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MUCOVISCIDOSE. Sommaire. Généralités Diagnostic Manifestations cliniques Prise en charge thérapeutique. I - Généralités. Définition Epidémiologie Génétique Physiopathologie. Définition. Mucoviscidose (mucus visqueux) Fibrose kystique du pancréas

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Presentation Transcript
sommaire
Sommaire
  • Généralités
  • Diagnostic
  • Manifestations cliniques
  • Prise en charge thérapeutique
i g n ralit s

I -Généralités

Définition

Epidémiologie

Génétique

Physiopathologie

d finition
Définition

Mucoviscidose (mucus visqueux)

  • Fibrose kystique du pancréas
  • "Cystic Fibrosis" pour les anglosaxons
  • Maladie génétique létale la plus fréquente chez les sujets d’origine européenne
epid miologie 1
Epidémiologie (1)
  • En France :
    • 5 000 à 6 000 patients
    • Plus de 1/3 d’adultes
    • Environ 1 cas pour 4 500 naissances
    • 200 à 300 nouveaux cas par an
epid miologie 2
Epidémiologie (2)

ONM 2000 :

espérance de vie à la naissance = 37 ans

ONM 2002 :

espérance de vie à la naissance = 38,2 ans

ONM 2003 :

espérance de vie à la naissance = 39,1 ans

Une espérance de vie qui augmente :

  • Aujourd’hui > 35 ans dans les pays développés

Âge moyen de survie

(en Europe)

g n tique 1
Génétique (1)
  • Maladie autosomique récessive :
    • Pour être malade, chacun des 2 parents doit être porteur du gène malade = hétérozygote ou porteur sain
    • Le risque d’avoir un enfant malade est de 1/4 à chaque naissance
  • Dans la population générale : environ 1 individu sur 30 est hétérozygote
g n tique 2
Génétique (2)
  • Gène localisé en 1985 sur le chromosome 7
  • Gène cloné en 1989 : code la protéine CFTR ou "Cystic Fibrosis Transmembranous Conductance Regulator"
  • Plus de 1 300 mutations identifiées
  • Une mutation majeure : F508
ii diagnostic

II -Diagnostic

Circonstances diagnostiques

Confirmation du diagnostic

Dépistage

circonstances diagnostiques en 2003 1
Circonstances diagnostiques en 2003 (1)

ONM, 2003 - N = 228 nouveaux malades diagnostiqués dans l’année.

confirmation du diagnostic
Confirmation du diagnostic
  • Test de la sueur
    • mesure du chlore dans la sueur
    • test simple, fiable et peu onéreux
    • Cl < 30 mEq/L  normal
    • Cl > 60 mEq/L  mucoviscidose (sur 2 tests)
  • Différence de potentiel nasal
  • Mutations génétiques
d pistage
Dépistage
  • Néonatal
    • Dosage de la Trypsine Immunoréactive à J3 sur Guthrie
    • Mutations dans un second temps
  • Anténatal
    • Étude génétique sur les villosités choriales à 12 semaines
    • Activité enzymatique sur amniocentèse à 19 semaines
    • Iléus méconial sur échographie anténatale à 20 semaines
  • Pré-implantatoire
iii manifestations cliniques

III -Manifestations cliniques

Atteinte multiviscérale

Atteinte respiratoire

Atteinte digestive et conséquences nutritionnelles

Autres atteintes

atteinte respiratoire 1
Atteinte respiratoire (1)

Mécanismes de l’atteinte respiratoire (1)

Gène anormal de la mucoviscidose

Anomalie de la protéine CFTR

Sécrétions épaisses et visqueuses

Mauvaise oxygénation

Accumulation de sécrétions dans les bronches

Infection

Lésions bronchiquesMauvaise attitude thoracique

atteinte respiratoire 2
Atteinte respiratoire (2)

Infections respiratoires

et germes en cause en fonction de l’âge

Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry 2001

atteinte respiratoire 3
Atteinte respiratoire (3)

Infection à H. influenzae

  • Infection précoce
  • Pathogénicité de ce germe < à celle de S. aureus

et P. aeruginosa

infection s aureus
Infection à S. aureus

Atteinte respiratoire (4)

