Μυοχάλαση στη ΜΕΘ Είναι απαραίτητη;

1. Μυοχάλαση στη ΜΕΘΕίναι απαραίτητη; Χρυσάνθη Μπατιστάκη Λέκτορας Αναισθησιολογίας Β’ Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας, ΠΓΝ «Αττικόν»

2. Μυοχαλαρωτικά • Πρωτόκολλα; • Υποκατάστατο της ελλιπούς καταστολής; • Με ποιες ενδείξεις;

3. Οι σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες των μυοχαλαρωτικών σε ειδικές ομάδες ασθενών, οδήγησαν στη δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών για την ασφαλή χρήση τους στη ΜΕΘ.

4. Νευρομυϊκή σύναψη • Τελικές νευρικές απολήξεις • Τελική κινητική μυϊκή πλάκα • Συναπτική σχισμή • Ακετυλοχολίνη (Ach)

5. Μυοχαλαρωτικά • Αποπολωτικά • Μη αποπολωτικά

6. Αποπολωτικά μυοχαλαρωτικάΣουκκινυλχολίνη Ενδείκνυται: Μόνο για επείγουσα διασωλήνωση της τραχείας (διασωλήνωση ταχείας ακολουθίας - crash induction) σε επιλεγμένους ασθενείς.

7. Ανεπιθύμητες ενέργειες σουκκινυλχολίνης • Υπερκαλιαιμία • Κακοήθης υπερθερμία • Σπασμός μασητήρων • Ραβδομυόλυση • Παράταση μυοχάλασης σε ανεπάρκεια ψευδοχολινεστεράσης • Αύξηση ενδοκράνιας πίεσης • Αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης • Παρασυμπαθητικομιμητική δράση

8. Αντενδείξεις • Γνωστή ανεπάρκεια ψευδοχολινεστεράσης • Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό κακοήθους υπερθερμίας • Γνωστή υπερκαλιαιμία • Χρόνια απονεύρωση/εγκεφαλικό επεισόδιο • Απονεύρωση ή κάκωση νεύρων > 3 ημερών • Σύνδρομο κατάχωσης > 3 ημερών • Σήψη > 7 ημερών • Σοβαρά εγκαύματα > 24 ωρών Αντικατάσταση με ροκουρόνιο >1 mg/kg iv

9. Μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά • Αμινοστεροειδή (πανκουρόνιο, βεκουρόνιο, ροκουρόνιο) • Ενώσεις βενζυλισοκινολινίου (ατρακούριο, cis ατρακούριο)

10. ΑμινοστεροειδήΜεταβολίζονται στο ήπαρ/αποβάλλονται από τους νεφρούς • Πανκουρόνιο: μακράς διάρκειας δράσης, έχει βαγολυτική δράση. • Βεκουρόνιο: ενδιάμεσης διάρκειας δράσης, ενοχοποιείται για παράταση ΝΜ αποκλεισμού. • Ροκουρόνιο: ενδιάμεσης διάρκειας δράσης, παράταση σε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια/υπερήλικες

11. Ενώσεις βενζυλισοκινολινίουΑντίδραση Hoffman • Ατρακούριο: ενδιάμεσης διάρκειας δράσης, έκλυση ισταμίνης, λαυδανοσίνη • Cis-ατρακούριο: ενδιάμεσης διάρκειας δράσης

12. nAchR Προς τα άνω ρύθμιση (up regulation) σε χρόνιας ελάττωσης της απελευθέρωσης Ach Ευαισθησία στα αποπολωτικά και αντίσταση στα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά

13. «ανώριμοι» nAchR α2βγδ • Μεταναστεύουν σε όλη την επιφάνεια της μυϊκής μεμβράνης • Έχουν μικρή διάρκεια ζωής < 24 ώρες • Είναι ιονικά περισσότερο ενεργοί • Λιγότερο ευαίσθητοι στη δράση της Ach • Αυξάνονται σε χρόνια ελάττωση της Ach και σεχορήγηση μυοχαλαρωτικών για μεγάλο χρονικό διάστημα • Αυξάνονται σε απώλεια νευρικής λειτουργίας (Guillain Βarre, εγκεφαλικό επεισόδιο, έγκαυμα, ακινησία) • Ενοχοποιούνται και για την ταχυφυλαξία

