slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ & ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ PowerPoint Presentation
Download Presentation
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ & ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 68

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ & ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ - PowerPoint PPT Presentation


  • 338 Views
  • Uploaded on

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ & ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ. Γεώργιος Φιλντίσης Επίκουρος Καθηγητής. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ. Η αιμόσταση είναι ένα πολύπλοκο σύστημα που περιλαμβάνει στοιχεία και παράγοντες του αίματος και τους περιβάλλοντες ιστούς.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ & ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ' - eugenia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ & ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ

Γεώργιος Φιλντίσης

Επίκουρος Καθηγητής

slide2
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ
  • Η αιμόσταση είναι ένα πολύπλοκο σύστημα που περιλαμβάνει στοιχεία και παράγοντες του αίματος και τους περιβάλλοντες ιστούς.
  • Αποσκοπεί στην παρεμπόδιση της αιμορραγίας επί αγγειακής ρήξης και στη διατήρηση της ομαλής κυκλοφορίας του αίματος.
  • Η ενεργοποίηση της αρχίζει από τη στιγμή της βλάβης του ενδοθηλίου ή του τραυματισμού του αγγείου.
slide3

Αιμοστατική ισορροπία

Θρόμβωση

Αιμορραγική διάθεση

ΙΝΩΔΟΛΥΣΗ

ΠΗΞΗ

Θρόμβωση

Αιμορραγική

διάθεση

slide4
Διαταραχή αιμοστατικής ισορροπίας
  • Ισχυρό παρατεταμένο ερέθισμα
  • Μεγάλο συνθλιπτικό τραύμα ή κάταγμα
  • Βλάβη ενδοθηλίου οξεία ή χρόνια
  • Κυκλοφορία ουσιών ή παραγόντων (λοίμωξη, νεόπλασμα, δηλητήρια όφεως κ.α.)
  • Κατακράτηση ή ενεργοποίηση παραγόντων (ανεύρυσμα, αιμαγγείωμα)
  • Συγγενής ή επίκτητη ανεπάρκεια παραγόντων
  • Ελαττωμένη παραγωγή
  • Αυξημένη κατανάλωση
  • Ανεπάρκεια προστατευτικών μηχανισμών
  • Έκπτωση ανασταλτών συγγενής ή επίκτητη
  • Ανεπάρκεια οργάνων (ήπαρ, κυκλοφορικό)
slide5
Αρχική αιμόσταση
  • Προσκόλληση (adhesion). Διακρίνεται σε πρόσδεση των ΑΜΠ στο σημείο της βλάβης και το άπλωμά τους στην υποενδοθηλιακή στιβάδα.
  • Συσσώρευση (aggregation). Διακρίνεται σε αναστρέψιμη και μη αναστρέψιμη.
  • Αντίδραση απόδοσης (release reaction).
slide6

Σχηματισμός αιμοπεταλιακού-

αιμοστατικού θρόμβου

Τραυματισμός Αγγείου

Έκθεση Υποενδοθηλίου

FXIIa

ΚΟΛΛΑΓΟΝΟ, Fn,

vWF

-Πρσκόλληση-

Μετασχηματισμός

Δισκοειδές- Σφαιρικό

Αντίδραση απόδοσης

FVa

FXa

Θρομβίνη

ADP

TXA2

Εμφάνιση υποδοχέων Ινωδογόνου

-Συσσώρευση -

Αιμοπεταλιακός θρόμβος

Ινώδες

Αιμοστατικός θρόμβος

slide7
Αλληλεπίδραση αιμοπεταλίων
  • Τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια ενώνονται μεταξύ τους με μόρια κοινής πρόσφυσης όπως το ινωδογόνο, η Fn, ο FvW.
  • Ο υποδοχέας του ινωδογόνου (GPIIb/IIIa) είναι ο πολυπληθέστερος στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων και σπουδαιότερος για τη συσσώρευση.
  • Ενεργός περιοχή σύνδεσης του ινωδογόνου με τον υποδοχέα του είναι η RGD αλληλουχία αμινοξέων.
  • Από το αραχιδονικό οξύ συντίθεται η θρομβοξάνη Α2, που προάγει την συσσώρευση και έχει αγγειοσυσταλτική δράση.
slide8

Ενδογενής οδός

Σύστημα επαφής

Εξωγενής οδός

Ιστικός παράγοντας (TF)

TFPI

FXII

FXIIa

FX

FVIIa/TF

FVII

FXIa

FXI

PS, APC

FIXa

Ca++- φωσφολιπίδια (Pl)

FIX

Ca++

TM

FVIII

FVIIIa

FVa

FV

FXIII

FXa

ΑΤ

PC

Ca++

Pl

FII

προθρομβίνη

FIIa

θρομβίνη

FXIIIa

F1+2

Μονομερή

Ινώδους

Ασταθές

Ινώδες

Σταθερό

Ινώδες

Ινωδογόνο

Ινωδοπεπτίδια Α &Β

Μηχανισμός πήξης του αίματος,(MacFarlane, Nature 1964)

slide9
Σύστημα επαφής- ενεργοποίηση μηχανισμού

Σχηματισμός προθρομβινάσης

α. ενδογενής οδός

β. εξωγενής οδός

Σχηματισμός ινώδους (δράση θρομβίνης)

Σταθεροποίηση ινώδους (δράση FXIII)

Ως ενιαίο φαινόμενο αυτοελέγχεται από :

τον αυτοκαταλυτικό ρόλο της θρομβίνης.

