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胆 道 疾 病. 第一节 解剖生理概要. 胆道系统： 肝内和肝外胆管、胆囊 。 肝内胆管： 肝内毛细胆管、小叶间胆管、肝段、肝叶胆 管和肝内左右肝管。 肝外胆管： 肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管 和胆总管。. 左右肝管 ： 肝内左、右肝管出肝后形成肝外左、右肝管，左肝管长约 2.5-4 cm ， 右肝管长约 1- 3 cm ， 直径均 0. 3cm 。 两者在肝门下方汇合成 肝总管 。 肝总管 ： 长约 2-4 cm ， 直径为 0.4-0.6 cm ， 沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合形成 胆总管 。.
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第一节 解剖生理概要 胆道系统： 肝内和肝外胆管、胆囊。 肝内胆管： 肝内毛细胆管、小叶间胆管、肝段、肝叶胆 管和肝内左右肝管。 肝外胆管： 肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管 和胆总管。
左右肝管： 肝内左、右肝管出肝后形成肝外左、右肝管，左肝管长约2.5-4cm，右肝管长约1- 3cm，直径均0.3cm。两者在肝门下方汇合成肝总管。肝总管：长约2-4cm，直径为0.4-0.6cm，沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合形成胆总管。
胆总管长约7-9cm，直径0.6-0.8cm。约80％—85％的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特(Vater)壶腹。其周围有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用。胆总管长约7-9cm，直径0.6-0.8cm。约80％—85％的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特(Vater)壶腹。其周围有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用。
胆囊 位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长8-12cm，宽3-5cm；容积40—60ml。分为底、体、颈三部分。底部圆钝，为盲端；体部向上弯曲形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。
胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长2-3cm，直径 0.3cm。 胆囊三角 由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为 (Calot三角)，其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤的部位。
胆道系统的生理功能 （一）胆汁的生成： 在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml 。 （二）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。 （三）胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。
胆道系统的生理功能： 分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。
胆汁的生理功能 97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂 • 乳化脂肪 • 协助脂溶性维生素吸收 • 抑制病菌、毒素 • 刺激肠蠕动 • 中和胃酸 • 排泄各种肝代谢产物
（四）胆囊的生理功能： ⒈ 浓缩贮存胆汁 ⒉排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。 ⒊分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。 （五）胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。Oddi括约肌对胆汁的排出起重要作用。
第二节 胆道疾病的特殊检查 (一)影像学检查 1．B型超声波检查在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值，是诊断胆道疾病的首选方法。 检查胆囊时，需空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行，以免影响检查效果。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查，以减少气体干扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。
检查时常规取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管；半坐位用于胆囊位置较高者。B超对胆道结石的诊断率高达70％～90％以上；对黄疽的原因可进行定位和定性诊断；亦可在手术中检查胆道并引导手术取石，以减少术后残余结石发生率。检查时常规取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管；半坐位用于胆囊位置较高者。B超对胆道结石的诊断率高达70％～90％以上；对黄疽的原因可进行定位和定性诊断；亦可在手术中检查胆道并引导手术取石，以减少术后残余结石发生率。
2．放射学检查 (1)腹部x线平片：15％的胆囊结石可在腹部平片上显影。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。 (2)口服法胆囊造影(oralcholecystography，OC)：口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在x线下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。 1)目的：检查胆囊有无结石、肿瘤或息肉等；观察有无胆囊、胆道形态和功能的变化。 2)适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。
