematurformula, ej standardformula
  • Bröstmjölk, oftast berikad
br stmj lk eller formula
Bröstmjölk eller formula?

Det finns idag ett överväldigande stöd för att bröstmjölk är överlägsen modersmjölksersättningar (infant formula) hos alla nyfödda barn, inklusive prematura barn

Vad som fortfarande diskuteras är användningen av bankmjölk, som ju i vissa avseenden är ”sämre” pga. pastöriseringen

br stmj lk eller formula36
Bröstmjölk eller formula?

Formula

Nutritionella fördelar

Snabbare tillväxt

Känd komposition med liten/ingen variation

Icke-nutritionella fördelar

Liten infektionsrisk

br stmj lk eller formula37
Bröstmjölk eller formula?

Bröstmjölk

Nutritionella fördelar

Artspecifika proteiner

Ökad fettdigestion - fettglobuli, lipasaktivitet

Kolhydrater - oligosackarider, laktos - avföringskonsistens

Hög biotillgänglighet för t.ex. Zn, Fe etc

br stmj lk eller formula38
Bröstmjölk eller formula?

Bröstmjölk

Icke-nutritionella fördelar

Förbättrad kognitiv och visuell funktion

Ökad gastrointestinal mognad och tolerans

Antiinfektiösa egenskaper - mindre sepsis

Mindre NEC, ROP

Snabbare total enteral nutrition

Kortare sjukhusvistelse

lc pufas
LC PUFAs

Långkedjiga fleromättade fettsyror

Arachidonsyra AA

Decosahexaensyra DHA

lc pufas i prematurformula
LC PUFAs i prematurformula

Bättre synutveckling, cortexfunktion

Carlson Acta Paediatr suppl. 1999;430:72

Högre IQ?

Lucas Lancet 1992;339:261

prematurformula
Prematurformula

Per 100 ml Enhet Enfalac PreNan Hy

Energi kcal 81 80

Protein g 2,4 2,3

Fett g 4,1 4,2

Kolhydrater g 8,9 8,6

composition of milk from different species
Composition of milk from different species

WT% Human Bovine Goat Sheep

Protein 1.0 3.4 2.9 5.5

Casein 0.4 2.8 2.5 4.6

Fat 3.8 3.7 4.5 7.4

Lactose 7.0 4.6 4.1 4.8

Ash 0.2 0.7 0.8 1.0

Handbook of milk composition, Jensen RG (ed), 1995

hur samla br stmj lk
Hur samla bröstmjölk?
  • Manuell pumpning
  • Drip milk
  • Handpump
  • Elektrisk pump
prematur mj lk
Prematur-mjölk

Protein 

Fett 

Kolhydrater 

Energi 

Salter ?

hantering av br stmj lk
Hantering av bröstmjölk

Finnström O, Hernell O, Juto P, Polberger S

Att förebygga infektioner i vården II. SoS-rapport 1998:12, sid 277-84 (kap. 18)

Milknet mars 2008 (nationellt nätverk).

Riktlinjer för bröstmjölkshantering inom neonatalvården i Sverige

bankmj lksrutiner
Bankmjölksrutiner
  • Hälsoformulär
  • Blodprov för HIV, HTLV, Hepatit B och C
  • Mjölk Bakteriologisk odling Näringsanalys (protein, energi)
  • Värmebehandling (Holder-pasteurisering 62,5°C i 30 min)
stor variation i br stmj lkskomposition
Stor variation i bröstmjölkskomposition

Mellan olika kvinnor

Under laktationens gång

Från dag till dag

Mellan olika pumpningstillfällen

Under varje bröstmjölkssamling

Beroende på teknik för att samla bröstmjölk

bankmj lksrutiner48
Bankmjölksrutiner

Önskas: Mer skonsam pastöriseringsteknik som avdödar bakterier / virus utan att påverka skyddsproteiner etc.

Pastörisering (värmebehandling) också av den egna mjölken? Ej aktuellt idag i Sverige.

milknet
Milknet

”Milknet” skapades 2001

Neonatalavd från hela Sverige träffas en gång varje år, senast i Umeå för att diskutera bröstmjölksrutiner i vården inklusive bankmjölk. Nästa möte hösten 2008 i Uppsala

br stmj lksanalyser
Bröstmjölksanalyser

IR (infraröd teknik)

Kalibreras mot referensmetoder

  • protein - Kjeldahl
  • fett - Rose-Gottlieb
  • kolhydrater - Luff-Schorl

Energi beräknas via formel

br stmj lksanalyser ir teknik
Bröstmjölksanalyser IR-teknik

Hög precision

Rimlig/låg kostnad

Egen apparatur eller till centralt lab via vanlig postgång (kons.-medel = bronopol)

Dygnssamling - ej stickprov!