την παρουσία των φυσικών ανασταλτών της.

την κάθαρση των ενεργοποιημένων παραγόντων στο ήπαρ

Μηχανισμός πήξης
slide10

ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΧΙΙα

ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΦΟΡΤΙΣΜΕΝΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ

ΠΡΟΚΑΛΛΙΚΡΕΪΝΗ

HMWK

F.XI

HMWK

ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟ

ΚΑΛΛΙΚΡΕΪΝΗ

(χημειοταξία)

Xla

ΠΛΑΣΜΙΝΗ

(Λύση θρόμβου)

ΚΙΝΙΝΟΓΟΝΟ

ΒΡΑΔΥΚΙΝΙΝΗ

IX

IXa

(Θρόμβος ινώδους)

Ενεργοποίηση συστήματος επαφής

slide11
ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΠΡΘΡΟΜΒΙΝΑΣΗΣ
  • Σχηματίζεται στο τέλος του σταδίου αυτού, ενεργοποιεί την προθρομβίνη (FII) σε θρομβίνη (FIIa) και αποτελείται από φωσφολιποειδές, FXa, FV και Ca++.
  • Οι παράγοντες πήξης που συμμετέχουν είναι:

FVIII (Α αντιαιμορροφιλικός παράγοντας - σύμπλεγμα FVIII:C και FvW)

FIX (Β αντιαιμορροφιλικός παράγοντας )

FV, FII, FVII και FX

 Οι FII, FVII, FIX & FX είναι βιτ-Κεξαρτώμενοι

slide12

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ (FIIa)

Ο FΧα με την ενίσχυση των FV, PF3 και Ca++ ενεργοποιεί την προθρομβίνη σε θρομβίνη (Fragment 1,2 + θρομβίνη).

FV

FVa

FXa

Ca++

Pl

FIIa

θρομβίνη

FII

προθρομβίνη

slide13

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ & ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΩΔΟΥΣ

Ινωδογόνο

ΜονομερήΙνώδους

FIIa

Ασταθές Ινώδες

FXIIIa

FXIII

Σταθερό Ινώδες

slide14
ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΗ (ΑΤ)
  • Είναι ο σπουδαιότερος φυσικός ανασταλτής της πήξης, ανήκει στην οικογένεια των σερπινών και παράγεται στο ήπαρ.
  • Αναστέλλει τη θρομβίνη και τον FΧa και σε μικρότερη έκταση τους παράγοντες ΧΙΙα, ΙΧα, ΧIα, Κ, t-PA, πλασμίνη, θρυψίνη.
  • Η δράση της ενισχύεται από την ηπαρίνη.
  • Το γονίδιο της βρίσκεται στο χρωμόσωμα 1 και κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα οδό.
slide15
ΠΡΩΤΕΪΝΗ C (PC)
  • Bιταμινο-Κ-εξαρτώμενη γλυκοπρωτεΐνη που συντίθεται στο ήπαρ.
  • Ενεργοποιείται και αναστέλλει τους FVa και FVIIIa.
  • Ενεργοποιείται από το σύμπλεγμα θρομβίνης-θρομβομοντουλίνης παρουσία φωσφολιπιδίων και ελεύθερης PS στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων.
  • Το γονίδιο της βρίσκεται στο χρωμόσωμα 2 και κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα οδό.
slide16
ΠΡΩΤΕΪΝΗ S (PS)
  • Bιταμινο-Κ-εξαρτώμενη γλυκοπρωτεΐνη που συντίθεται στο ήπαρ, στα ενδοθηλιακά κύτταρα και στα μεγακαρυοκύτταρα.
  • Συμπαράγοντας για την ανασταλτική δράση της ενεργοποιημένης PC.
  • Επίσης αναστέλλει το σύμπλεγμα IXa-VIIIa & Xa-Va.
  • Κυκλοφορεί ελεύθερη (40%) ή συνδεδεμένη (60%) με το C4bp.
  • Το γονίδιο της βρίσκεται στο χρωμόσωμα 3 και κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα οδό.
slide17
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ (Ι)
  • Είναι πρωτεϊνολυτική διαδικασία που έχει σκοπό τη λύση του ινώδους.
  • Κεντρική ουσία είναι το πλασμινογόνο (PG) που συντίθεται στο ήπαρ.
  • To PG είναι αδρανές προένζυμο που μετατρέπεται σε ενεργό πλασμίνη (PL) από τους ενεργοποιητές του t-PA, u-PA και παράγοντες του συστήματος επαφής.
slide18

FXII, HMWK

Pro-UK

Προκαλλικρεΐνη

Καλλικρεΐνη

Πλασμίνη

t-PA-I

Ανασταλτής C1

PAI-I

Πλασμίνη

t-PA-II

HMW-UK

PAI-I

PAI-I

ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟ

ΠΛΑΣΜΙΝΗ

A2-AP

a2-M

HRC

ΙΝΩΔΕΣ

Ενεργοποίηση

Αναστολή

ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΑΠΟΔΟΜΗΣ

ΙΝΩΔΟΥΣ

Μηχανισμός ινωδόλυσης

slide19
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ (Ι)