(3)静脉法胆道造影(intravenous cholangiography，IVC)： 造影剂经静脉输入体内后随肝脏分泌的胆汁排入胆道，可使胆道在x线下显影。 1)目的：检查胆道系统有无结石、蛔虫、肿瘤、梗阻等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。 2)适应证：胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。
(4)经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)： 在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿刺将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统，该法为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症的可能，故术前应作充分的检查和准备，术后注意观察并发症的发生。 1)目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。 2)适应证：①原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者。②术后黄疽，疑有残余结石或胆管狭窄者。③B超提示有肝内胆管扩张者。 PTCD
3)病人准备： ①术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。②有出血倾向者，注射维生素K，待出血倾向纠正后再检查。 ③ 30％泛影葡胺lml作碘过敏试验。④作普鲁卡因过敏试验。⑤检查前3天全身应用抗生素。⑥术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。 4)注意事项：①经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外肝穿刺时取俯卧位；②嘱病人在穿刺过程中平稳呼吸，避免憋气或作深呼吸。③术后平卧4-6小时，每小时测血压、脉搏1次，共6次，或至平稳为止。 ④密切观察腹部情况，注意有无出血。 ⑤有引流者注意观察引流是否通畅，有无胆道出血，必要时用生理盐水冲洗。遵医嘱应用抗生素及止血药。 ⑥出凝血时间异常、碘过敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。
(5)内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP) 1)目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。 2)适应证：①胆道疾病伴有黄疸。②疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤。③胆胰先天性异常。④可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病。如可行Oddi括约肌切开术等进行治疗。 3)病人准备：基本同其他纤维内镜检查前的准备，包括检查前15分钟常规注射地西泮5—10mg，东莨菪碱20mg。
(6)术中及术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。(6)术中及术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。 1)目的：检查胆道有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。 2)适应证：疑有胆道残余结石、狭窄或异物；胆总管切开留置T管者。 3)病人准备：向病人解释检查的必要性，以取得合作。一般术后造影检查在术后2周左右进行。嘱病人检查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。
4)操作及配合：术后造影病人取仰卧位，左侧抬高约15’。腹壁T形管局部常规消毒。经T形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将事先抽好20ml造影剂(泛影葡胺)的注射器接上T管，任其自行流入胆道。注入造影剂后立即摄片。造影完毕，尽量抽出造影剂；T形管接引流袋，以引流剩余造影剂。4)操作及配合：术后造影病人取仰卧位，左侧抬高约15’。腹壁T形管局部常规消毒。经T形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将事先抽好20ml造影剂(泛影葡胺)的注射器接上T管，任其自行流入胆道。注入造影剂后立即摄片。造影完毕，尽量抽出造影剂；T形管接引流袋，以引流剩余造影剂。 5)注意事项：造影时切忌注入空气，以免将气泡误诊为阴性结石。因造影剂刺激胆道或逆流，可加重胆道感染，造影后出现高热、黄疸时，除注意保持引流通畅外，可遵医嘱给予抗生素治疗。
(8)核素扫描检查：为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。系将示踪剂”…锝标记的二乙基亚氨二醋酸(99m Tc-EHIDA)经静脉注射，示踪剂经肝脏分泌、随胆汁进入胆道，用r相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动态观察。
(二)其他检查纤维胆道镜检查(fibro-choledochoscope examination)用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等。 1．术中胆道镜术中经胆总管切口直接放人胆道镜进行检查和治疗。适应证：①术前胆道疾病诊断不明。②术中发现与术前诊断不符。③胆囊造瘘取石术后及腹腔镜取石术后。操作中应随时注意吸引溢出的胆汁及腹腔内渗出液。检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。 2．术后胆道镜适用于：①胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；②胆道出血。术后单纯胆道镜检查应于术后4周、胆道镜取石于术后6周方可开始。病人取仰卧位，拔除T管后立即从窦道插人胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。严重心功能不全、严重胆道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。
第三节 胆石病 胆石病(cholelithiasis)指发生在胆囊和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。发病率达10％左右。近年来由于饮食结构的改变，发病特点也发生了变化。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。
