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多重性或重大創傷

多重性或重大創傷. 救護技術員訓練課程 國軍桃園總醫院 急診室 主講人：楊秀貞. 創傷評估. 黃金小時 呼吸道問題 重要臟器受傷 出血性休克 多重系統創傷 . 創傷評估. 救護人員的關鍵角色 1. 維持呼吸道 2. 提供氧氣 3. 限制出血 4. 固定主要骨折 5. 開始輸液補充 6. 快速運輸到適當地點. 創傷評估的目的. 快速評估現場 快速評估病患 確認優先救治的病患 送入適當創傷體系醫院 在抵達現場 10 分鐘內開始運送病患. 現場評估. 現場安全  確保救援人員安全 重點 : 聯繫增援

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多重性或重大創傷

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Presentation Transcript

  1. 多重性或重大創傷 救護技術員訓練課程 國軍桃園總醫院 急診室 主講人：楊秀貞

  2. 創傷評估 • 黃金小時 呼吸道問題 重要臟器受傷 出血性休克 多重系統創傷

  3. 創傷評估 • 救護人員的關鍵角色 1. 維持呼吸道 2. 提供氧氣 3. 限制出血 4. 固定主要骨折 5. 開始輸液補充 6. 快速運輸到適當地點

  4. 創傷評估的目的 • 快速評估現場 • 快速評估病患 • 確認優先救治的病患 • 送入適當創傷體系醫院 • 在抵達現場10分鐘內開始運送病患

  5. 現場評估 • 現場安全  確保救援人員安全 重點: 聯繫增援 正確停放救護車 放置夜光危險訊號 疏散交通 • 創傷機轉  詳細觀察並紀錄 * 利用已知學理, 探索現場所有情況 * 考慮受傷時外力穿透身體的路線

  6. 初步評估與處理 系統化評估 • 注重評估和處理致命傷害 • 徹底檢查並矯正問題 • 沒有反應的病人  維持開放呼吸道 • 呼吸道受阻 • 呼吸受連伽胸或氣胸壓迫 • 循環失常  內、外出血

  7. 快速評估如何進行？ • 介紹自己 • 詢問病患姓名 • 詢問病人發生何事 從病人的反應，你可獲得什麼資訊？

  8. 意識狀態  最重要評估標準, 特別是頭部外傷 1. 葛氏昏迷指數 2. 清聲痛否系統 3. 意識昏迷  頸椎固定 * 脊椎完整性 – 用手觸摸整條背脊 意識清楚  要求病患移動四肢 意識模糊  檢查瞳孔大小, 光反射, 四肢對疼痛反應

  9. 獲得的資訊 Airway: 呼吸道是否暢通 Breathing: 呼吸及換氣是否足夠 Circulation: 是否有休克症狀 Disability: 意識程度如何

  10. 病患反應是否適當? 假如反應不適當 → 立刻進行創傷初步評估步驟 → 進行復甦措施

  11. 初步評估如何進行？ A: 固定頸椎及維持呼吸道通暢 B: 維持呼吸及換氣功能 C: 維持循環及控制出血 D: 評估意識 E: 露身檢查及環境控制（避免失溫）

  12. 呼吸道 1. 下頷牽引法 2. 維持頭頸於直線狀態 3. 呼吸道未打開  清除呼吸道標準程序

  13. 呼吸道（A） • 評估: 呼吸道是否通暢 • 處置: • 打開呼吸道: 下顎上提法(Jaw thrust) • 保護及固定頸椎: C-spine immobilization • LMA • 陷阱: • 顏面創傷 • 困難插管 • 喉部或氣管損傷

  14. 呼 吸 • 檢查呼吸次數和品質 • 提供氧氣面罩給呼吸困難病患 • 沒有呼吸或極度困難  擠壓袋瓣氧氣罩 • 一直維持頸椎固定 • 如果呼吸仍有問題, 考慮直接進行插管

  15. 呼吸及換氣（B） • 評估: • 開放性傷口 • 觸診胸廓及聽診兩側肺音 • 呼吸型態, 換氣功能, 氧合狀況 • 處置: • 給氧 • 正壓呼吸 • 陷阱: • 開放性氣胸 • 張力性氣胸 • 連枷胸 • 大量血胸

  16. 循環 • 評估頸動脈和橈動脈之脈搏 (注意肢體外傷可能影響脈搏大小) * 橈動脈脈搏  血壓大約 80 mmHg * 頸動脈脈搏  血壓大約 60 mmHg • 評估皮膚 : 溫度, 顏色, 溼度 * 微血管充填試驗 • 控制外出血 • 使用抗休克外衣 • 輸液補充: 乳酸林格氏液, 生理食鹽水 * 使用大口徑靜脈導管(14# ~ 16#) • 再評估: 意識  呼吸道 呼吸  循環