Δοκιμασίες ανίχνευσης (screening tests). Είναι δοκιμασίες ανίχνευσης της αρχικής αιμόστασης

  • Χρόνος ροής
  • Αριθμός και μορφολογία ΑΜΠ
  • Χρόνος προθρομβίνης (PT)
  • Χρόνος ενεργοπ. μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT)
  • Προσδιορισμός ινωδογόνου
  • Χρόνος θρομβίνης
  • Δοκιμασίες λύσης πλασματικού θρόμβου
  • Προσδιορισμός D-Dimers και FDP
slide20
Χρόνος ροής (ΧΡ) και εκτίμηση αιμοπεταλίων (ΑΜΠ)
  • Ο ΧΡ προσδιορίζει τη χρονική διάρκεια της αιμορραγίας.
  • Η εκτίμηση του αριθμού και της μορφολογίας των ΑΜΠ είναι πρωταρχικής σημασίας (μαζί με τον ΡΤ και αΡΤΤ) σε ασθενείς με αιμορραγική διάθεση.
  • Παράταση του ΧΡ με φυσιολογικό αριθμό ΑΜΠ παρατηρείται σε αγγειακή διαταραχή, λειτουργική διαταραχή των ΑΜΠ ή νόσο vW.
  • Παράταση του ΧΡ με ελαττωμένο αριθμό ΑΜΠ παρατηρείται σε θρομβοπενία με ή χωρίς λειτουργική διαταραχή ΑΜΠ.
  • Παράταση ΧΡ & του αΡΤΤ παρατηρείται σε νόσο vW.
slide21
Χρόνος προθρομβίνης (ΡΤ)
  • Ελέγχει την εξωγενή οδό της πήξης (FII, FV, FVII καιFΧ) με την προϋπόθεση ότι το ινωδογόνο είναι >100mg/dl.
  • Είναι δοκιμασία ελέγχου της per os αντιπηκτικής αγωγής με αντιβιταμίνες - Κ.
  • Παράταση του ΡΤ ως μεμονωμένο εύρημα, οδηγεί στην υποψία έλλειψης του FVII, αφού αποκλεισθεί λήψη αντιβιταμινών Κ ή ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ.
  • Σύγχρονη παράταση του ΡΤ & αΡΤΤ μπορεί να οφείλεται σε
    • ένδεια των παραγόντων ΙΙ, V, VII, Χ, ινωδογόνου
    • καταστάσεων όπως DIC, ινωδόλυση, ηπατική βλάβη &
    • λήψη αντιβιταμινών Κ ή βαριά έλλειψη βιταμίνης Κ.
slide22
Χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (αΡΤΤ)
  • Ελέγχει την ενδογενή οδό (FVIII, FIX, FXI, FXII) με την προϋπόθεση ότι το ινωδογόνο στο πλάσμα είναι >100mg/dl και υπάρχουν φυσιολογικά επίπεδα των ΙΙ, V, και Χ.
  • Είναι δοκιμασία ελέγχου της θεραπείας με κλασσική ηπαρίνη
  • Παράταση του αΡΤΤ παρατηρείται στις περισσότερες κληρονομικές διαταραχές παραγόντων πήξης. Συχνότερη αιτία είναι έλλειψη του FVIII (αιμορροφιλία Α), του FIX (αιμορροφιλία Β) ή παρουσία ανασταλτών τους.
  • Ύπαρξη αντιπηκτικών λύκου
  • Έλλειψη παράγοντα ΧΙΙ
  • Έλλειψη άλλων παραγόντων του συστήματος επαφής
slide23
Προσδιορισμός Ινωδογόνου (Ι)
  • Χρησιμοποιείται η μέθοδος Clauss που προσδιορίζει το ενεργό Ι και βασίζεται στο χρόνο πήξης αραιωθέντος πλάσματος μετά προσθήκη πυκνού διαλύματος θρομβίνης
  • Χαμηλά επίπεδα Ι μπορεί να σημαίνουν υποϊνωδογοναιμία ή δυσινωδογοναιμία, οπότε απαιτείται αντιγονικός προσδιορισμός.
  • Χαμηλά επίπεδα αντιγόνου Ι μπορεί να παρατηρηθούν σε DIC ή ινωδόλυση.
  • Υψηλά επίπεδα Ι παρατηρούνται σε κύηση, φλεγμονές, κακοήθη νοσήματα, συστηματικά νοσήματα, (είναι πρωτεΐνη οξείας φάσεως της φλεγμονής).
d dimers fdps
Προσδιορισμός D-Dimers και FDPs
  • Τα D-Dimers είναι τελικά προϊόντα αποδομής του ινώδους και είναι δείκτης ινωδόλυσης. Αυξημένα επίπεδα παρατηρούνται σε DIC, πνευμονική εμβολή, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, μετεγχειρητική περίοδο, κακοήθειες, κίρρωση, αιμορραγία.
  • Τα FDPs είναι προϊόντα αποδομής του ινώδους / ινωδογόνου και αποτελούν δείκτη ινωδόλυσης και ινωδογονόλυσης.
  • Εργαστηριακός έλεγχος
  • Μέθοδος συγκόλλησης latex (ημιποσοτική μέθοδος)
  • ELISA (ποσοτικός προσδιορισμός)
slide25
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ (ΙI)