Väl blandat prov - risk för felaktig fetthalt

berikning av br stmj lk
Berikning av bröstmjölk

Adekvata protein- och energiintag hos de mest omogna barnen kan vara svåra att uppnå med oberikad bröstmjölk

berikning av br stmj lk54
Berikning av bröstmjölk
  • Protein
  • Energi (fett, kolhydrater)
  • Salter (natrium, calcium, fosfat)
  • Vitaminer
berikningspreparat alla r bovina
Berikningspreparat – alla är bovina

Per dl Enhet Enfamil Nutriprem FM 85

4 p 2 p 5 g

Energi kcal 14 15 17

Protein g 1,1 0,81

Fett g 1

Kolhydr. g < 0,4 33,3

berikning av br stmj lk56
Berikning av bröstmjölk
  • Blind (”max.” till alla)
  • Semikvantitativ (egen eller bankmjölk?)
  • Individualiserad

Intag - mjölkanalyser IR (protein, energi)

Metabolt svar (serum urea, transtyretin)

kalkylprogram nutritionsstatus

Kalkylprogram nutritionsstatus

Nutricalc® ger momentan beräkning av intag av

Protein (g/kg/dygn)

Energi (kcal/kg/dygn)

Glukos (mg/kg/min)

Vätskeintag (ml/kg/dygn)

Alternativ: CIS (kliniskt informationssystem), Nutrium, Umeå)

nutritionsstatus
Nutritionsstatus
  • Tillväxt Vikt Längd HO
  • Bröstmjölksanalyser Protein Energi
  • Proteinmarkörer S-urea S-transtyretin
  • Kliniskt tillstånd
proteinmark rer i blod

Proteinmarkörer i blod

Föreslagna optimala serumnivåer hos friska växande underburna barn (< 32 grav.veckor)

Serum urea 1 - 3 mmol/L

Serum transtyretin 90 - 140 mg/L = prealbumin

uppf dning av vlbw barn60
Uppfödning av VLBW barn

Använd inte dålig tillväxt som indikator på att berikning behövs - FÖR SENT!!

individualiserad uppf dning 32 veckor
Individualiserad uppfödning < 32 veckor
  • All bankmjölk näringsanalyseras
  • Alltid mest proteinrika bankmjölken till nytt barn
  • Första analys av egen mjölk efter 10-14 dagar, därefter 1-2 veckors intervall
  • Räkna inte bara på volym utan ta hänsyn till om

bank- / egen mjölk / formula

individualisering kvalitet inte bara kvantitet inneh ll inte bara m ngd
Individualisering!

Kvalitet, inte bara kvantitet!

(innehåll, inte bara mängd)

individualiserad uppf dning 32 veckor63
Individualiserad uppfödning < 32 veckor
  • Mjölken ges i kronologisk ordning (som den pumpats ut)
  • Mjölken blandas i 24-tim-samlingar innan den fryses in – för att minska variationerna i näringsintag från mål till mål
individualiserad uppf dning 32 veckor64
Individualiserad uppfödning < 32 veckor
  • Räkna fram protein- och energiintag + volymintag
  • Värdera ev. berikningsbehov inkl. urea-transtyretin
  • Ev. berikning påbörjas när volym ej kan höjas
  • Eftersträva proteinintag 3,5 (ev. 4) g/kg/dygn och energiintag 100-120 (mer till BPD) kcal/kg/dygn
slide65

Det fullgångna barnet som ammas kan själv kompensera för olika näringsinnehåll i mjölken genom att inta olika volym. Denna möjlighet saknar det underburna sonduppfödda barnet.

Det är vi som styr mängder och teknik för att tillföra maten – huvudsakligen via en ventrikelsond fram till ca 35 veckor.

framtid exempel
Framtid? Exempel
  • Behov av specifika parenterala näringspreparat för små prematurer – ex. MCT-fett? Aminosyralösning?
  • Allt mer individualiserad nutrition
  • Datoriserade hjälpmedel för att styra nutritionen – informationssystem, kalkylatorer
  • Humana berikningspreparat
  • Morfologi CNS – MR? för kontroll av optimal nutrition