  • Peut entraîner une infection chroniquel’adhérence du germe étant facilitée par certains constituants propres de sa paroi : acide teichoïque
  • Participe à la dégradation pulmonairepar libération de catalase, hémolysine, leucocidine
  • Favorise l’adhésion de P. aeruginosaen démasquant des récepteurs épithéliaux
infection p aeruginosa
Infection à P. aeruginosa

Atteinte respiratoire (5)

  • Primo-infection en moyenne entre 8 et 10 ans
  • Possible dès les 1ers mois de vie
  • Pratiquement inéluctable en cours d’évolution : plus de 95 % des patients en phase terminale sont contaminés par P. aeruginosa
  • Origine : principalement aérienne à partir de l’environnement domestique des patients (surfaces souillées et humides) MAIS AUSSI NOSOCOMIALE
  • Responsable en grande partie de l’aggravation de l’affection
slide20

Atteinte respiratoire (6)

Phénotype mucoïde

Environnement

Nosocomial

Anticorps

1° PA Culture Positive

PA consécutif Culture positive

Naissance

PA Culture

Négative

Colonisation Intermittente

Infection Chronique

Histoire naturelle de l’infection par P. aeruginosa

valeur pronostique de l infection respiratoire
Valeur pronostique de l’infection respiratoire

Atteinte respiratoire (7)

  • Problème majeur de la maladie
  • Entraîne la détérioration progressive des fonctions respiratoires
  • Conditionne le pronostic vital des patients atteints de mucoviscidose
  • Responsable du décès dans plus de 90 % des cas
imagerie
Imagerie

Atteinte respiratoire (8)

Scanner normal

Atteinte respiratoire avancée

Hippocratisme digital

iv prise en charge th rapeutique

IV -Prise en charge thérapeutique

Prise en charge globale

Traitement de l’atteinte respiratoire

Traitement de l’atteinte digestive

Le problème du remboursement

Transplantation

principes g n raux de la prise en charge 1
Principes généraux de la prise en charge (1)

Prise en charge globale

  • Pluridisciplinaire (CRCM)
  • Traitement précoce et préventif
  • Education thérapeutique
  • Suivi régulier
  • Surveillance de l'observance
  • Respect de la qualité de vie
principes g n raux de la prise en charge 2
Principes généraux de la prise en charge (2)

Prise en charge globale

  • Kinésithérapie respiratoire
  • Lutte contre les infections
  • Correction des troubles liés à l’insuffisance pancréatique et ses conséquences
  • Prise en charge nutritionnelle
poids des soins au quotidien intensification th rapeutique progressive
Poids des soins au quotidienIntensification thérapeutique progressive

Prise en charge globale

  • Organisation très stricte
  • Hygiène de vie
  • Espace pour la vie autre que pour mucoviscidose
  • Socialisation et scolarisation
  • Soutien psychologique systématique

2 heures de soins / jour - 10 à 30 cp ou gélules / jour

hygi ne de vie
Hygiène de vie

Prise en charge globale

  • Activité physique régulière
  • Hydratation et apports en sel
  • Alimentation suffisante pour permettre un bon équilibre nutritionnel
conseils d hygi ne
Conseils d’hygiène

Prise en charge globale

  • Afin de prévenir la colonisation bactérienne
    • Désinfection régulière des sanitaires, des syphons des objets familiers
    • Nettoyage régulier du réfrigérateur
    • Désinfection +++ du matériel nécessaire à l’aérosolthérapie désinfection chimique à la javel ou désinfection thermique (eau bouillante, NUK)

En résumé : suivre des règles d’hygiène simples et raisonnables, ne pas tomber dans la "phobie" des microbes

principes g n raux
Principes généraux

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Kinésithérapie respiratoire
  • Lutte contre les infections
  • Vaccinations
  • Pratique d’un sport
principes de l a rosolth rapie 1
Principes de l’aérosolthérapie (1)

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Définitions
    • Aérosol : suspension dans l’air (ou un autre gaz) de particules liquides ou solides dont la très petite taille (< 10 m) assure une vitesse de chute négligeable et évite donc une sédimentation immédiate (SPLF)
    • Nébulisation : transformation d’un liquide en aérosol pour le rendre propre à l’inhalation
  • Intérêt
    • Atteinte directe de l’organe cible
    • Plus grande efficacité
    • Peu d’effets secondaires
    • Nécessité de plus faibles doses de produit (/systémique)
    • Rapidité d’action (> à la voie injectable)
principes de l a rosolth rapie 2
Principes de l’aérosolthérapie (2)

