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LA CALCOLSI DELLA VBP OGGI La Sfinterotomia Endoscopica Luigi Buri Grado 19/9/2009

LA CALCOLSI DELLA VBP OGGI La Sfinterotomia Endoscopica Luigi Buri Grado 19/9/2009. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (C.P.R.E.). ERCP % SUCCESSO. Primo tentativo 89 % Secondo tentativo 94 %. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica.

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LA CALCOLSI DELLA VBP OGGI La Sfinterotomia Endoscopica Luigi Buri Grado 19/9/2009

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Presentation Transcript

  1. LA CALCOLSI DELLA VBP OGGILa Sfinterotomia EndoscopicaLuigi BuriGrado 19/9/2009

  2. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica(C.P.R.E.)

  3. ERCP% SUCCESSO • Primo tentativo 89 % • Secondo tentativo 94 %

  4. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

  5. DIAGNOSTICA della CALCOLOSI della VBP Sensibilità Specificità • Ecografia 55-75% 83-95% • Ecoendoscopia 92-93% 97-100% • MRCP 81-95% 85-100%

  6. ITTEROConcordanza ERCP – col RMN • Litiasi 81,6% • Neoplasia papilla 50% • Neoplasia VBP 82% • Neoplasia pancreas 78%

  7. Ma come fare la diagnosi di calcolosi coledocica? Sensibilità Specificità • Eco-calcoli 0,39 1,00 • Colangite 0,11 0,99 • Eco-dilat.VBP 0,40 0,97 • Ittero 0,41 0,93 • Fosf.Alc.> 0,54 0,87 • Amilasi 0,09 0,96 • Pancreatite 0,10 0,95 • Colecistite 0,50 0,76

  8. I dati clinici portano a una stima della probabilità di litiasi della VBP: Elevata ERCP Intermedia  Colangio-RM Bassa Attesa

  9. sfinterotomia Catetere per sfinterotomia

  10. EST All ESTs were complete in type, resulting in a gush of bile and the appearance of air in the biliary tree.

  11. Estrazione dei calcoli Catetere a palloncino per estrazione dei calcoli Cestello di Dormia per estrazione dei calcoli

  12. EST per litiasi V.B.P.: Problematiche • COMPLICANZE • CALCOLOSI VOLUMINOSA • GASTRORESEZIONE • NECESSITA’ SEMPRE DI COLECISTECTOMIA • INTERVALLO PIU’ ADATTO

  13. ERCP terapeutica (1827 pz) COMPLICANZE Complicanze Pazienti Chirurgia Decessi Pancreatite 29 2 1 Colangite 21 0 3 Emorragia 21 2 2 Perforazione duodeno 15 9 3 Perforazione retroperit. 12 6 1 Altro 12 7 0 Totale 98 (5.17%) 20 (1.09%) 9 (0.49%) S.Loperfido GastroinEndosc’98

  14. ERCP Fattori che aumentano le % di COMPLICANZE • Inesperienza endoscopista • Insuccesso della procedura di estrazione calcoli • Insuccesso della procedura di drenaggio biliare • Diverticolo iuxtapapillare • Pre cutting • Età > 80aa • Gravi condizioni generali • Calibro coledoco < 8mm

  15. ERCP terapeutica (1827 pz)FATTORI DI RISCHIO significativi per COMPLICANZE SPECIFICHE Pancreatite (29pz) Rischio relativo Small bile duct (sì/no) 17/11 3,792 Età <70 (sì/no) 22/7 2,870 Opacizz. Wirsung (sì/no) 19/10 3,212 Piccoli centri (sì/no) 19/10 2,797 Colangite (21pz) Piccoli centri (sì/no) 16/5 4,711 Ittero (sì/no) 18/3 4,768 Sesso (M/F) 14/7 2,945 S.Loperfido GastroinEndosc’98

  16. ERCP: esperienza personale 12/00-6/01 (tot.137)COMPLICANZE • Perforazione (terapia conservativa) 1 (0,7%) • Emorragia (terapia conservativa) 1 (0.7%) • Pancreatite moderata 4 (2,9%) • Pancreatite severa 0 • Colangio-colecistite (terapia medica) 1 (0,7%) Totale 7 (5.1%)

  17. EST per litiasi V.B.P.: Problematiche • COMPLICANZE • CALCOLOSI VOLUMINOSA • GASTRORESEZIONE • NECESSITA’ SEMPRE DI COLECISTECTOMIA • INTERVALLO PIU’ ADATTO

  18. Distal CBD angulation: the first angulation from the ampullary orifice along the course of the CBD The distal arm of the CBD angulation:the length (in millimeters) between the angular point of the distal CBD angulationand the ampullary orifice