Εξειδικευμένος εργαστηριακός έλεγχος αιμόστασης

  • Έλεγχος παραγόντων πήξης
  • Έλεγχος ινωδόλυσης
  • Έλεγχος φυσικών και επίκτητων ανασταλτών της πήξης και ινωδόλυσης
  • Εργαστηριακός έλεγχος συσσώρευσης αιμοπεταλίων
  • Μοριακός έλεγχος της αιμόστασης
slide26

Επίκτητες διαταραχές της αιμόστασης(οφειλόμενες σε διαταραχές των παραγόντων πήξης)

slide27
Διαταραχές αιμόστασης
  • Αποτελούν συχνά σημαντικό πρόβλημα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς όλων των ηλικιών
  • Συνήθως οφείλονται στην υποκείμενη νόσο ή στη θεραπευτική αγωγή χωρίς να υπάρχει ιστορικό συγγενούς διαταραχής
  • Η έγκαιρη αναγνώρισή τους είναι καθοριστική για επιτυχή αντιμετώπισή τους
slide28
Από κατανάλωση

Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ)

Πρωτοπαθής ινωδόλυση

Συνδεόμενα με τη βιταμίνη-Κ

Ηπατική νόσος

Ανεπάρκεια βιταμίνης-Κ

Ιατρογενή

Υπέρδοσολογία αντιπηκτικών (ηπαρίνη, κουμαρινικά, θρομβολυτικά)

Μαζική μετάγγιση

Αίτια διαταραχών αιμόστασης
slide29

Διάχυτη ενδαγγειακήπήξη

Συστηματική ενεργοποίηση της πήξης

Κατανάλωση ΑΜΠ & παραγόντων πήξης

Εκτεταμένη εναπόθεση ινώδους

μικροαγγειακή

θρόμβωση

αιμορραγική

διάθεση

MOFS

Σχηματική απεικόνιση κλινικών εκδηλώσεων της ΔΕΠ

slide30
Σήψη, βαριά λοίμωξη

Τραύμα

Πολυτραυματίες

ΚΕΚ

Έγκαυμα

Κακοήθειες

Συμπαγείς όγκοι

Οξ λεμφοβλλευχαιμία

Οξ προμυελοκ λευχαιμία

Μαιευτικές επιπλοκές

Εμβολή αμνιακού υγρού

Αποκόλληση πλακούντα

(προ)εκλαμψία

Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια

Αγγειακά νοσήματα

Σύνδρομο Kasabach-Merritt

Αορτικά ανευρύσματα

Άλλες αγγειακές βλάβες

Σοβαρές τοξικές ή ανοσολογικές αντιδράσεις

Δείγματα όφεων

Οξεία αιμόλυση μετά μετάγγιση

Απόρριψη μοσχεύματος

Καταστροφή οργάνων

Βαριά παγκρεατίτιδα

Κλινικές καταστάσεις που συνδέονται από ΔΕΠ
slide31
Συχνότητα ΔΕΠ σε διάφορα νοσήματα

The Hematology Journal 2003;4:295-302

slide32

εναπόθεση ινώδους

μονοπύρηνα

κύτταρα

ενδαγγειακή

παραγωγή

θρομβίνης

ανεπαρκής

αποδόμηση

ινώδους

αυξημένη

έκφραση TF

ανεπάρκεια

φυσικών

ανασταλτών

αναστολή

ινωδόλυσης

μέσω PAI-1

προφλεγμονώδεις

κυτταροκίνες

ενδοθηλιακά κύτταρα

Σχηματική απεικόνιση των παθογενετικών μηχανισμών της ΔΕΠ στη σήψη

slide33

TFPI

TF +FVIIa

FΙΧa FΧa

(+ FVIIIa) (+FVa)

σύστημα

πρωτεΐνης C

FXIa FIIa

αντιθρομβίνη

Ινωδογόνο Ινώδες

Οι τρεις κύριες φυσικές οδοί αναστολής της πήξης.

Η ΑΤ είναι ο σπουδαιότερος ανασταλτής της θρομβίνης και του FXa, η APC

αναστέλλει τους FVa και FVIIIa, και ο TFPI το σύμπλεγμα TF/FVIIa.

slide34
Αλληλεπιδράσεις μεταξύ πήξης και φλεγμονήςΟ ρόλος των κυτταροκινών

Ι

  • Οι διαταραχές της πήξης και ινωδόλυσης προκαλούνται σε μεγάλο βαθμό από τις προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες TNF-a, IL-1, IL-6. από
  • Σημαντικότερος μηχανισμός θεωρείται η σύνδεση των FXa, TF/FVIIa, θρομβίνης και ινώδους με τους PARs (1-4), που υπάρχουν στα ΕΚ, ΜΚ, αιμοπετάλια, ινοβλάστες και κύτταρα λείων μυϊκών ινών.
slide35