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Critères définissant un aérosol
    • MMAD (m)
    • Fraction respirable (% de particules < 5 m )
    • Dose respirable totale (mg < 5 m)
    • Dose délivrée (mg)
    • Temps de nébulisation
  • Matériel idéal
    • MMAD entre 1 et 5 µm
    • Durée entre 10 et 15 min maximum
    • Interface : privilégier l’embout buccal (masque si dyspnée +++ ou age < 4 ans)
    • Facilité d’emploi
    • Peu encombrant (volume, poids)
    • Peu bruyant
    • Facilité d’entretien (hygiène)
principes de l a rosolth rapie 3
Principes de l’aérosolthérapie (3)

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Types de nébuliseur disponibles
    • Pneumatiques (air comprimé ou O2)
      • Standard
      • À double venturi
    • Ultrasoniques(ultrasons)
    • Electroniques à tamis vibrant
principes de l a rosolth rapie 4
Principes de l’aérosolthérapie (4)

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Réalisation d’une séance
principes de l a rosolth rapie 5
Principes de l’aérosolthérapie (5)

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Hygiène et entretien
    • Nébuliseur = matériel en contact avec les muqueuse ou la peau lésée
    • Absence de nettoyage = risque de contamination ou de recontamination pour le patient (prouvé par études)

Détersion + Rinçage + Désinfection + Séchage

= nécessité pour nébuliseur "patient unique"

Préférer le nébuliseur à usage unique

  • Le compresseur doit être révisé et nettoyé 1 fois par an (par le prestataire ou le pharmacien)
  • La pression délivrée par le compresseur (entre 0,8 et 1,3 bar) et le filtre anti poussières du compresseur doivent être vérifiés tous les 6 mois
  • Les nébuliseurs réutilisables doivent être changés selon la prescription médicale
kin sith rapie
Kinésithérapie

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Traitement-clé de la maladie : drainage des voies aériennes inférieures
  • Soins quotidiens, pénibles
  • Éventuellement précédée d’une séance d’aérosols (Pulmozyme® +/- broncho dilatateurs)
pulmozyme 1
Pulmozyme (1)

Traitement de l'atteinte respiratoire

Gain moyen 5,8 % 5,6 %

  • Enzyme recombinante humaine issue du génie génétique
  • Scinde l’ADN extracellulaire présente en excès dans le mucus et qui augmente la viscoscité du mucus dès les stades initiaux de la maladie
  • Améliore ou stabilise la fonction respiratoire

Etude princeps : Fuchs

Placebo

Pulmozyme 2,5 mg x 1/j

Pulmozyme 2,5 mg x 2/j

10

7,5

Variation du VEMS par rapport à l’inclusion

5

2,5

0

112

140

168

0

28

84

Temps (jours)

56

Moyenne

pulmozyme 2
Pulmozyme(2)

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Viscosité du mucus : un cercle vicieux

Dysfonctionnement de la protéine CFTR

Pulmozyme

Action rhéologique

Action sur le biofilm

(Walker 2005, Sriramulu 2005,

Whitchurch 2002, Nemoto 2003

Sécrétions de mucus visqueux

Inflammation

Infection

Dommage des poumons

Anomalie du fonctionnement des poumons

Insuffisance respiratoire décès

pulmozyme 3
Pulmozyme(3)

Traitement de l'atteinte respiratoire

Étude PEIT

100

Pulmozyme

90

80

Patients sans exacerbations (%)

 du risque

d’exacerbation

de 34%

Placebo

70

RR = 0,66

IC95% :0,048-1

p=0.048

60

50

0

0

12

24

36

48

60

72

84

96

% de temps cumulé sans infection

  • Pulmozyme diminue le recours aux antibiotiques per os ou IV (Fuchs 1994, Quan 2001)

Étude princeps : Fuchs

22%

34%

Pulmozyme

2,5 mg x 1/j

Pulmozyme

2,5 mg x 2/j

Placebo

Nombre d'épisodes infectieux respiratoires (antibiothérapie IV)

