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FORAME OVALE PERVIO E COAGULOPATIE

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FORAME OVALE PERVIO E COAGULOPATIE. Elisabetta Favaretto U.O. Angiologia e Malattie della coagulazione “Marino Golinelli” Policlinico S.Orsola Malpighi Università di Bologna. Dati della letteratura. TROMBOFILIA Ictus giovanile 25% associato a PFO 11% - 31%

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Presentation Transcript
forame ovale pervio e coagulopatie
FORAME OVALE PERVIO E COAGULOPATIE

Elisabetta Favaretto

U.O. Angiologia e Malattie della coagulazione “Marino Golinelli”

Policlinico S.Orsola Malpighi

Università di Bologna

dati della letteratura
Dati della letteratura

TROMBOFILIA

  • Ictus giovanile 25%
  • associato a PFO 11% - 31%
  • popolazione generale 1% - 28%

Può caratterizzare un sottogruppo ad elevato rischio di recidiva

indagini per trombofilia chi indagare consensus siset 2004
Indagini per trombofilia: chi indagare?(Consensus, SISET; 2004)

1- Soggetti con storia documentata di TEV o TFS (consenso 1 in assenza di neoplasia o di chirurgia ad alto rischio) o di patologia gravidica (consenso 1)

2- Soggetti con storia documentata di trombosi arteriosa (limitatamente al dosaggio omocisteina basale e alla ricerca LAC/ACA) (consenso 2).

indagini per trombofilia chi indagare consensus siset 20041
Indagini per trombofilia: chi indagare?(Consensus, SISET; 2004)

3-Familiari di primo grado di soggetti diagnosticati portatori di trombofilia ereditaria (consenso 1 in caso di familiari di soggetti sintomatici)

4- Donne asintomatiche con storia familiare positiva per TEV ricorrenti prima della prescrizione di estroprogestinici o di trattamento sostitutivo ormonale o prima della programmazione della prima gravidanza (senza la ricerca LAC/ACA) (consenso 1).

indagini per trombofilia nei pazienti con pfo
Indagini per trombofilia nei pazienti con PFO
  • PT, PTT, FIBRINOGENO, AT III
  • PROTEINA C, PROTEINA S
  • APCR
  • MUTAZIONE FATTORE V LEIDEN (se APCR alterata)
  • MUTAZIONE PROTROMBINA
  • FATTORE VIII (dosaggio cromogenico)
  • RICERCA LAC
  • ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA
  • ANTICORPI ANTI-BETA2-GLICOPROTEINA 1
  • DOSAGGIO OMOCISTEINA
sospetto pfo nostra casistica
Sospetto PFO - Nostra casistica
  • Periodo settembre 2003 – febbraio 2007
  • 324 pazienti (126 M, 198 F), età media 46 aa (ds 13)
  • Screening x PFO con Doppler transcranico
  • Indagini x trombofilia
324 esami risultati
324 esami - risultati

Numero di microbolle pz

al Valsalva N. (%)

0 180 (56%)

<10 51 (16%)

10-25 26 (8%)

>25 63 (20%)

(shower) ………………….……….. 14 ( 5%)

(curtain)* ………………….……….. 49 (15%)

4 esami (1.2%) non effettuati x inadeguate finestre temporali

* in 9 pz (3%) MV non eseguita perché >25 MB (curtain) nell’esame basale

slide17

ISCHEMIA CEREBRALE

aumento fatt VIII 8

iperomocisteinemia 22

antifosfolipidi 16

mutaz.protrombina 10

mut. fatt V Leiden 3

riduz. proteina S 1

2 alterazioni 10 pz

3 alterazioni 1 pz

slide18

ISCHEMIA CEREBRALE

antifosfolipidi 9

mutaz.protrombina 10

mut. fatt V Leiden 3

2 alterazioni 8 pz

3 alterazioni 1 pz

metanalisi orgera et al south med j 2001 94 699 703
METANALISI (Orgera et al., South Med J 2001;94:699-703)

5 studi retrospettici di coorte (1966 to 1999)

Warfarin superiore ad ASA (OR 0.37; 95% CI, 0.23 - 0.60).