14. Ανεπιθύμητες ενέργειες μυοχαλαρωτικών

15. Χορήγηση για μικρό χρονικό διάστημα • Ανεπιθύμητες ενέργειες εκάστοτε φαρμάκου • Ανεπαρκής αερισμός του ασθενούς -αποσύνδεση του κυκλώματος -βλάβη του αναπνευστήρα

16. Χορήγηση για μεγάλο χρονικό διάστημα • Επιπλοκές λόγω ακινησίας -εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή -κακώσεις περιφερικών νεύρων -κατακλίσεις -έκτοπη οστεοποίηση

17. Χορήγηση για μεγάλο χρονικό διάστημα • Τραύμα κερατοειδούς • Ταχυφυλαξία (μέσω αύξησης ανώριμων υποδοχέων Ach) αντικατάσταση μυοχαλαρωτικού με άλλο διαφορετικής κατηγορίας

18. Χορήγηση για μεγάλο χρονικό διάστημα • Παράταση της μυϊκής αδυναμίας μετά τη διακοπή του φαρμάκου - άθροιση μεταβολιτών - μυοπάθεια βαριάς νόσου (Critical Illness Myopathy - CIM)

19. Άθροιση μεταβολιτών Αμινοστεροειδή • Ενεργοί μεταβολίτες (πανκουρόνιο, βεκουρόνιο) • Ηπατική/νεφρική ανεπάρκεια/υπερήλικες (ροκουρόνιο) • Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

21. Critical Illness Myopathy - CIM • Πρωτοπαθής οξεία μυοπάθεια • Οξύ Τετραπληγικό Μυοπαθητικό Σύνδρομο (Acute Quadriplegic Myopathy Syndrome – AQMS), Επίκτητη στη ΜΕΘ μυϊκή αδυναμία • + Critical Illness Polyneuropathy: CIPNM ή CRIMYNE • 30% σε ασθενείς που έλαβαν μυοχαλαρωτικά • CRIMYNE: 43-49% (1421 ασθενείς, Intensive Care Med 2007) • Θνητότητα: 26-71%

22. CIM: Παράγοντες κινδύνου • SIRS, σήψη • Λήψη κορτικοστεροειδών • Λήψη μυοχαλαρωτικών • Εμμένουσα υπεργλυκαιμία > 110 mg/dl • Βαρύτητα νόσου (APACHE III, SOFA) • Ημέρες δυσλειτουργίας > 2 συστημάτων

23. CIM: Παράγοντες κινδύνου • Μεγάλη ηλικία • Γυναικείο φύλο • Διάρκεια μηχανικού αερισμού • Ακινησία Συνδυασμός παραγόντων

24. CIM: Παθογένεια • Μιτοχονδριακή δυσλειτουργία (βραχείας ή μακράς διάρκειας) • Μεταβολές της μικροκυκλοφορίας • Προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες • Απενεργοποίηση διαύλων Να+ του μυός • Αύξηση έκφρασης καλπαΐνης • Ενεργοποίηση οδού ουμπικουϊτίνης/πρωτεασώματος Friedrich O. Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2006

25. CIM: Παθογένεια Μυοχαλαρωτικά • Άθροιση μεταβολιτών; • Αύξηση ανώριμης μορφής nAchR • Αποκλεισμός διαύλων ιόντων και χημική «απονεύρωση» • Xοληστερόλη μυϊκής μεμβράνης • Διαταραχές συμπλέγματος ακτίνης-μυοσίνης • Αλληλεπίδραση με κορτικοστεροειδή

26. Κλινική εικόνα CIM • κλινική εξέταση: γενικευμένη μυϊκή αδυναμία και αναπνευστική δυσλειτουργία, με μυϊκή ατροφία και ελάττωση ή απώλεια των τενόντιων αντανακλαστικών, διατήρηση της έκφρασης του προσώπου, MRC<48 • ΗΜΓφημα: ελάττωση των δυναμικών CMAP, φυσιολογική νευρική αγωγιμότητα

27. Κλινική εικόνα CIM • DMS (Direct muscle stimulation): ινιδικά δυναμικά και θετικά αιχμηρά κύματα • Μυϊκή βιοψία: διαγνωστική μέθοδος εκλογής, εκλεκτική απώλεια παχιών ινιδίων, ελάττωση αναλογίας μυοσίνης/ακτίνης • CPK: φυσιολογική ή αυξημένη