  • Pulmozyme diminue l’inflammation à long terme (Paul 2004, Ratjan 2005)
pulmozyme 4
Pulmozyme(4)

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Traitement quotidien, prolongé sans interruption
  • Dès 5 ans (démarche de prévention de la dégradation pulmonaire)
  • Posologie : 1 ampoule par jour, si âge> 21 ans possibilité de 2 ampoules par jour
  • L’aérosol est précédé d’un autodrainage (désencombrement des gros troncs bronchiques et une séance de kinésithérapie respiratoire suit la prise dans un délai de 30 min plusieurs heures)
pulmozyme 5
Pulmozyme(5)

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Disponible uniquement en pharmacie de ville sur PIH 6 mois
  • Respect de la chaîne du froid
  • Stockage au réfrigérateur ente +2 et +8°, à l’abri de la lumière
  • Pour le transport, utiliser une glacière
  • Une exposition brève et unique à une température élevée (jusqu’à 24h à 30°C maxi) ne modifie pas la stabilité du produit
  • Administration à l’aide d’un aérosol de préférence conforme à l’AMM avec comme meilleur choix :
    • Si Pulmozyme seul : nébuliseur sidestream jetable / compresseur portaneb
    • Si Pulmozymeassocié à Tobi : nébuliseur Pari / compresseur TurboBoy
  • Les aérosols ultrasoniques ne sont pas recommandés
  • La nouvelle génération d’appareil à membrane vibrante (eFlow Rapid) peut présenter un intérêt surtout chez les patients avec plusieurs aérosols par jour
antibioth rapie 1
Antibiothérapie (1)

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Principes généraux

 Posologie et durée de traitement à adapter :

      • à la sensibilité des germes aux antibiotiques
      • aux caractéristiques pharmacocinétiques des sujets :
        • Volume de distribution/kg de poids corporel augmenté
        • Demi-vie raccourcie
        • Augmentation de l’élimination rénale et non rénale

Nécessité de doses élevées d’antibiotiques,

de dosages sériques

et d’une surveillance régulière

principes g n raux de l antibioth rapie 2
Principes généraux de l’antibiothérapie (2)

Traitement de l'atteinte respiratoire

La répétition des cures d’antibiotiques nécessite une surveillance régulière

  • Béta-lactamines
    • allergie plus fréquente que dans la population générale (6 % à 22 % des patients)
    • toxicité hépatique possible à surveiller à chaque cure (dosage transaminases)
  • Aminosides
    • audiogramme haute fréquence annuel (ototixicité)
    • surveillance de la néphrotoxicité
        • Dosages sériques du taux résiduel
        • Contrôle de la créatinémie à chaque cure
  • Aérosols : évaluation régulière de la bonne pratique
slide43
TOBI

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Posologie chez l’adulte et l’enfant à partir de 6 ans : 1 ampoule de 300ml 2 fois par jour pendant 28 jours suivi de 28 jours d’interruption du traitement
  • La nébulisation doit être précédée d’une séance de désencombrement bronchique
  • Utilisation du nébuliseur Pari LC plus associé à un compresseur fournissant un débit de 4 à 6 L min et/ou une contre pression de 110 à 210kPa. Utilisation possible de l’eFlow rapid
  • Conservation entre +2 et +8ºC. Glacière recommandée pour le transport. Toutefois conservation possible des poches de Tobi jusqu’à 25 ºC pendant 28 jours au maximum.
colimycine
Colimycine

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Colistiméthate sodique poudre (Sanofi-Aventis)
  • Posologie : de 1 à 2 ampoules de 1 million, de 1 à 2 fois par jour
  • Reconstitution conseillée de 1 million pour 3 ml de chlorure de sodium (mais fréquement 2 millions pour 5 ml de chlorure de sodium)
  • Nébuliseur conseillé Pari LC Star avec un compresseur Pari Turbo Boy (utiliser au minimum un nébuliseur double venturi)
  • Laisser reposer le produit un minimum de 30 minutes du fait de la formation de mousse lors de la reconstitution
  • Fréquent bronchospasme transitoire au décours de l’inhalation
  • Ce produit ne se mélange à aucun autre
  • AMM en cours pour la mucoviscidose
autres traitements vis e respiratoire
Autres traitements à visée respiratoire

