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Adriana Mello Barotto [email protected] 26 de setembro de 2008 Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina – CIT/SC GETOF / DVS/ SES e HU/UFSC. Êxtase. Êxtase – 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA) “Droga do amor”, XTC, E, Adam, MDM, bala, ecstasy.

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Presentation Transcript
Xtase

Adriana Mello Barotto

[email protected]

26 de setembro de 2008

Centro de Informações Toxicológicas de SantaCatarina – CIT/SC

GETOF / DVS/ SES e HU/UFSC

Êxtase


Xtase 3 4 metilenodioximetanfetamina mdma droga do amor xtc e adam mdm bala ecstasy
Êxtase – 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA) “Droga do amor”, XTC, E, Adam, MDM, bala, ecstasy

Fonte: http://www.drugwise-droguesoisfute.hc-sc.gc.ca/facts-faits/ecstasy_e.asp.


Xtase mdma
ÊXTASE - MDMA

  • Derivado de anfetamina que combina propriedades estimulantes e alucinógenas

  • Pode conter outras substâncias (MDEA, anfetaminas, ketamina, cafeína, AAS, Ibuprofeno,...)

  • Efeitos primários “positivos” – aumento da auto-estima, simpatia e empatia, melhora da comunicação e relação com as pessoas, sentimento de euforia, aumento da energia emocional e física. -“entactógeno” (?)

  • Tolerância : aumento de efeitos indesejáveis (trismo, náusea, dores musculares, sudorese, taquicardia, fadiga, insônia) e diminuição dos efeitos “prazerosos”

Ferigolo, M.; Medeiros, F.B.; Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública, 32(5):487-95, 1998.

Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC, 2006.


Xtase mdma hist rico
ÊXTASE (MDMA) - HISTÓRICO

  • Síntese – 1912? 1914 – Merck

  • 1965 – Shulgin (EUA)- produziu e consumiu MDMA –”prazeroso”

  • “Me sinto absolutamente limpo por dentro, e não há nada mais que pura euforia. Eu nunca havia me sentido tão bem, ou acreditado que isto fosse possível. A pureza, a claridade, e o maravilhoso sentimento de força interior permaneceram durante o resto do dia e da noite. Estou conquistado pela profundidade da experiência...” A. Shulgin

Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000

Peroutka, S.J. N Engl J Med, 317:1543-1543, 1987

Ferigolo, M.; Medeiros, F.B.; Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública, 32(5):487-95, 1998.


Xtase mdma hist rico1
ÊXTASE (MDMA) - HISTÓRICO

  • 1978 – auxiliar psicoterapêutico

  • 1977 a 1984 – época de ouro da pesquisa terapêutica com MDMA

  • 1985 – Episódio China White

  • Até 1985 não era uma substância controlada e era legalmente disponível

  • 1985 – EUA – Comissão de emergência – Categoria 1

  • 1987 – Peroutka – Univ. Stanford – EUA – 39% já haviam utilizado êxtase

Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000

Peroutka, S.J. N Engl J Med, 317:1543-1543, 1987

Ferigolo, M.; Medeiros, F.B.; Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública, 32(5):487-95, 1998.


Xtase hist rico
ÊXTASE - HISTÓRICO

  • Europa – Ibiza (Espanha) – 1987- 88 “Raves”

  • 1990 (Reino Unido) – proibição “raves”

  • Cultura “dance clubber”

  • Ilegalidade não diminuiuo número de usuários

Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000


Xtase hist rico1
ÊXTASE- HISTÓRICO

  • Brasil – 1994 (São Paulo) - Amsterdã - grupo seleto de pessoas em clubes noturnos.

  • 1995 -“Raves”.

  • 2000 – Primeiro laboratório de êxtase em São Paulo.

  • CEBRID – 2002 - Colocado como alucinógenos 1% - consumo baixo porém preocupante.

  • Atualmente – “raves”, festas e clubes noturnos embalados por música eletrônica.

  • Custo por comprimido entre 30 e 50 reais.

  • Classe média e alta.

Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000

Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Rev Bras Psiquiatr, 2003;25(1):11-7.


Xtase padr es de uso no brasil
ÊXTASE – PADRÕES DE USO NO BRASIL

Artigo :Ecstasy (MDMA): Effects and patterns of use reported by users in São Paulo

  • Idade média de 24 anos

  • Solteiros, nível superior e classe média

  • 61,6% - pelo menos 1 vez/semana (50% - 1 compr., 46% mais de um compr.)