  19. In the last 30 years,we have become skilled in: • maximizing the bile-duct exit by endoscopic sphincterotomy • and extracting the stone by Dormia basket or • Fogarty balloon catheters; and fragmenting • stones bymechanical, electrohydraulic, laser, • or shockwave lithotripsy; and we expect bile-duct clearance in almost 100% of our patients David L. Carr-Locke, GIE 67:1055,2008

  20. ENDOSCOPIC TREATMENT OF CBD STONES ERCP, ES & EXTRACTION ~ 20% ~ 80% + in 90% + in 80% MECHANICAL LITHOTRIPSY GLOBAL CLEARENCE: ~ 99% EHL ILL ESWL FAILURE IN ~ 20% YES SUCCESS NO SUCCESS

  21. EST per litiasi V.B.P.: Problematiche • COMPLICANZE • CALCOLOSI VOLUMINOSA • GASTRORESEZIONE • NECESSITA’ SEMPRE DI COLECISTECTOMIA • INTERVALLO PIU? ADATTO

  22. Entero-entero anastomosi

  23. ERCP nel paziente gastroresecatodifficoltà tecniche  Scelta dell’ansa da percorrere  Particolari angolazioni dell’ansa - entità della resezione gastrica - modalità di parzializzazione del moncone Lunghezza dell’ansa (sia ante che mesocolica)   Particolari conformazioni dell’angolo duodeno-digiunale  Presenza di entero-entero anastomosi al piede dell’ansa sec. Braun Thon HJ et al, Endoscopy 1983;15: 93-95 Safrany L et al, Endoscopy 1975; 7: 198-202 Osnes M et al, Endoscopy 1975; 7: 227-232

  24. Tecniche proposte per la sfinterotomia nel gastroresecato sec. Billroth II Autore Anno End. Accessorio Tecnica Pap. sigmoideo Cremer 1977 L/F SE per trazione Pap. Sohma Leach 1978 F SE per pulsione Pap. Classen Safrany 1980 L SE distale Pap. ad ansa Soehendra 1980 F SE per pulsione Ago diatermico Bedogni 1984 F SE free hand Pap. Classen Forbes 1984 L SE/ traz. conU-Turn Pap. Ikeda Osnes 1986 L SE per trazione Ago diatermico Huibregtse L SE free hand 1988 SNB e ago diat. Bedogni F/L SE su SNB 1988 Ricci 1991 F/L SE su protesi Protesi e ago diat. Ricci E, 1991

  25. Sfinterotomia su protesi

  26. Sfinterotmia su SNB

  27. Cateterismo/Sfinterotomia con papillotomo di Sohma

  28. EST per litiasi V.B.P.: Problematiche • COMPLICANZE • CALCOLOSI VOLUMINOSA • GASTRORESEZIONE • NECESSITA’ SEMPRE DI COLECISTECTOMIA • INTERVALLO PIU’ ADATTO

  29. Perchè la colecistectomia dopo EST? Fattori di rischio per lo sviluppo di un evento biliare: piccoli calcoli della colecisti, cistico ostruito, colangite alla presentazione, colecisti non funzionante, bilopancreatite anamnestica Complicanze possibili: colecistiti, dolori di tipo biliare, litiasi coledocica ricorrente con pacreatiti biliari, colangiti.

  30. E’ necessaria la colecistectomia dopo il trattamento endoscopico dei calcoli della V.B.P. ? Sintomi “biliari” o complicanze Neoptolemos 1984 – Escourrou 1984 – Davidson 1988 - Hill 1992 – Welbourn 1995 - Pereira Lima 1998 Lai 1999 - Costamagna 2002 Studi retrospettivi e prospettici non randomizzati 5 – 20 % Hammarstrom 1995 – Tarragona 1996 Boerma 2002 Studi prospettici randomizzati 20 – 47 %

  31. Trattamento della litiasi colecistico coledocica Litiasi sintomatica della colecisti e delle VBP: EST LC tranne nei casi in cui l’intervento sia sconsigliato Raccomandazione grado B (Gudelines BSG Gut ‘08)

  32. LC dopo EST: sempre necessaria? L’età (in generale l’aumentato rischio) può rendere l’EPT unico intervento?

  33. Col.tomia dopo EST nei pz.>80aa: t. operatori Studio retrospettivo su 27 paz. >80 aa post EPT non seguita da LC: tempi operatori più lunghi (79 vs 51 min.) degenze più lunghe (2.8 vs 1.2 gg) problemi anestesiologici nessuna diff. per percentuale di conversione R. Costi Surg. Endoscopy ‘07