Traitement de l'atteinte respiratoire

  • Anti-inflammatoire
    • Azithromycine :250 à 500 mg 3 fois par semaine
    • Corticothérapie
      • orale : si aspergillose bronchopulmonaire allergique ou si non amélioration clinique et/ou fonctionnelle après cure d’ATB de 14 j pour exacerbation
      • inhalée: pas d’utilisation systématique recommandée, indiquée si asthme associé
  • Bronchodilatateurs
      • pas de prescription systématique
      • ß2 mimétiques utilisés si exacerbations, au long cours en période stable, avant une séance de kinésithérapie pour améliorer le drainage bronchique
  • Oxygénothérapiesi insuffisance respiratoire (7,5% des patients)*
  • Ventilation non invasivesi insuffisance respiratoire (4% des patients)*

* ONM 2003

vi accompagnement

VI -Accompagnement

Vie quotidienne

Rôle du pharmacien

vie quotidienne
Vie quotidienne
  • Vie de famille
    • Protéger sans sur-protéger l’enfant malade
    • Prise en charge des soins et de l’éducation par les 2 parents
  • Contraception
    • Possible sans augmentation des effets secondaires
  • Infertilité
    • Stérilité quasi constante / l’homme, parfois hypofertilité / femmes
    • Recours possible aux techniques de PMA
  • Grossesse
    • Possible si bonne condition physique, sous surveillance stricte
    • Conseil génétique
    • À programmer
vie quotidienne48
Vie quotidienne
  • Vacances, sorties en centre de loisirs, classes de neige ou de nature
    • Ne pas exclure l’enfant de ce type d’activité
    • Inclure tout ce qui est relatif au traitement
    • S’assurer du bon encadrement sanitaire
  • Sport
    • Facteur d’insertion et de développement de la personnalité au plan physique et psychique
  • Scolarité
    • Scolarité normale, parcours scolaire en général très satisfaisant
    • Aménagements parfois nécessaires
vie quotidienne49
Vie quotidienne
  • Travail
    • Travail possible dans de nombreux domaines d’activité
    • Certains adultes mènent sans difficulté une activité professionnelle à temps plein
    • D’autres en raison de leurs contraintes de soins ne peuvent travailler qu’à temps partiel
    • Statut de travailleur handicapé possible
  • Démarches sociales
    • Prise en charge à 100 %
    • Allocation d’Etudes Spéciales jusqu’à 20 ans
    • Allocation aux Adultes Handicapés après 20 ans
    • Carte d’invalidité si taux d’incapacité > 80 %
    • Mutuelle complémentaire nécessaire
la prise en charge du patient par une quipe pluridisciplinaire
La prise en charge du patient par une équipe pluridisciplinaire

Vie quotidienne

  • Des soins au domicile pour socialiser le patient et diminuer le risque d’infections nosocomiales
  • Une équipe pluri-disciplinaire au CRCM : pneumologue, infirmière, kinésithérapeute, diététicienne, assistante sociale, psychologue,…
  • une équipe extra-hospitalière : pharmacien, infirmière, kinésithérapeute…
  • Importance capitale de la communication pour obtenir des soins efficaces
vie quotidienne51
Vie quotidienne

Comprendre le patient

Il peut être parfois difficile de comprendre ces jeunes adultes au handicap non visible et aux difficultés sociales et psychologiques nombreuses

  • Leur faciliter l’accès aux médicaments (solution hydro-alcooliques,…) ou aux autres produits (non majoration du prix des suppléments diététiques,…)
  • Les conseiller et les informer
  • Simplifier l’organisation des soins (proposer le portage des médicaments etdes dispositifs médicaux au domicile, fragmenter les grosses livraisons,…)
  • Ne jamais hésiter à communiquer avec le l’équipe du centre prescripteur

Une meilleure compréhension améliorera l'observance

Livre blanc 2005-2010 de la mucoviscidose

voies th rapeutiques d avenir

Voies thérapeutiques d’avenir…

  • Thérapie génique

Intégration dans chaque cellule d’un fragment de gène normal  fabrication de la protéine CFTR

  • Thérapie protéique

Recherche de molécules permettant d’activer la protéine CFTR