  • 63% em companhia de várias pessoas, em ambientes ligados ao lazer noturno (raves – 78,8%, lugares para dançar- 69,2% e festas 53,8%)

  • 93,3% associada a outras drogas (maconha, tabaco e LSD)

Almeida, SP;Silva,MT. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(1):11


Xtase mecanismos de a o
ÊXTASE – MECANISMOS DE AÇÃO

A curto prazo:

  • Promove a liberação de serotonina (5-HT) e dopamina

  • Inibe a recaptação da 5-HT, dopamina e noradrenalina

  • Diminui a atividade da Enzima Triptofano Hidroxilase (TPH)

  • “Esgotamento intraneural de serotonina”

  • Afinidade por receptor alfa 2 adrenérgico, M1 colinérgico e H1 Histaminérgico.

Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000.

Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC, 2006.


Xta se mecanismos de a o
ÊXTASE – MECANISMOS DE AÇÃO

A longo prazo:

  • ↓ duradouras nos níveis de 5-HT e 5-HIAA.

  • ↓ atividade da TPH até 1 semana após sua administração – síntese de nova enzima

  • possível formação de um metabólito tóxico (?) neurotoxicidade

  • problemas psiquiátricos e dano em processos cognitivos: ↓ memória, paranóia, depressão, ataques de pânico

Lyles, J.; Cadet Research Reviews 42, 155-168, 2003

Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402 2000


Farmacocin tica
Farmacocinética

  • Efeitos psicoestimulantes do MDMA são observados 20 a 60 minutos após a ingestão de doses moderadas do êxtase (75 a 100 mg), persistindo por 2 a 4 horas.

  • O pico de concentração plasmática ocorre 2 horas após administração oral, e os níveis residuais (0,005 mg/L) são encontrados 24 horas após a última dose.

  • A área sobre a curva do MDMA sugere uma farmacocinética não linear, ou seja, o consumo de doses elevadas da substância pode produzir aumento desproporcional nos níveis plasmáticos.

  • Xavier, C.A.C. et al. Êxtase (MDMA): efeitos farmacológicos e tóxicos, mecanismo de ação e abordagem clínica / Rev. Psiq. Clín 35 (3); 96-103, 2008


Neurotoxicidade
Neurotoxicidade

  • Estudos mostram que o consumo de MDMA pode resultar em dano nos terminais nervosos serotoninérgicos e dopaminérgicos

  • Induz apoptose via estimulação do receptor 5-HT2A em neurônios corticais

  • Achados sugerem neuroadaptações pela hiperestimulação levando a “down-regulation” dos receptores 5-HT2A

  • Densidades dos receptores 5-HT2A pós sinápticas foram significativamente menores em todas as áreas corticais estudadas.

Capela, JP, et al.NeuroToxicology 28(2007)868-875


Artigo mdma use and neurocognition a meta analytic review
Artigo:MDMA use and neurocognition: a meta-analytic review

  • 23 estudos incluídos na análise

  • MDMA foi associado com piora no funcionamento neurocognitivo.

  • Achados não variaram em função da metodologia de estudo empregada

  • Maioria dos estudos incluíram usuários de outras drogas, com exceções

  • Dificuldade em clarificar a diferença entre usuários “recreacionais” e dependentes

  • Os mecanismos podem envolver neurotoxicidade serotoninérgica – novos estudos são necessários

  • Déficits: atenção, velocidade de processamento de informação, memória verbal e não verbal, aprendizado

Kalechstein, AD. Psychopharmacology(2007)189:531-37


Xtase intoxica o aguda
ÊXTASE – INTOXICAÇÃO AGUDA

Sinais e sintomas

  • Hipertensão, taquicardia, taquipnéia, agitação

  • Nos casos graves: hipertermia, hipotensão e colapso cardiovascular

  • Midríase

  • Arritmias, IAM, Dissecão de Aorta

  • Edema agudo de pulmão não cardiogênico e SARA

  • Neurológico: excitação, agitação, anorexia, nistagmo, delírio, convulsões e coma. Edema cerebral, com hiponatremia e SIADH

  • Náuseas, vômitos e diarréia. Hepatotoxicidade.

Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007


Xtase intoxica o aguda1
ÊXTASE – INTOXICAÇÃO AGUDA

Sinais e Sintomas

  • Rabdomiólise e mioglobinúria – IRA

  • Acidose metabólica (láctica)

  • Hipercalemia e desidratação

  • Coagulopatia (CIVD) e trombocitopenia

  • Palidez, diaforese e piloereção

  • Espasmos musculares, tremores, hiperreflexia, mioclonia, convulsões, opistótono, rigidez, acinesia

  • Ansiedade, comportamento anti-social, instabilidade emocional, euforia, paranóia e alucinações.

Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007

Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC, 2006.


Xtase avalia o laboratorial
ÊXTASE – AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Exames

  • Eletrólitos (sódio, potássio), CPK / CK-MB, gasometria arterial, função renal, função hepática, glicemia, coagulação (TAP, TTPa, plaquetas), parcial de urina.

  • Pode-se colher 30ml de urina para a confirmação da utilização de MDMA.

    Essa substância pode ser detectada na urina até 24-72 hs pela triagem toxicológica habitual de drogas de abuso (metanfetamina) e análise confirmatória em HPLC / MS

    * Outros exames: ECG e TC crânio

Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007


Tratamento geral
Tratamento Geral

  • Assegurar ventilação (ABCD)

  • Descontaminação: 1 dose de CA se a ingesta foi há menos de 1 hora.

  • Agitação – Diazepam. Evitar butirofenonas e fenotiazinas

  • Hipertensão – Diazepam. Casos não responsivos – Nitroprussiato (labetalol é controverso – evitar)

  • Taquicardia – Diazepam. Se persistir taquicardia importante - protocolo ACLS. Evitar beta bloqueadores

  • ICO – Diazepam, AAS, Nitroglicerina

  • Sd.Serotoninérgica – Ciproheptadine

    Fonte : Up to date – acesso 25/09/08


Complica o 1 encefalopatia intoxica o h drica e hiponatremia

hypothalamus

ADH

hypophysis

Ocytocin

ACTH

TSH

FSH

GH

LH

PRL

Complicação 1: ENCEFALOPATIA Intoxicação Hídrica e Hiponatremia

  • Ingestão exagerada de água

  • Secreção inapropriada do hormônio anti-diurético (ADH), mediada pela ação serotoninérgica.

  • Nas festas, o stress agudo e o excesso de estímulos visuais e auditivos podem contribuir para secreção do ADH.

Hartung, T.K.; Schofield, E.; Short, A.I.; Parr, M.J.A.;Henry, Q.J. Med, 95:431-7, 2002.


Estudo xtase e secre o inapropriada do adh
Estudo: Êxtase e Secreção Inapropriada do ADH

  • Estudo de 2006 compara usuários de êxtase (clubbers) com não usuários mostrando que há aumento na secreção de ADH e ocitocina nos usuários. 

  • Média da concentração de ADH aumentou no grupo MDMA (1.28 +/- 0.29 para 1.43 +/- 0.41 pmol/l), mas diminuiu nos outros participantes (1.23 +/- 0.42 para 1.16 +/- 0.0.34 pmol/l).

Wolff, K.; Tsapakis, E.M.; Winstock, A.R.; Hartley, D.; Holt, D.; Forsling, M.L.;

Aitchison, K.J. J Psychopharmacol. 20(3):400-10, 2006



Encefalopatia hiponatr mica
ENCEFALOPATIA HIPONATRÊMICA

DIAGNÓSTICO

Sinais e sintomas:

-Cefaléia, náuseas e vômitos, astenia, confusão mental, alucinações, ↓ consciência, coma, convulsões.

- Dosagem do Sódio sérico (usualmente < 120 mEq/l)

- Tomografia Computadorizada revelando edema cerebral

OBS: Em todo o paciente com suspeita de intoxicação por êxtase deve-se dosar a Natremia

Hartung, T.K.; Schofield, E.; Short, A.I.; Parr, M.J.A.; Henry, Q.J. Med, 95:431-7, 2002


Tratamento da intoxica o h drica
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO HÍDRICA

  • Restrição de água livre (água, soro glicosado)

  • Níveis séricos de Sódio baixos, associado a um quadro clínico crítico (sinais de edema cerebral, coma, convulsões)

    • Iniciar infusão de NaCl a 3 % a velocidade de 1 a 2 mEq/kg/hora.

    • A reposição não deve ultrapassar 12 mEq/l nas primeiras 24 horas (risco de síndrome da desmielinização osmótica)

  • Diurético de alça (furosemide)

  • Suporte clínico avançado

Hartung, T.K.; Schofield, E.; Short, A.I.; Parr, M.J.A.; Henry, Q.J. Med, 95:431-7, 2002


Intoxica o h drica grave e ingest o de xtase
INTOXICAÇÃO HÍDRICA GRAVE E INGESTÃO DE ÊXTASE

  • Paciente de 15 anos, sexo feminino

  • Admissão na Emergência do Hospital Universitário da UFSC em 21/06/2005 às 13 horas com diminuição do nível de consciência e vômitos.