ΙΙ

Ο ρόλος των κυτταροκινών
  • Ο TNF-α εμφανίζεται πρώτος στην κυκλοφορία, θεωρείται εν μέρει υπεύθυνος για την παραγωγή και άλλων κυτταροκινών, ενώ αποτελεί τον κύριο μεσολαβητή για τη PC και του PAI-1.
  • Η IL-6 αποτελεί τον κύριο μεσολαβητή προπηκτικής δραστηριότητας στην ΔΕΠ αφού επάγει την παραγωγή θρομβίνης και υποστηρίζεται ότι ρυθμίζεται από το γονίδιο του TF και τον TFPI.
  • Η IL-1 δεν έχει ξεκάθαρο ρόλο in vivo. Η χορήγηση IL-1ra σε πειραματικά μοντέλα σήψης αναστέλλει την παραγωγή θρομβίνης, πολλές όμως από τις διαταραχές της πήξης εμφανίζονται πριν την εμφάνιση της στην κυκλοφορία.
  • Οι αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες όπως IL-10 αναστέλλουν τις διαταραχές πήξης και ινωδόλυσης, όμως ο ρόλος τους στην παθογένεση της ΔΕΠ παραμένει υπό διερεύνηση.
slide36
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΕΠ

I

  • Θρομβοεμβολικές επιπλοκές ή μικροαγγειακή θρόμβωση, που δεν είναι πάντα κλινικά εμφανής και οδηγεί σε δυσλειτουργία οργάνων.
  • Οι σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές μπορεί να είναι το προέχον σύμπτωμα.
  • Αρκετά συχνά όμως η αιμορραγία και η θρόμβωση εμφανίζονται συγχρόνως.
slide37

II

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΕΠ
  • Προειδοποιητικά σημεία είναι πορφύρα, αιμορραγικές πομφόλυγες, κυάνωση άκρων, δερματικές νεκρώσεις και γάγγραινα.
  • Άλλα σημεία είναι πυρετός, υπόταση, οξέωση, υποξεία, αιμορραγία τραυμάτων και σημείων φλεβοκεντήσεων, μεγάλα αιματώματα ή εν τω βάθει αιμορραγία ιστών.
  • Θρόμβωση μικρών ή μεγάλων αγγείων μπορεί αρχικά να μην είναι κλινικά εμφανής. Όργανα με μεγάλο κίνδυνο θρόμβωσης είναι η καρδιά, οι πνεύμονες, οι νεφροί, το ήπαρ και το ΚΝΣ.
  • Σε αντιρροπούμενη ΔΕΠ εμφανίζεται υποξεία αιμορραγία και μικρές διάχυτες θρομβώσεις, που υποστρέφουν με την υποκατάσταση στοιχείων του αίματος.
  • Η εξέλιξη της ΔΕΠ συνοδεύεται από αιμορραγία και θρόμβωση, που η μεν πρώτη μπορεί να αντιμετωπισθεί, ενώ η δεύτερη οδηγεί σε βλάβη του τελικού οργάνου
slide38
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΕΠ
  • Στην καθημερινή κλινική πράξη η διάγνωση της ΔΕΠ γίνεται με συνδυασμό των
    • ΑΜΠ, ΡΤ, aPTT,
    • μιας δοκιμασίας για FS, FDPs και D-Dimers και
    • μέτρηση ενός ή δύο παραγόντων πήξης και ανασταλτών (όπως ΑΤ).
slide39

Διαγνωστικός αλγόριθμος για την διάγνωση της ΔΕΠ

(International Society on Thrombosis and Haemostasis)

slide40
Θεραπευτική αντιμετώπιση ΔΕΠ
  • Πρωταρχική σημασία έχει η θεραπεία της υποκείμενης νόσου.
  • Σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία ή αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ενδείκνυται η χορήγηση FFP και ΣΑ.
  • Η χορήγηση προθρομβινικού συμπλέγματος αμφισβητείται αφ’ ενός λόγω έλλειψης παραγόντων όπως ο FV, και αφ’ ετέρου γιατί περιέχουν ενεργοποιημένους παράγοντες.
  • Ειδικές ανεπάρκειες παραγόντων όπως το ινωδογόνο μπορεί να διορθωθούν με την χορήγηση συμπυκνωμένων σκευασμάτων.
slide41
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
  • Η ΔΕΠ είναι επίκτητο σύνδρομο που εμφανίζεται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς και συνδέεται με κακή πρόγνωση.
  • Χαρακτηρίζεται από αυξημένη φλεγμονώδη απάντηση που εκφράζεται με ενεργοποίηση της πήξης & ελάττωση της ινωδόλυσης που οδηγούν σε MOF
  • Από τους διαθέσιμους παράγοντες η r-APC φαίνεται αποτελεσματική σε ασθενείς με σήψη.
  • Παρότι η αποτελεσματικότητα άλλων παραγόντων όπως ο TFPI και η ΑΤ είναι αμφιλεγόμενη, παραμένει να διερευνηθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα του συνδυασμού αυτών.
slide42
Διαταραχές της πήξης που συνδέονται με τη βιταμίνη Κ
  • Η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ και ηπατοπάθεια αποτελούν τα συχνότερα αίτια εργαστηριακής ή κλινικής διαταραχής της πήξης
  • Έχουν κοινά παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά διότι εμφανίζουν ελαττωμένη παραγωγή των Κ-εξαρτώμενων παραγόντων πήξης (ΙΙ, VII, IX, X), με εκείνη του FVII περισσότερο εκσεσημασμένη λόγω μικρού χρόνου ημίσειας ζωής του ( 6hrs)
  • Επιπρόσθετα στην ηπατοπάθεια εμφανίζεται διαταραχή στην ινωδόλυση και θρομβοπενία
slide43
ΒΙΤΑΜΙΝΗ Κ
  • Οικογένεια λιποδιαλυτών βιταμινών που περιέχουν την ομάδα της 2-μεθυλ-1,4-ναφθοκινόνης.
  • Βιταμίνη ΚKoagulation Vitamin,Henrik Dam 1935.
  • Κατέχει σημαντικό ρόλο στο μηχανισμό της πήξης, διότιείναι απαραίτητη στηγ-καρβοξυλίωση γλουταμινικών ομάδων των παραγόντων II, VII, IX X και των ανασταλτών PC και PS. Οι μη καρβόξυλιωμένες πρωτεΐνες πήξης είναι βιολογικά ανενεργείς.
slide44