28. Αλγόριθμος διάγνωσης CIM σε ασθενή υπό μυοχάλαση Διακοπή μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών Υπάρχει ακόμη μυϊκή αδυναμία αρκετές ώρες μετά; Έλεγχος Train-of-four Διαβεβαίωση ότι ο ασθενής έχει φυσιολογική θερμοκρασία και ηλεκτρολύτες Έλεγχος CPK (αύξηση σε CIM) Νευρολογική εκτίμηση για πιθανό έλεγχο με ΗΜΓφημα Υπάρχει CIM; Μυϊκή βιοψία Murray et al, 2006

29. Πρόγνωση • Δυσκολία απογαλακτισμού (7-13 ημέρες) • Παράταση νοσηλείας στη ΜΕΘ (3-5 εβδομάδες) • Αύξηση θνητότητας • Βραδεία βελτίωση/ουσιαστικά άγνωστη • Επιμονή των νευροφυσιολογικών μεταβολών ακόμη και μετά από 5 χρόνια στο 90% των ασθενών

31. Αντιμετώπιση CIM • Αποφυγή μυοχαλαρωτικών • Αποφυγή ταυτόχρονης χορήγησης κορτικοστεροειδών • Συστηματικός έλεγχος γλυκόζης πλάσματος • Εντατική πρώιμη φυσιοθεραπεία • Ερευνώνται: αντι-TNFa, αντιοξειδωτικά, ΝΟ αναστολείς, αντι-IL-6, παρεντερική χορήγηση γλουταμίνης ΠΡΟΛΗΨΗ

32. Arroliga A, et al. Use of sedatives and neuromuscular blockers in cohort of patients receiving mechanical ventilation. Chest 2005; 128:496-506 • 5183ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό (ΜΑ) • Η χρήση μυοχαλαρωτικών (13%), συσχετίστηκε με την ηλικία (<50 ετών), το φύλο (άνδρες), την προηγούμενη καλή φυσική κατάσταση, την αιτίαΜΑ (ARDS) και τον τύπο ΜΑ (επιτρεπτή υπερκαπνία, πρηνής θέση, υψηλά επίπεδα PEEP, υψηλές πιέσεις αεραγωγών) • Η χρήση μυοχαλαρωτικών συσχετίσθηκε με παράτασητου ΜΑ, της διάρκειας απογαλακτισμού και της νοσηλείας στη ΜΕΘ

33. ACCM/SCCM/ACCP1995 20022009Κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση καταστολής στους βαρέως πάσχοντες

34. 2002: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)Οι στόχοι της αναλγησίας και καταστολής στη ΜΕΘ είναι: • Επαρκές επίπεδο αναλγησίας, αγχόλυσης, αμνησίας • Ελάττωση της μεταβολικής και ορμονικής απάντησης στο stress • Αποφυγή απότομων μεταβολών του επιπέδου συνείδησης • Αποφυγή τυχαίας αποσωλήνωσης τραχείας του ασθενούς • Υποβοήθηση έναρξης μηχανικού αερισμού • Αποφυγή αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης • Ελαχιστοποίηση της χορήγησης μυοχαλαρωτικών

35. 1. Αναλγησία Κάθε ασθενής της ΜΕΘ δικαιούται επαρκή αναλγησία

36. Περιοχική αναλγησία • Επισκληρίδιος αναλγησία • Περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί Guay J.The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006 (σε 5000 χειρουργικούς ασθενείς) • Ελάττωση χρόνου παραμονής στη ΜΕΘ • Ελάττωση συχνότητας νεφρικής ανεπάρκειας • Ελάττωση κατανάλωσης μορφίνης 1ου 24ώρου ΜΤΧ • Ελάττωση γλυκόζης και κορτιζόλης πλάσματος • Βελτίωση FVC

37. 2. Καταστολή Η καταστολή έπεται της επαρκούς αναλγησίας και της αντιμετώπισης αναστρέψιμων αιτίων ανησυχίας/διέγερσης

38. 3. ΜυοχάλασηACCM/SCCM 2002: Ενδείξεις χορήγησης μυοχαλαρωτικών στη ΜΕΘ • Επίτευξη ενδοτραχειακής διασωλήνωσης • Υποβοήθηση μηχανικού αερισμού • Έλεγχος της ενδοκράνιας πίεσης • Έλεγχος μυϊκών σπασμών • Ελάττωση της κατανάλωσης οξυγόνου F. Lagneau. Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 2008; 27: 567–573 • Υποβοήθηση ιατρικών διαγνωστικών ή θεραπευτικών πράξεων