Resumo da hist ria relatada pela acompanhante
Resumo da história(relatada pela acompanhante):

  • Paciente previamente hígida

  • Quadro agudo: sonolência algumas horas antes da admissão apresentando vômitos e um episódio de crise convulsiva

  • Ausência de febre, sem história de trauma recente

  • Foram à danceteria na noite anterior

  • Uso de álcool e/ou outras drogas: negado pela acompanhante

  • Posteriormente foi relatado que a paciente havia ingerido aproximadamente 20 garrafinhas de água (10 litros)


Exame f sico e exame toxicol gico
Exame Físico e Exame Toxicológico

  • Ex físico: REG, sonolenta (Glasgow-10)

  • PA: 110/80 FC:80, midríase bilateral

  • Ausculta cardíaca e pulmonar normal

  • Sem rigidez de nuca, afebril

  • Apresentando vômitos

  • Triagem para drogas de abuso: Resultado positivo para Metanfetamina – resultado fornecido às 15h30 (2 horas após a admissão) pelo TOXEM.


Exame laboratorial
Exame Laboratorial

  • Exame bioquímico (result. 5 horas após a admissão)

    • Hemograma: Ht- 34,7 Hb- 11,7 Leu - 16200 / 16% de bastões.

    • Na: 116 mEq/L; K: 3,4 mEq/L

    • Creatinina: 0,6 mg/dL; Uréia: 14 mg/dL;

    • Glicose: 158 mg/dL;

    • CK: 743 U/L; CKMB: 21 U/L

  • Hiponatremia severa


Tomografia computadorizada de cr nio
Tomografia computadorizada de crânio

  • TC crânio revelou sinais de edema cerebral (apagamento dos sulcos entre os giros corticais e diminuição dos ventrículos)


Evolu o do quadro
Evolução do quadro

  • Paciente em estado semi-comatoso

  • Persistiu com vários episódios de vômitos

  • Apresentou 2 episódios de crise convulsiva

  • Piora dos níveis séricos de Sódio

  • Conduta: transferência à UTI


Transfer ncia para uma unidade de terapia intensiva 18 horas ap s a admiss o
Transferência para uma Unidade de Terapia Intensiva (18 horas após a admissão)

  • Na UTI chegou em estado semicomatoso (glasgow: 9), ainda midriática, normotensa e afebril

  • Tratamento instaurado:

    • restrição hídrica

    • cloreto de sódio a 3% (lentamente)

    • Furosemida 10 mg IV

    • Controle rigoroso do volume de diurese e níveis séricos de Sódio.


Alta hospitalar

  • 3 dias de internação na UTI: melhora progressiva do quadro

  • Alta da UTI: Na plasmático = 135 mEq/L Tomografia computadorizada de crânio normal.

  • Após recuperação de consciência e melhora do quadro, a paciente foi interrogada e referiu ingesta de apenas um copo de champagne na véspera, desconhecendo / negando uso de êxtase ou outra droga.


Complica o 2 hipertermia
Complicação 2: HIPERTERMIA

  • São descritas temperaturas > 43 graus celsius

  • Hipertermia induz: rabdomiólise, mioglobinúria, insuficiência renal aguda, dano hepático e CIVD.

  • Condições de uso favorecem a hipertermia

  • O aumento da temperatura parece ser dose dependente

    No Reino Unido 15 pessoas/ano morrem após a ingestão de MDMA e a maioria destas mortes é atribuída a conseqüências da hipertermia.

    .

Green, A.R.; O’Shea, E.; Colado, M.I.A. European Journal of Pharmacology, 500, 3-13, 2004


Artigo thermoregulatory effects of 3 4 methylenedioxymethamphetamine mdma in humans
Artigo: Thermoregulatory effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) in humans

  • Participantes de 18 a 35 anos receberam MDMA (2mg/kg) ou placebo em temperatura de 30 ou 18 graus celsius.

  • A temperatura corporal aumentou em média 0,6 graus (em ambiente quente) e 0,3 graus (em ambiente frio) nos que usaram MDMA.

  • As elevações foram provavelmente em decorrência do aumento na taxa metabólica (50 a 100%) e da diminuição da sudorese.

Freedman, RR, Johanson, CE,Tancer, ME.Psychopharmacology(2005)183:248-56.