病因 • 胆道感染 由于各种原因所致的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而致感染，细菌产生的葡萄糖醛酸酶使可溶性的结合胆红素水解为游离胆红素。 • 胆道梗阻 • 代谢异常 胆固醇一旦代谢失调呈过饱和状态，析出结晶，沉淀成为胆固醇结石。
按结石的组成成分不同分为三类 种类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 成分 胆固醇 胆红素 胆固醇、胆红素、钙盐 圆或椭圆形，淡灰黄色，质硬，切面呈放射状纹 外型不规则、大小不一、棕色、棕红色，松脆或泥沙样 外型 多面形，剖面呈多层次 部位 胆囊 胆管 均可发生 成因 感染或代谢因素 胆汁成分比例失调 多因蛔虫窜入胆道继发感染导致胆红素代谢失常 X 线平片 若含钙量高可显影 不显影 不显影
二、胆囊结石 胆囊结石常与急性胆囊炎并存，是临床常见病、多发病。主要见于成年人，以女性多见。 病因和病理 ①胆囊管梗阻80％由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等； ②致病菌入侵可经胆道逆行或血循环入侵； ③创伤、化学性刺激如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。
临床表现和诊断 (一)腹痛 常发生于进油腻饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上腹部突发剧烈绞痛。疼痛为阵发性，可向右肩胛部或背部放射，伴有恶心、呕吐和发热。 (二)消化道症状 常伴恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。
体征 病人右上腹部有压痛和肌紧张。有时可在右上腹部触及肿大而有触痛的胆囊。若胆囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌紧张范围扩大、有明显压痛、反跳痛。检查者将左手平放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气，称为墨菲征(Murphy)阳性。
诊断要点 (一)症状 右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热。 (二)体征 右上腹可有不同程度的腹膜刺激征，Murphy征阳性，有时可扪及肿大触痛的胆囊。 (三)血白细胞汁数及中性粒细胞比例增高；有些病人可伴血清转氨酶及胆红素的异常。 (四)B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。
治疗 (一)手术治疗 1．胆囊切除术 适用于①胆囊结石反复发作 ②结石嵌顿引起急性并发症 包括开腹胆囊切除术（open cholecystectomy) 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy)
术中胆总管探查指征： ①术前证实或疑有胆总管结石，如有梗阻性黄疸病史；反复发作的胆管炎、胰腺炎病史；术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。 ②手术中探察发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 总胆管探查术后一般放置T管引流。
2.胆囊造口术 减压引流。 高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、粘连严重者，需待3个月后病情稳定时再行胆囊切除术。
(二)其他治疗 • 溶石治疗： • 口服熊脱氧胆酸 • 灌注药物溶石 • 3.体外震波碎石术于1985年开始用于临床，但由于并发症较高，且疗效欠佳，现已基本摒弃不用。 • 4.无症状性胆囊结石的处理：定期随访，择期手术
三、胆管结石 类型病理 1、原发性胆管结石 在胆管内形成的结石，其形成与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系；以胆色素结石或混合性结石为主。 2、继发性胆管结石 胆管内结石来自于胆囊者，以胆固醇结石多见。
肝外胆管结石 多位于胆总管下端， 1．胆管梗阻多为不完全性。 2．继发性感染脓液积聚于胆管内，胆管内压骤升，细菌和毒素随脓性胆汁逆流入血液循环，产生脓毒症。3．肝细胞损害胆道化脓性炎症可致肝细胞坏死或肝脓肿形成。长期胆汁淤积导致胆汁性肝硬化和门脉高压症。 4．胆源性胰腺炎胆石嵌顿于胆总管壶腹部时，致胰液排出受阻甚或逆流，可引起胰腺炎。
临床表现 病人常伴非特异性消化道症状，如上腹隐胀不适、呃逆、嗳气等或无任何症状。 当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：即腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联症。
(一)腹痛 剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌、引起Oddi括约肌痉挛所致。 (二)寒战、高热 于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。 (三)黄疸 胆红素逆流入血出现黄疸。由于黄疽的轻重程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。
单纯性肝内胆管结石 可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联症外，易并发胆源性肝脓肿；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。
处理原则 以手术治疗为主。 (一)手术治疗 常用手术方法： ①胆总管探查或切开取石、T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若有胆囊结石，同时行胆囊切除术； ②胆总管空肠Roux-en-Y吻合术：适应于胆总管下端梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。 ③Oddi括约肌成形术：适应证同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。 ④经内镜Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。
(二)非手术治疗 1、一般治疗 胆管结石并发感染症状较轻时，禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。 2．取石、溶石 术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石。 3．中西医结合疗法 应用消炎利胆类中药、针灸等治疗。
