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Hospital Universitário Materno Infantil. Parto: Estudo clínico e Assistência Adalberto Milhomen (R2) Leonardo Dornelas (R2) Kelly Zimerman (R1) Serviço de Obstetrícia e Ginecologia São Luís 2013. Estudo do parto analisa 3 fases principais: Dilatação Expulsão Secundamento

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Presentation Transcript
hospital universit rio materno infantil

Hospital Universitário Materno Infantil

Parto: Estudo clínico e Assistência

Adalberto Milhomen (R2)

Leonardo Dornelas (R2)

Kelly Zimerman (R1)

Serviço de Obstetrícia e Ginecologia

São Luís

2013

slide2

Estudo do parto analisa 3 fases principais:

Dilatação

Expulsão

Secundamento

Período premonitório ( pré-parto)

Quarto período (saída da placenta)

Fenômenos passivos do parto

Análise dos movimentos do através do canal parturitivo(mecanismo do parto)

fases do parto
Fases do parto
  • Fase de dilatação: primeiro período do parto (ampliação do diafragma cérvico-segmentário)
  • Fase de expulsão: segundo período do parto (passagem do feto pelo diafragma vulvoperineal)
  • Secundamento(delivramento/dequitação/de-quitadura) ou 3º período: expulsão dos anexos fetais
  • 4º período: primeira hora do pós-parto (fase de riscos para a paciente)
per odo premunit rio pr parto
Período premunitórioPré-parto

Caracteriza-se pela descida do fundo uterino

  • Adaptação do pólo proximal do feto ao estreito superior causa dores lombares, estiramento das articulações da cintura pélvica e transtornos circulatórios
  • Aumento das secreções das glândulas cervicais por vezes com raias de sangue
  • Encurta-se a porção vaginal do colo ( metrossístoles)
  • Pré-parto: amolecimento do colo combinado com o apagamento
  • Relaxina ( polipeptídeo hormonal produzido pelo corpo lúteo, decídua e cório) que atua como mediador da dilatação cervical e das alterações histológicas envolvidas no amadurecimento do colo)
diagn stico do trabalho de parto
Diagnóstico do Trabalho de Parto

Nem sempre é estabelecido facilmente

Trabalho parturiente( chamado síndrome)

Elementos que a compõem:

  • Contrações dolorosas, rítmicas
  • Colo apagado nas primíparas e dilatado para 2 cm; nas multíparas semi-apagado e com 3 cm de dilatação
  • Formação da bolsa-das-águas
  • Perda de tampão mucoso
fase de dilata o
Fase de dilatação

Inicia-se com as contrações uterinas

dolorosas e termina com a dilatação

completa (10cm)

  • Primíparas: ao início da dilatação o colo já está apagado e dilatado para 2cm
  • Multíparas: o colo não se apaga totalmente porém a dilatação já será de 3cm. Ocorrem os dois fenômenos ( o colo se desmancha em sincronismo com a dilatação de até 5cm)
  • A bolsa das águas entra em contato cada vez mais direto com a cérvice ao iniciar o primeiro período
fase de expuls o
Fase de expulsão

Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto

  • Caracteriza-se pela associação sincrônica, às metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede abdominal
  • Sucessão das contrações uterinas cada vez mais intensas e freqüentes com intervalos menores (5 em cada 10 min.)
fase de expuls o1
Fase de expulsão
  • Por efeito das metrossístoles o feto é propelido através do canal de parto, franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina
  • A vulva se entreabre, dilata-se lentamente e deixa-se penetrar pela apresentação
  • O feto desprende-se da mãe ficando ligado apenas pelo cordão umbilical
  • Útero se retrai ficando seu fundo ao nível da cicatriz umbilical
dura o normal do trabalho de parto
Duração normal do trabalho de parto

Primíparas:

  • fase latente - 20 horas
  • fase ativa - 12 horas
  • expulsão - 50 minutos

Multíparas:

  • fase latente - 14 horas
  • fase ativa – 7 horas
  • expulsão - 20 minutos
assist ncia ao parto
Assistência ao Parto

Atenção humanizada

  • Vigiar o transcurso do parto
  • Não interferir com os aspectos fisiológicos ou psicológicos evitando manobras e intervenções desnecessárias
  • Promover a participação ativa da parturiente e membro do grupo familiar que a acompanha
  • Fornecer apoio psíquico-físico à mulher
  • Promover contato precoce mãe-filho
  • Incentivar o aleitamento materno e cuidados com as mamas
assist ncia durante per odo de dilata o
Assistência durante período de dilatação
  • Toque vaginal: explorará o colo (apagamento, dilatação, orientação e consistência), bolsa-das-águas e apresentação (posição, variabilidade, altura e proporcionalidade à bacia) avalia também secreções vaginais

Altura da apresentação

  • Primíparas: no início do trabalho de parto está a apresentação ao nível das espinhas ciáticas (nível 0) insinuada
  • Multíparas: a insinuação só de fará no fim da dilatação ou no começo da expulsão, permanecendo a apresentação alta. Estará baixa quando após ter sofrido a rotação interna toma contato com o períneo, o que ocorrerá com o período de expulsão.
bolsa das guas
Bolsa-das-águas

A rotura geralmente é

percebida pela mãe

  • Empurra-se a apresentação para cima durante o toque
  • Se intactas: o líquido se acumula entre as membranas e o pólo fetal
  • Distinguir a superfície do couro cabeludo ou as pregas genitais da superfície lisa das membranas
slide15

Amniotomia

Pratica-se usualmente quando o colo está dilatado

4-5cm para encurtar a duração do trabalho de parto

  • Estudos recomendam que se espere a rotura espontânea das membranas o que ocorrerá com 9-10 cm ou no período expulsivo
  • Quando indicada fazer durante contração uterina
  • Fixar a apresentação pressionando o fundo de útero ou imobilizando o pólo apresentado para impedir o deflúvio precipitado de LA ou carrear cordão ou membros do feto
  • Examinar características do LA
vitalidade do concepto
Vitalidade do concepto

É a ausculta dos batimentos

cardíacos do feto

  • Diagnosticar sofrimento fetal
  • Instituir medidas pertinentes
  • Estetoscópio de Pinard e Sonar-Doppler
  • Feita na fase de dilatação 30 seg. após término da contração a cada 30 min.
  • Na pausa intercontrátilentre 120-160 bpm
  • Contratilidade uterina: deve ser avaliada a cada 120min. em período de 10 min.
slide17

Hidratação oral: livre ingesta de líquidos de preferência açucarados para diminuir o risco de desidratação

  • Deambulação: a parturiente poderá se locomover durante o período de dilatação
  • Função vesical: evitar distensão vesical durante o trabalho de parto (motivar para micção espontânea)
analgesia durante o trabalho de parto
Analgesiadurante o trabalho de parto
  • Suporte-psíquico físico adequado
  • Transmitir segurança à parturiente
  • Orientá-la quanto a evolução do

parto

  • Massagens corporais
  • Banhos
  • Deambulação ativa
  • Técnicas de relaxamento/respiração
  • Utilização das bolas de nascimento
analgesia durante o trabalho de parto1
Analgesia durante o trabalho de parto

Anestesia regional através do bloqueio peri-dural em dose única ou contínua ou através da anestesia raquidiana em sela

  • Consentimento da paciente
  • Discutir riscos e benefícios
assist ncia ao parto1
Assistência ao Parto
  • Hidratação venosa: não há necessidade de administração de liquido por via venosa no trabalho de parto normal

Técnicas de apoio psíquico-físico:

  • Vocalização: gemer, rolar ou repetir palavras para alívio da dor
  • Respiração padronizada: melhora o relaxamento, sensação de controle e conforto
  • Respiração lenta e rítmica: primeiro estágio do parto (inspirar profundamente através do nariz ou boca e expirar lentamente)
  • Respiração superficial/acelerada: utilizada durante contrações intensas e frequentes
assist ncia ao parto2
Assistência ao Parto