  17. 循環及器官灌流（C） • 評估: • 意識狀況 • 膚色及溫度 • 脈搏速率及脈壓強弱 • 處置: • 控制外出血 • 體液復甦 • 評估治療反應 • 陷阱: • 老人及兒童 • 運動員 • 合併服用藥物

  18. 意識（D） • 評估: • 瞳孔大小及對光反應 • 清、聲、痛、否. • 葛氏昏迷指數（GCS） • 處置: • 詳細神經學檢查 • 注意:意識狀況的改變 • 陷阱: • 忽略持續評估意識的重要性 • 排除缺氧及低血壓影響意識 • 酒精或藥物所引起的意識改變

  19. 露身檢查及避免失溫（E） • 評估: • 去除衣物進行身體評估 • 處置: • 詳細理學檢查 • 注意: 避免病患低體溫 • 陷阱: • 忽略背部及會陰檢查 • 未注意體溫

  20. 早期轉診 • 勿因非必要之檢查而延誤轉診至創傷中心 • 轉診前急救是必要的措施

  21. 進行再度評估前 是否已完成 • 完整的初步評估 • 急救處置及穩定生命徵象 • 再次評估ABCs（Reassessment）

  22. 重點病史和理學檢查 • 紀錄一組基本生命徵象 * 呼吸和肺音 * 脈搏 (次數+強弱) * 血壓 * 皮膚(溫度, 顏色, 溼度) * 心跳速率 * 瞳孔大小,反射

  23. 重點病史和理學檢查 理學檢查: * DCPA-BTLS 四傷四症 D – 變形 C – 瘀青 P – 穿刺傷 A – 擦傷 * 從頭到腳評估 B – 燒燙傷 T – 壓痛 L – 撕裂傷 S – 腫脹

  24. 再度評估如何進行？ • 「從頭到腳趾」的徹底檢查: Head to toe • 逢洞便插: Finger & tube to hole • 完整病史AMPLE、理學檢查（包括神經學檢查） • X-ray 檢查（C-spine, CxR, Pelvis） • 特別檢查（例如: Sono, CT） • 詢問創傷機制

  25. 創傷機制 • 人從車內彈出 • 同車內有人死亡 • 車子有扭曲變形之傷害 • 從高處跌落 • 方向盤撞彎 • 行人被高速行駛之車輛撞及

  26. 頭頸部 檢查〝四傷四症〞 五官流血或體液 熊貓眼或或耳後淤青 觸摸顏面骨及口腔

  27. 頸部 • 頸靜脈怒張 • 皮下氣腫 • 氣管偏移 • 頸部痛、麻，不能移動 • 檢查完固定頸椎

  28. 頭部創傷急診陷阱 • 重大顏面外傷 → 眼睛浮腫阻礙作完全的檢查 • 顏面骨折（鼻骨, 顴骨, 眼框骨骨折） → 難以早期辨認是否有顏面骨折 → 可能會造成呼吸道阻塞 • 耳道損傷容易忽略

  29. 頸部創傷急診陷阱 • 頸部鈍傷 → 可能造成頸動脈內膜受損 • 昏迷的病患 → 可能無法確定頸神經根或臂神經叢受傷 → 線索:受傷機轉 • 由於固定在堅硬的長背板或頸圈固定 → 可能會在薦部或其他區域形成褥瘡

  30. 胸部創傷急診陷阱 • 老年人胸部創傷 → 可能進展成急性呼吸窘迫及呼吸衰竭 • 小兒胸部創傷 → 可能缺乏胸部骨骼創傷之證據而 遺漏胸腔內結構創傷

  31. 胸部 • 觸診胸骨和肋骨--(壓痛) • 聽診呼吸音及心跳音 ---肺音一側消失→懷疑氣胸 ---心音不清而遙遠→懷疑心包膜填塞 • 記得評估上背部

  32. 腹部 • 臟器外漏 • 以肚臍為中心，分四部分評估 *變色 *疼痛 *壓痛 *腹脹 *僵硬

  33. 腹部創傷急診陷阱 • 避免過度檢查移動骨盆 → 骨盆之前後徑X光片(AP view)輔助確認 是否有潛在嚴重出血危險之骨盆骨折 • 電腦斷層掃瞄 → 後腹腔器官受傷可能仍難以確認 → 中空之臟器及胰臟就是典型的例子 • 受傷機轉之可能合併的傷害 → 保持高度懷疑的必要性