Glu

Καρβοξυλάση

βιταμίνης Κ

Gla

CO2

Ο2

Υδροκινόνη (ΚΗ2)

Εποξείδιο βιτ. Κ

Αναγωγάση

εποξειδίου

Αναγωγάση

εποξειδίου

Αναγωγάση

βιτ. Κ

Κινόνη (Κ)

ΚΥΚΛΟΣ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Κ (1)

slide45

ΜΟΡΦΕΣ, ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΚΑΙ

ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Κ

  • Η απορρόφηση της γίνεται στον ειλεό και είναι απαραίτητα τα λίπη των τροφών, χολικά άλατα και παγκρεατικά ένζυμα.
  • Ημερήσια ποσότητα που πρέπει να προσλαμβάνεται: 100-200μg/ημέρα.
  • Φυσιολογικά αποθέματα: 70-100μg.
  • Εξάντληση αποθεμάτων: 2-3 εβδομ. σε κ.φ. άτομα και 5-7 μέρες σε ασθενείς.
  • Τροφές (φυτά)  φυλλοκινόνη (Κ1)
  • Σύνθεση από την μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου  μενακινόνη (Κ2)
  • Συνθετικά παραγόμενη  μεναδιόνη (Κ3, υδατοδιαλυτή)
  • 200-800pg/ml βιτ-Κ υπάρχουν στο πλάσμα και επηρεάζονται από τον γενετικό τύπο της apo-E
  • Μεταφέρεται μέσω λιποπρωτεϊνών
slide46

ΔΙΑΓΝΩΣΗ και ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Κ

  • Η μείωση των παραγόντων VII, IX, X και II γίνεται μ’ αυτή την σειρά, που εξαρτάται από τον χρόνο ημίσειας ζωής των παραγόντων.
  • Ο ΡΤ παρατείνεται πρώτα και αποτελεί την πιο ευαίσθητη δοκιμασία ρουτίνας.
  • Διαφορική διάγνωση από άλλες καταστάσεις που προκαλούν τα ίδια εργαστηριακά ευρήματα και κυρίως από την DIC.
  • Κλινικό κριτήριο είναι η αναστροφή της αιμορραγικής διάθεσης και η επάνοδος του ΡΤ σε φυσιολογικά όρια εντός 12 ωρών.
  • Οι εκδηλώσεις της μπορεί να αφορούν μόνο εργαστηριακά ευρήματα, ελάσσονες αιμορραγίες (σημεία φλεβοκεντήσεων, επίσταξη, ουλορραγία, αιματουρία), ή σοβαρότερες όπως αιμορραγία πεπτικού, εγκεφάλου & ΜΤΧ.
slide48

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Κ

  • Χορήγηση 10-20mg βιτ-Κ, επάνοδος του ΡΤ εντός 12ωρών σχεδόν σε κ.φ. επίπεδα.
  • Οδός χορήγησης ΙΜ, ΙV, SC, per os, ανάλογα μετη βαρύτητα και τον κίνδυνο δημιουργίας τοπικού αιματώματος.
  • Σε χρόνια ανεπάρκεια συνιστάται χορήγηση 5mg βιτ-Κ per os, 2 φορές/εβδομάδα.
  • Σε εγκεφαλική αιμορραγία ή μη ελεγχόμενη ΜΤΧ αιμορραγία πρέπει να χορηγείται FFP ή PCCs.
  • Αιμολυτική κρίση σε έλλειψη G-6-PD.
slide49

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΗΞΗΣ ΣΕ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ

  • Περίπου το 15% ασθενών ΜΕΘ εμφανίζουν εργαστηριακή ή κλινική ηπατική δυσλειτουργία.
  • Οι διαταραχές της πήξης οφείλονται σε:

Ανεπάρκεια των βιταμινο-Κ-εξαρτώμενων παραγόντων πήξης

 turnover FVII σε οξεία νόσο και ΜΤΧ

Υποσιτισμό, χρήση αντιβιοτικών

Μειωμένη σύνθεση παραγόντων πήξης

Αυξημένη ινωδολυτική δραστηριότητα ( t-PA, α2-αντιπλασμίνης)

  • Αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΔΕΠ λόγω  κάθαρσης ενεργοποιημένων παραγόντων πήξης και FDPs
slide50

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΠΗΞΗΣ ΣΕ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ

  • Συχνότερα εκδηλώνεται με αύξηση του PT (λόγω  FVII) χωρίς αιμορραγική διάθεση.
  • Σε σοβαρές περιπτώσεις αυξάνεται και ο aPTT (λόγω  FIX και FX).
  • Επί σοβαρής ηπατικής βλάβης μειώνεται το ινωδογόνο.
  • Επί πυλαίας υπέρτασης υπάρχει και θρομβοπενία
slide51