Relaxamento

  • Reenergizar e ganhar sensação de controle sobre corpo e mente
  • Toque e massagem: forma universal de comunicação significando carinho, apoio, conforto e competência
  • Hidroterapia
  • Contrapressão na região lombo-sacra
  • Musicoterapia
assist ncia ao parto3
Assistência ao Parto

Posição da mulher durante o trabalho de parto

  • A paciente deve adotar livremente a posição vertical

Vantagens:

  • o ângulo entre o eixo fetal e o estreito superior favorece o encaixamento
  • as contrações são mais intensas e eficientes
  • mais cômoda e menos dor
  • duração do trabalho de parto se encurta

Posição horizontal: decúbito lateral esquerdo para prevenir hipotensão materna e hipóxia fetal

per odo expulsivo
Período expulsivo

Caracteriza-se pela dilatação

cervical completa e puxos

espontâneos

  • Antissepsia
  • Uso de roupas limpas
  • Instrumental estéril para assistência ao parto
  • Lavagem cirúrgica das mãos
  • Uso de luvas estéreis
  • Uso de equipamentos de proteção individual
  • Assepsia perineal
  • Campos estéreis
per odo expulsivo1
Período expulsivo

Posição da parturiente para o parto

  • Evitar a posição de litotomia ou ginecológica clássica
  • Evitar que as pernas estejam presas

Posições mais adequadas:

  • Semi-sentada
  • Sentada
  • De cócoras (alternar para a posição sentada entre as contrações)
controles no per odo expulsivo
Controles no período expulsivo
  • Puxos: evitar puxos dirigidos; somente os espontâneos para evitar esgotamento materno e queda da FCF
  • FCF: a cada 5 min. entre as contrações
  • Contratilidade: presença de avanço da apresentação e da rotação sugere normalidade
avan o da apresenta o e desprendimento
Avanço da apresentação e desprendimento
  • Amniotomia: procedê-la se esta não foi realizada
  • Episiotomia: não deve ser realizada

de rotina.

Realizar somente quando houver indicação:

  • Distócia de ombro
  • Parto pélvico
  • Fórceps
  • Situações onde a não realização pode significar lacerações importantes do canal de parto

OBS: realizar no momento da distensão perineal por um puxo, quando a cabeça fetal é visível com um diâmetro de 3-4cm.

prote o perineal e controle do desprendimento
Proteção perineal e controle do desprendimento

Permitir o avanço da apresentação mantendo sua flexão até que a circunferência subocciptobregmática tenha ultrapassado o anel vulvar distendido; amortecer o desprendimento apoiando a mão esquerda sobre a apresentação para que a deflexão se realize lentamente, distendendo progressivamente os tecidos evitando lacerações

prote o perineal e controle do desprendimento1
Proteção perineal e controle do desprendimento

Colocar com a mão direita uma compressa sobre o períneo pressionando - o no sentido de manter a apresentação a mais fletida possível

Segurar a apresentação para que não se desprenda bruscamente

prote o perineal e controle do desprendimento2
Proteção perineal e controle do desprendimento

Terminar o desprendimento com lentidão com saída da fronte, face e mento

Verificar a presença de circulares

Toma-se a cabeça com ambas as mãos e traciona suavemente; primeiro para baixo até que o ombro anterior sobrepasse o púbis e imediatamente para cima permitindo o desprendimento do ombro posterior. O resto do corpo se desprende com facilidade, sempre contendo o feto com cuidado

assist ncia ao rn
Assistência ao RN
  • Diminuir intensidade da luz na sala de parto
  • Evitar conversas em tom muito alto
  • RN deve ficar em um nível mais baixo que a mãe, secar boca, face e fossas nasais
  • Ligadura do cordão umbilical 30 a 60 seg. após o nascimento, exceto nos casos de mãe Rh- quando esta deve ser feita de imediato ( o cordão deve ser seccionado entre duas pinças a cerca de 4-5 cm do abdome fetal e a ligadura colocada cerca de 2-3 cm)
  • Contato pele a pele com a mãe ( cerca de 30 min.)
  • Estimular aleitamento materno
  • Exame físico geral, vitamina k, credê e banho
assist ncia durante a dequita o e p s dequita o
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Manejo ativo do terceiro período ( extração ativa da placenta)