  34. 骨盆 • 疼痛與否 • 輕柔壓迫恥骨連結或腸骨前突 • 不要重複檢查

  35. 會陰、直腸、陰道 • 放尿管之前應先作直腸指檢 → 腸道管腔內有無血液 → 有無高騎式之前列腺 → 骨盆骨折、直腸壁完整性、肛門擴約肌張力 • 女性尿道傷害 → 少見且難以診斷 → 合併骨盆骨折及跨騎式傷害 • 懷孕初期無法確認是否有懷孕(病人自己也不知道)

  36. 肌肉骨骼系統急診陷阱 • 骨盆骨折 → 造成難以控制的血液流失 → 必須察覺緊急狀態並加以處置 • 手部、腕部、足部之骨折 → 在再次評估中可能沒有被診斷出 → 病患恢復意識才指出潛藏傷害的區域 • 關節周圍軟組織的傷害 → 病患恢復意識才被診斷出

  37. 神經系統急診陷阱 • 任何增加顱內壓，並降低顱內灌注壓 → 導致續發性之腦損傷 • 腦部創傷的病患在插管 時 → 小心控制顱內壓

  38. 重覆評估(Re evaluation) 的重點 • 避免陷阱，掌握病程進展 • 完成並檢視醫療記錄 • 確定治療的安排 • 因果關係之確立 → 創傷機轉 • 處置及治療之「適應症」及「禁忌」 →立即診斷 + 緊急處置 + 避免併發症 • 處置及治療之「時機」→ 可能需要外科手術治療

  39. 持續評估 • 返院途中詳細理學檢查 • 發現有無其他創傷 • 有些病徵的出現需要時間 • 瞳孔對等大小和光反射 再評估：重大創傷病患常瞬間惡化至少 每五分鐘即應重新再評估

  40. 重大創傷病患 1. 速載速送的原則 真正重大創傷病患，需要快速轉送 儘快送到醫院作完整治療、手術 2. 時 機-- 意識不清 呼吸道或呼吸困難 循環失常(休克、血液灌流不足) 瞳孔不等大 腹部壓痛，腫脹，僵硬 骨盆不穩定 二側股骨骨折 頭、頸、胸、腹穿刺傷

  41. 快速處置 • 快速脫困 • 頸圈固定 • 給予氧氣 • 長背板搬運 • 儘速送到最近的適當醫院

  42. 重大維生處置 • 現場處置 1.處理呼吸道 2.儘可能幫助病患呼吸 3.控制嚴重出血 4.處理開放性胸部外傷 5.減壓--壓力性氣胸 6.心肺復甦術 • 返院途中 1.靜脈導管 2.輸液補充(乳酸林格氏液、生理時鹽水、 血液製 品，20ml/kg，到3L為止--成人)

  43. 重大創傷指標 • 收縮壓小於90(或摸不到橈動脈) • 呼吸次數<10或>29 • 對聲音無反應(或葛氏昏迷指數小於13分) • 頭、頸、軀幹或大腿之穿刺傷 • 肢體癱瘓 • 一處以上長骨骨折 • 手腕或足踝以上截肢外傷

  44. 小兒創傷 • 87%是鈍性外傷(主要是墬落和車禍) 10%穿刺傷，3%溺斃 • 受傷範圍較大 • 主要是多重器官外傷

  45. 解剖以及生理特色 • 骨頭不易折斷---胸部外傷 • 頭部較身體大而重---頭部外傷、搬運 (頸椎外傷+呼吸道阻塞) • 身體表面積較大--易於失溫 • 腹部器官易受壓傷，特別是脾臟 • 四肢骨骨折或血胸也可能休克

  46. 血流動力學不同 • 休克時血壓仍可能正常 • 心跳加快是最早期休克微象 • 正常收縮壓概算 • 80mmHg+（2X年齡） • 10歲：80+2X10=100 • 相差10mmHg以上即應小心 • 微血管充填試驗更敏感

  47. 兒童創傷指數 • 小於８分應轉送創傷中心

  48. 葛氏兒童昏迷指數

  49. 休克治療 • 建立輸液途徑 周邊血管 骨內滴注 • 20 c.c/kg，乳酸林格氏液 生理食鹽水

  50. 孕婦創傷 • 同時處置兩個病人：母親和胎兒 • 休克和缺氧是影響胎兒死亡的最主要因素 • 胎兒常見的死因 • 母親死亡 • 胎盤剝離 • 母親休克 • 子宮破裂 • 胎兒頸部外傷

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