  34. EST per litiasi V.B.P.: Problematiche • COMPLICANZE • CALCOLOSI VOLUMINOSA • GASTRORESEZIONE • NECESSITA’ SEMPRE DI COLECISTECTOMIA • INTERVALLO PIU’ ADATTO

  35. LC dopo EST: quale l’intervallo più indicato? Paradigma chirurgico: la risposta infiammatoria reattiva probabilmente è più elevata 2- 6 settimane dopo la EPT

  36. EST LC ConversioniA. de Vries Surg. Endosc. ‘05

  37. LC dopo EST: intervallo La conversione da LC a colecistectomia open non è vista come una complicanza ma come un problema perioperativo. Comporta però un aumento della degenza, è associata a dolori postoperatori, a problemi broncopolmonari e ad infezioni della ferita il che aumenta la degenza ospedaliera.

  38. INTERVALLO TRA EST E COLECISTECTOMA IDEALE ENTRO LE 2 SETTIMANE, MA…

  39. grazie!

  40. LC 6-9 sett. dopo EPT: conversioni 120 paz. (st.prosp.rand.) follow up medio 2 aa: 59 W.a.S. 49 LC degenza ospedaliera 9 gg 7gg carcinoma - 2% fistola biliocutanea 2% - conversione LC open 55% 23% D. Boerma Lancet ‘02

  41. S.E. nella calcolosi VBP indicazioni • Paz. “ a richio chirurgico” • Paz. colecistectomizzato • Prima della colecistectomia laparoscopica • In urgenza: - Colangite acuta - Pancreatite acuta biliare

  42. COLELITIASI CLINICA LABORATORIO ECOGRAFIA • ALTO RISCHIO • colangite • ittero attuale • pancreatite biliare • tests emat. in aumento/stazionari • coledocolitiasi • dilatazione vie biliari BASSO RISCHIO • RISCHIO INTERMEDIO • ittero pregresso • tests emat. in remissione COL. LAP. + COLANGIO. I.O. C.P.R.E. +/- S.E. COL. LAP. - + Amilasemia (a 8-12 h) (filo guida ?) C.P.R.E. + S.E. COL. LAP. (a 24h) FOLLOW-UP

  43. Litiasi colecisto-coledocica: timing del trattamento Conclusioni 1 • Il trattamento generalmente raccomandato è quello sequenziale: EPTcolecistectomia laparoscopica. • Le decisioni sul tipo di trattamento complessivo vanno costantemente discusse e condivise tra endoscopista e chirurgo. • La LC deve essere effettuata, se il beneficio previsto è superiore al rischio, entro 7-10 gg.

  44. Litiasi colecisto-coledocica: timing del trattamento Conclusioni 2 • Quando il rischio operatorio è elevato (es. pz. anziani) trattare le eventuali complicanze conservativamente e rivalutare il rischio. • Per procedere alla LC è opportuno attendere in ogni caso la risoluzione completa delle eventuali complicanze post EPT (es. pancreatite). • La papillotomia va eseguita comunque in modo completo tale da garantire un buon drenaggio biliare ed evitare quindi stasi e sepsi conseguente (profilassi antibiotica?)

  45. MOTIVI CHE CONDIZIONANO IL TIMING DI INTERVENTO • Capacità professionale: Si può fare solo quello che si sa fare • Organizzazione locale: Si fa solo quello che si può fare • Evidenza scientifica: Si fa ciò che è meglio tra quello che si ha a disposizione nella realtà in cui si opera • Costi: Si fa quello che è più economico nel rispetto dell’etica professionale

  46. Col.tomia necessaria dopo EPT nei pz.>80aa Studio retrospettivo su 27 paz. >80 aa post EPT non seguita da LC: sintomi biliari 48% colecistectomia necessaria nel 30% compl. lievi e precoci più frequenti (8.15 vs. 3%) R. Costi Surg. Endoscopy ‘07

  47. Litiasi colecisto-coledocica: timing del trattamento EPT vs. colecistectomia open+esplorazione VBP necessità di colecistectomia nel 20% dei casi W. Tanaka AM. J. Surg ’87 L.E. Hammarstrom Br. J. Surg. ‘95

  48. Litiasi colecistico-coledocica: timing del trattamento • Trattamento chirurgico complessivo? • Trattamento endoscopico sulle VBP e colecistect. laparo. in un unico tempo? • Trattamento endo. solo sulle VBP? • Trattamento endoscopico sulle VBP e quindi successivamente laparoscopico sulla colecisti?

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