Inclui:

  • Ocitocina imediata
  • Tração controlada do cordão
  • Massagem uterina
assist ncia durante a dequita o e p s dequita o1
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação
  • Ocitocina: dentro de um minuto do desprendimento fetal palpar abdome para afastar presença de outro feto e administrar 10UI de ocitocina IM
  • Na indisponibilidade usar ergometrina 0,2mg IM ou prostaglandinas (misoprostol)
  • Tração controlada do cordão: clampeie o cordão próximo ao períneo; segure-o e o final da pinça com uma das mãos; estabilize o útero; realize tração controlada do cordão; segure a placenta com as duas mãos e gire-a gentilmente sobre seu eixo ( Jacob-Dublin)
  • Puxe vagarosamente para completar a dequitação
  • Examinar placenta e membranas após sua expulsão
mecanismos de descolamento da placenta
Mecanismos de descolamento da placenta
  • Baudelocque-Shultze (75%): placenta inserida na parte superior do útero inverte-se e se desprende pela face fetal em forma de guarda- chuva. O hematoma retroplacentário inicia-se no centro da inserção e fica prisioneiro da massa placentária
  • Baudelocque-Duncan (25%): placenta localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. O sangue se exterioriza antes da placenta se apresentando pela borda ou face materna
assist ncia durante a dequita o e p s dequita o2
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Massagem uterina: massagear o fundo uterino através do abdome até o útero estiver contraído

  • Repetir a cada 15 min. nas primeiras duas horas
  • Assegurar que o útero não se torne relaxado após terminar a massagem
assist ncia durante a dequita o e p s dequita o3
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Controles durante a dequitação:

  • Pressão e pulso materno
  • Perda de sangue pelos genitais externos
  • Mucosas
  • Reconhecer precocemente palidez, taquicardia ou hipotensão que podem indicar hemorragia
assist ncia durante a dequita o e p s dequita o4
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Revisão do canal de parto

  • Procurar lacerações do trajeto (vagina e colo)

e do períneo

  • Revisão da cavidade uterina em caso de retenção placentária ou sangramento aumentado
assist ncia durante a dequita o e p s dequita o5
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Sutura da episiotomia

  • Se necessário infiltrar mais anestésico local nos tecidos
  • Alinhar tecidos iguais de ambos os lados da incisão
  • Suturar mucosa e submucosa vaginal com pontos em chuleio cruzado
  • Suturar musculatura com pontos separados evitando deixar espaços mortos
  • Suturar pele com pontos subcuticulares
assist ncia durante a dequita o e p s dequita o6
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Pós-dequitação

  • As hemorragias-pós parto aparecem na maioria das vezes nas primeiras duas horas após o parto

Principais causas de hemorragia:

  • Atonia uterina
  • Retenção de restos placentários
  • Lacerações cervicais e vaginais
assist ncia durante a dequita o e p s dequita o7
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Pós-dequitação

OBS: nesse período verificar, a cada 30 minutos:

  • Pressão arterial
  • Globo de segurança de Pinard
  • Sangramento genital
referencias
REFERENCIAS

Ginecologia de Williams/ John O. Schorgeet al. Porto Alegre. Artmed, 2011.

Rotinas em Ginecologia. Fernando Freitas et al. Porto Alegre. Artmed 2011.

Obstetrícia Fundamental. Jorge de Rezende et al.São Paulo. Guanabara Koogan 2011.

Artigo Assistência ao Parto e Nascimento. Celebrando a vida e o amor. Hospital Sofia Feldman. Guia de Práticas Assistenciais.Agosto 2007