Chiusura chirurgica non differente da warfarin (OR 1.19; 95% CI, 0.62 - 2.27).

windecker et al jacc 2004 aug 44 750 758
Windecker et al., JACC 2004 Aug;44:750-758

CHIUSURA TRANSCATETERE

VS TERAPIA MEDICA

  • 308 soggetti
    • 158: terapia medica; 150 chiusura transcatetere (PFO più grande, più eventi multipli)
  • FOLLOW-UP A 4 ANNI
  • trend per riduzione di morte, ictus e TIA favorevole alla
  • chiusura (8.5% vs. 24.3%; p=n.s.)
  • Significativa riduzione di eventi:
    • nei soggetti con eventi multipli (7.3% vs. 33.2%; p=0.01)
    • nei soggetti con chiusura completa FOP (6.5% vs. 22.%; p=0.04)
landzberg mj heart 2004 90
Landzberg MJ, Heart 2004:90

CHIUSURA TRANSCATETERE

  • chiusura completa: 90-95%
  • terapia medica post-procedurale: doppio antiaggregante
  • complicanze significative: <1-3%
  • Review sistematica: incidenza annua di recidiva di stroke o TIA: 1.9% vs 5.4%, RR 0.35 (IC 0.21-0.57), p<.0001, NNT 23
iter diagnostico terapeutico nei pz con ischemia cerebrale e sospetto pfo
Iter diagnostico-terapeutico nei pz con ischemia cerebrale e sospetto PFO
  • CHI ESAMINARE

a) tutti i soggetti con ischemia cerebrale prima dei 55 anni, se non vi sono altre cause evidenti

b) valutazione caso per caso se età >55

B)QUALI ESAMI EFFETTUARE

a) primo filtro: TCD; criterio di positività: >10 HITS

b) in tutti i soggetti con TCD positivo: ecocardio TE

studio completo x trombofilia

  • COME TRATTARE(prima di eventuale chiusura PFO)

a) COUMADIN, se dimostrata trombofilia, aneurisma setto interatriale, o

recidive in corso di terapia antiaggregante

b) ASA (70-160 mg/die) negli altri casi

slide23
CHI SOTTOPORRE A CHIUSURA DEL PFO

D1 –chiusura transcatetere come 1°scelta

a) storia clinica di tromboembolismo venoso

b) recidiva durante TAO, o controindicazioni alla TAO

c) concomitanza tra evento ischemico e manovra di Valsalva

D2 – chiusura transcatetere come alternativa alla TAO

a) aneurisma del setto interatriale associato a PFO

b) trombofilia congenita o acquisita

c) eventi ischemici multipli (specie se recidive in corso di terapia antiaggregante)

d) shunt dx-sn ampio (TCD: >10 HITS basali o >25 HITS dopo Valsalva)

slide24
E)COME TRATTARE DOPO CHIUSURA DEL PFO

a) soggetti con trombofilia congenita o acquisita: Coumadin per 6 mesi, ASA per altri 6 mesi

b) negli altri casi: doppio antiaggregante (ASA+ticlopidina) x 3 mesi, ASA per altri 9 mesi

F)FOLLOW-UP

a) tutti i soggetti con TCD positivo – indipendentemente dal trattamento effettuato - vengono contattati dopo 3, 6, 12 mesi, quindi annualmente

b) i soggetti sottoposti a chiusura del PFO: Eco TE + TCD a un mese

slide25

Raccomandazioni da SPREAD

  • ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI
    • PFO isolato, primo evento tromboembolico, non evidenza di TVP
  • TAO
    • PFO isolato, pregressi eventi tromboembolici, assenza di eziologie alternative, alterazioni trombofiliche
  • CHIUSURA TRANSCATETERE
    • pz <45aa, ampio shunt dx-sn, ASA, criteri positivi x embolia paradossa, eventi cerebrali multipli, recidive in corso di TAO, controindicazioni alla TAO
conclusioni
Conclusioni

Rischio di recidiva ischemica significativamente

aumentato nei pz con PFO e trombofilia, specie

se >1 difetto trombofilico

In tutti i pazienti con primo episodio di ischemia

cerebrale ad età <55 anni va eseguito screening

completo x trombofilia