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΠΗΞΗΣ ΣΕ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ – ΘΕΡΑΠΕΙΑ

  • Σε ασθενείς χωρίς αιμορραγικές εκδηλώσεις ενδείκνυται η χορήγηση βιταμίνης Κ
  • Η per os χορήγηση δεν ενδείκνυται λόγω διαταραχών στην απορρόφηση της
  • Προτιμάται αρχικά η SC χορήγηση
  • Η χορήγηση FFP ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη βιταμίνη Κ και εμφανίζουν
    •  ΡΤκαι aPTT ή
    • πρόκειται να ακολουθήσει επεμβατική διαδικασία
  • Επί αιμορραγίας ενδείκνυται και μετάγγιση ΑΜΠ
slide52

ΑΙΜΟΡΑΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

ΑΝΤΙΒΙΤΑΜΙΝΕΣ Κ

  • Η δράση τους εκδηλώνεται όπως και η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ
  • Αιτίες παράτασης του ΡΤ
    • Υπερδοσολογία
    • Ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ
    • Μεταβολές της φυσικής κατάστασης του ασθενούς (οξεία νόσος, σήψη)
    • Σύγχρονη χορήγηση συνεργικών φαρμάκων
    • Διακοπή φαρμάκων που δρουν ανταγωνιστικά.
slide53

Φάρμακα που ενισχύουν τη δράση των αντιβιταμινών Κ

  • Αντιβιοτικά

Κεφαλοσπορίνες, Ερυθρομυκίνη

Φλουκοναζόλη ή κετοκοναζόλη

Ισονιαζίδη

Μετρονιδαζόλη

Σουλφοναμίδες

Τριμεθοπρίμη

Κινιδίνη

  • Αντιφλεγμονώδη

Αναβολικά στεροειδή

Σαλικυλικά

Φαινυλοβουταζόνη, πιροξικάμη

Σουλφινπυραζόνη

  • Άλλα φάρμακα

Αμιοδαρόνη

Σιμετιδίνη

Κλοφιβράτη

Δισουλφιράμη

Γλυκαγόνη

Ομεπραζόλη

Φαινυντοίνη

Ταμοξιφένη

Θυροξίνη

Τολβουταμίδη

Βιταμίνη E

slide54

Φάρμακα που ανταγωνίζονται τη δράση των αντιβιταμινών Κ

  • Μειωμένη απορρόφηση από το γαστρεντερικό

χολεστυραμίνη

  • Αύξηση του μεταβολισμού

βαρβιτουρικά

ριφαμπικίνη

γκριζεοφουλβίνη

καρβαμαζεπίνη

πενικιλλίνη

αλκοόλ

slide55

Συστάσεις για την αντιμετώπιση υπερδοσολογίας των αντιβιταμινών Κ (Ι)(ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy, Chest 2001)

  • INR <5 χωρίς αιμορραγία

μείωση ή διακοπή της δόσης

  • INR > 5 αλλά < 9 χωρίς αιμορραγία

παράλειψη 1 ή 2 δόσεων, στενή παρακολούθηση του INR και επανέναρξη της θεραπείας με μικρότερη δόση όταν το INR φθάσει σε θεραπευτικά επίπεδα. Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας χορηγούνται 1-2,5mg βιτ K per os. Εάν απαιτείται γρηγορότερη αναστροφή της δράσης χορηγούνται 2-4 mg βιτ K per os.

slide56

Συστάσεις για την αντιμετώπιση υπερδοσολογίας των αντιβιταμινών Κ (ΙΙ)

  • INR >9 χωρίς σοβαρή αιμορραγία

 Διακοπή της δόσης και χορήγηση 3-5 mg βιτ K per os, αναμένοντας σημαντική μείωση του INR σε 25-48 h. Στενή παρακολούθηση του INR και επιπλέον χορήγηση βιτ K αν χρειαστεί. Επανέναρξη της θεραπείας με χαμηλότερη δόση αντιβιταμινών Κ.

  • INR >20 με σοβαρή αιμορραγία

Διακοπή της δόσης και χορήγηση 10 mg βιτ. K αργά IV, FFP ή PCCs ανάλογα με τη βαρύτητα. Η χορήγηση βιτ Κ μπορεί να επαναληφθεί μετά 12 h.

  • Σε ασθενείς με απειλητική για την ζωή αιμορραγία

Διακοπή της δόσης και χορήγηση 10 mg βιτ K αργά IV, FFP ή PCCs. Επανάληψη αν χρειαστεί.

slide57

Ηπαρίνη (UF) – (I)

  • Θειϊκή γλυκοζαμινογλυκάνη που δρα μέσω της ΑΤ.
  • Παρότι ο ΡΤ δεν είναι ευαίσθητος στην ηπαρίνη σε θεραπευτικά επίπεδα (0,2-0,4 U/ml), μπορεί να παραταθεί σε υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα.
  • Η ύπαρξη μικρής παράτασης του ΡΤ επί σημαντικής παράτασης του aPTT πρέπει να θέτει σοβαρά την υπόνοια υπερδοσολογίας από ηπαρίνη.
  • Σε ασθενή που δεν αιμορραγεί συνιστάται άμεσα η διακοπή της.
  • Ο χρόνος ημίσειας ζωής της εξαρτάται από τη δόση (1 h για δόση 100, 2 h για 400 και 5 h για 800 U/Kg
slide58

