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紹介票(診療予約・検査予約)

紹介票(診療予約・検査予約). 紹介医. 医療機関名. NTT 東日本東北病院 地域医療連携室   . TEL 022-236-5899 FAX 022-236-5920 .                    先生. TEL. E-mail:ntt_renkei@thk.mhc.east.ntt.co.jp. FAX. フリガナ. 生  年  月  日. 受 診 者 氏   名. M ・ T ・ S ・ H. 男・女. 様. 年    月    日. 紹介目的.

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  1. 紹介票(診療予約・検査予約) 紹介医 医療機関名 NTT東日本東北病院 地域医療連携室    TEL022-236-5899 FAX 022-236-5920                     先生 TEL E-mail:ntt_renkei@thk.mhc.east.ntt.co.jp FAX フリガナ 生  年  月  日 受 診 者 氏   名 M ・ T ・ S ・ H 男・女 様 年    月    日 紹介目的 ○診療:          科     ○検査: MRICTGTF  その他 現病歴と目的 当院での受診歴:   有   ・   無 検 査:  ( 初回.      回目 ) ( ・単純   ・造影 ) 1.特記(Dr又は消化器外来希望など) 2.診療希望日 第一希望     月     日( 午前  ・  午後 ) 第二希望     月     日( 午前  ・  午後 ) 当病院指定 不都合な日時(曜日など)

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