Artigo multiple toxicity from 3 4 methylenedioxymethamphetamine ecstasy
Artigo: Multiple Toxicity From 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (“Ecstasy“)

  • Série de 7 pacientes que ingeriram MDMA no mesmo ambiente (clube noturno)

  • 1- M, 20 a, compr ?, comatoso, 43ºC, FC:130 bpm, PA: 60/35 mm Hg, K: 7,7 mmol/L, pH: 7,12 - PCR 1 hora após (2,4 mg/L)

  • 2- M,22 a, compr ?, comatoso, 38,5ºC, FC: 14O bpm, PA: 80/40 mm Hg, K:6,8 mmol/L, pH: 7,0 – Ins. Hepática, rabdomiólise, óbito 58 hs após.(0,93mg/L)

Greene SL , et al. Am J Emerg Med, 2003 Mar;21(2):121-4


Artigo multiple toxicity from 3 4 methylenedioxymethamphetamine ecstasy1
Artigo: Multiple Toxicity From 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (“Ecstasy“)

  • 3- M, 18 a, 5 compr. + 1 g “speed powder“, agitado, 41,6ºC, FC: 170 bpm, PA: 100/40 mm Hg, K: 5,5, pH: 7,24 , alteração hepática e renal, alta após 32 dias com deficit cerebelar residual (0,35 mg/L)

  • 4- M, 23 a, 2 compr., quadro leve, alta após 8 hs (0,25 mg/L)

  • 5- M, 18 a, 4 compr., quadro leve, alta após 4 hs (0,23 mg/L)

Greene SL , et al. Am J Emerg Med, 2003 Mar;21(2):121-4


Artigo multiple toxicity from 3 4 methylenedioxymethamphetamine ecstasy2
Artigo: Multiple Toxicity From 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (“Ecstasy“)

  • 6- F, 18 a, 2 compr., quadro leve, alta após 6 hs (0,13 mg/L))

  • 7- M, 17 a, 1 compr., quadro leve, alta após 2 hs (<0,1 mg/L)

    Os casos apresentados ilustram os efeitos tóxicos do MDMA e a relação entre concentrações séricas de MDMA e toxicidade.

Greene SL , et al. Am J Emerg Med, 2003 Mar;21(2):121-4



Tratamento da hipertermia
TRATAMENTO DA HIPERTERMIA doi:10.1186/1747-597X-3-14

  • Uso de BZD, minimizar esforço, aumentar perda de calor (retirar roupas, banho de esponja e ventiladores), banhos de imersão

  • Hidratação (Soro fisiológico)

  • Dantrolene pode ser utilizado nos pacientes que não respondem aos BZDs e as medidas agressivas de resfriamento corporal. Dose total relatada 1-10 mg/kg

Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007

Ecstasy and dantrolene. Autores: Barrett PJRevista: BMJ. 1992 Nov 14; 305(6863): : 1225

Ecstasy and dantrolene. Autores: Tehan BRevista: BMJ. 1993 Jan 9; 306(6870): : 146..


Artigo – MDMA induced hyperthermia: a survivor with na initial body temperature of 42,9°C (JAccid Emerg Med 1997;14:336-338)

Autores descrevem um caso de um jovem masculino, 19 anos que sobreviveu a hipertermia devido ingesta de MDMA (3 cp).Desenvolveu convulsões, acidose metabólica e falência respiratória. Foi manejado com assistência ventilatória, hidratação, diazepam,medidas de resfriamento corporal e administração precoce de dantrolene.


Conclus es
CONCLUSÕES initial body temperature of 42,9°C

  • A notificação de uso de êxtase no Brasil pode ser baixo, mas é crescente e atinge população cada vez mais jovem (apreensão aumentou 725% em 2007)

  • As complicações agudas, principalmente a hipertermia e a encefalopatia hiponatrêmica são graves e necessitam reconhecimento pela equipe médica e intervenções adequadas;

  • Os efeitos neurotóxicos parecem estar relacionados a dano nos terminais nervosos serotoninérgicos;

  • Os efeitos a longo prazo estão sendo estudados, e apontam para alterações neurocognitivas, principalmente em relação a memória.


Xtase1
ÊXTASE initial body temperature of 42,9°C

  • “... ainda há lacunas sobre o mecanismo de ação da MDMA, sobre a interação da MDMA com outras substâncias, sobre os motivos das diferenças nas reações individuais à droga e sobre as conseqüências do uso a longo prazo.”

  • “É fundamental a capacitação de profissionais de saúde para intervenções médicas de emergência em casos de intoxicação e complicações do uso.”

Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000


Obrigada
OBRIGADA! initial body temperature of 42,9°C


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