Ηπαρίνη (UF) – (IΙ)

  • Επί σοβαρής αιμορραγίας απαιτείται αναστροφή της δράσης της με θειϊκή πρωταμίνη, σε αργή IV έγχυση 8-10 min.
  • 1 mg πρωταμίνης εξουδετερώνει 100 U ηπαρίνης.
  • Η κάθε δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 50 mg, ενώ οι δοκιμασίες πήξης πρέπει να επαναλαμβάνονται μετά χορήγηση 100 mg πρωταμίνης.
  • Υπερδοσολογία ή γρήγορη έγχυση πρωταμίνης μπορεί να προκαλέσει υπόταση ή αναφυλακτοειδή αντίδραση.
slide59

Χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες (LMWH)

  • Ασκούν την αντιπηκτική τους δράση μέσω αντι-Χa δραστικότητας.
  • Ο aPTT δεν αποτελεί ευαίσθητη δοκιμασία και επομένως δεν είναι καλός δείκτης της υπερδοσολογίας τους. Η διάγνωση τίθεται κλινικά ή με μέτρηση της αντι-Χa δραστικότητας.
  • Η αντιπηκτική τους δράση μπορεί μόνο μερικά να αναστραφεί από την θειϊκή πρωταμίνη, ενώ ο χρόνος ημίσειας ζωής τους είναι μεγαλύτερος από την UH.
slide60

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

  • Ενώ η πρωτοπαθής αιμορραγική διάθεση είναι ασυνήθης, η δευτεροπαθής είναι συνήθης αιτία θνητότητας σε ασθενείς ΜΕΘ. Εκτός από τους ασθενείς με συγγενείς διαταραχές της αιμόστασης (π.χ. αιμορροφιλία), οι αιτίες αιμορραγίας οφείλονται στην υποκείμενη νόσο.
  • Είναι συχνά πολυπαραγοντικές και απαιτείται αποτελεσματικός και ακριβής καθορισμός της αιτίας, ώστε να χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία.
  • Παρότι η ΔΕΠ είναι η σοβαρότερη, συχνότερες είναι η ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ και η ηπατική νόσος.
slide62
Αρχική εκτίμηση του ασθενή
  • Εκτίμηση βαρύτητας επεισοδίου
  • Εκτίμηση αιμοδυναμικής κατάστασης
  • Στοιχεία αιμορραγίας
    • διάρκεια, χρώμα, ποσό, οπή εξόδου
  • Ιστορικό νόσου
    • ελκοπάθεια, αιμορραγική διάθεση, ηπατική-καρδιακή ανεπάρκεια
  • Συμπτώματα
    • λιποθυμία, ζάλη, εφίδρωση αιματέμεση, μέλαινα
slide63
Καθορισμός εστίας αιμορραγίας

Με βάση το σύνδεσμο του Treitz

  • Από το ανώτερο πεπτικό
  • Από το κατώτερο πεπτικό
slide64
H

E

M

A

T

O

C

R

I

T

Hepatic disease

Ethanol

Medications

Angina pectoris

Time of symptoms

Orifice

Clots

Recent episode

Illnesses

Transfusions

Διερεύνηση με μνημοτεχνικό τρόπο
slide65
Διαβρωτική γαστρίτιδα

Έλκος 12λου

Έλκος στομάχου

Κιρσοί

Οισοφαγίδα

Διαβρωτική 12λίτιδα

Σύνδρομο Mallory Weiss

Νεοπλάσματα

Έλκος οισοφάγου

Σύνδρομο Rendu Osler

Λοιπά

21.9

16.8

16.2

11.4

9.5

6.7

5.9

2.8

1.6

0.4

5.4

Αίτια αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού(%)
slide66
Σχετικές ενδείξεις επέμβασης σε αιμορραγία πεπτικού έλκους
  • Σοβαρή αιμορραγία, μη ανταποκρινόμενη στα μέτρα ανάνηψης
  • Έλλειψη ή αδυναμία της ενδοσκόπησης ή άλλων μη επεμβατικών τρόπων ελέγχου επιμένουσας ή υποτροπιάζουσας αιμορραγίας
  • Συνυπάρχουσα ένδειξη για επέμβαση όπως διάτρηση, απόφραξη ή πιθανή κακοήθεια
slide67
Αίτια αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού
  • Εκκολπώματα
  • Αγγειοδυσπλασίες
  • Φλεγμονώδης νόσος
  • Λοιμώδης εντεροκολίτις
  • Μετακτινική πρωκτίτιδα
  • Ισχαιμική κολίτιδα
  • Αιμορροίδες
  • Καρκίνος
slide68
Θεραπευτικοί χειρισμοί
  • Ενδοσκόπηση,
  • Αγγειογραφία,
  • Βαζοπρεσίνη,
  • Εμβολισμός,
  • Εγχείρηση
  • Αντιβιοτικά
  • Αναστολείς Η2 & αντλίας πρωτονίων
  • Σουκραλφάτη
  • Υπερβαρική οξυγονοθεραπεία