39. Η χορήγηση μυοχαλαρωτικών γίνεται μόνον εφόσον όλα τα προηγούμενα μέτρα αντιμετώπισης των παραπάνω καταστάσεων έχουν εξαντληθεί

40. Πότε θα χορηγήσουμε μυοχαλαρωτικό;

41. Επίτευξη ενδοτραχειακής διασωλήνωσης • Διασωλήνωση ταχείας ακολουθίας (ροκουρόνιο) • Βαρέως πάσχοντες (αιμοδυναμική αστάθεια) ? Walz M, et al. Airway management in critical illness, Chest 2007 • Προποφόλη • Ετομιδάτη • Κεταμίνη • Τοπική αναισθησία + α2 αγωνιστές (διασωλήνωση με ινοπτικό βρογχοσκόπιο σε ξύπνιο ασθενή)

42. 2. Υποβοήθηση ιατρικών διαγνωστικών ή θεραπευτικών πράξεων • Βραχείας διάρκειας χορήγηση • Βρογχοσκόπηση, γαστροσκόπηση ? • Απεικονιστικός έλεγχος (διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, αξονική/μαγνητική τομογραφία) ?

43. 3. Υποβοήθηση μηχανικού αερισμού • Όπου απαιτείται απόλυτος συγχρονισμός του ασθενούς με τον αναπνευστήρα/άπνοια (ALI/ARDS). • Όπου απαιτούνται εναλλακτικές μορφές μηχανικού αερισμού (Inverse ratio ventilation, High frequency ventilation, αερισμός σε πρηνή θέση)

44. ARDS Σε αποτυχία αποτελεσματικής οξυγόνωσης μετά τη χορήγηση αναλγητικών/κατασταλτικών φαρμάκων και τη ρύθμιση των αναπνευστικών παραμέτρων

45. Forel JM et al. Crit Care Med 2006; 34: 2749-56 • 18 ασθενείς cis-ατρακούριο, 18 placebo • Ελάττωση της φλεγμονώδους απάντησης στο ARDS τις πρώτες 48 ώρες (ελάττωση TNFa, IL-1β, IL-6, IL-8 BAL-serum). • Βελτίωση PaO2/FiO2(επί 120 ώρες). • Προστατευτικός ρόλος μυοχαλαρωτικών στην πρώιμη φάση αντιμετώπισης ARDS. ?

46. Βρογχικό Άσθμα • Σε αδυναμία αποτελεσματικής οξυγόνωσης και διατήρησης pH > 7,2και Pplat < 30 cmH2O μετά τη ρύθμιση των αναπνευστικών παραμέτρων/επιτρεπτή υπερκαπνία και τη χορήγηση αναλγησίας/καταστολής. • Συνδυασμός με κορτικοστεροειδή: αύξηση πιθανότητας CIM (διατήρηση δόσης υδροκορτιζόνης <400 mg/ημέρα). • Εισπνεόμενα αναισθητικά (καταστολή, βρογχοδιαστολή, μυοχάλαση)

47. American College of Chest Physicians 2004: Surviving sepsis guidelines • Η χρήση μυοχαλαρωτικών πρέπει να αποφεύγεται λόγω υψηλού κινδύνου παράτασης της μυϊκής αδυναμίας/CIM. • Στην περίπτωση που χορηγηθούν προτιμάται η διακεκομμένη χορήγηση, ή η συνεχής έγχυση υπό αυστηρό monitoring.

48. Έλεγχος CO2, αποφυγή απότομης αύξησης ενδοκράνιας πίεσης Προηγείται η ρύθμιση των αναπνευστικών παραμέτρων και η βελτιστοποίηση της καταστολής Περιορισμένες μελέτες (ακόμα και σε πρωτόκολλα υποθερμίας δεν είναι απαραίτητη η χρήση μυοχαλαρωτικών) Brain Trauma Foundation, American Association of Neurologic Surgery: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma 2007 ΔΕΝ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΜΥΟΧΑΛΑΡΩΤΙΚΑ ! 4. Έλεγχος της ενδοκράνιας πίεσης

49. 5. Έλεγχος μυϊκών σπασμών • Τέτανος • Δηλητηριάσεις/τοξικότητα φαρμάκων Στην περίπτωση που χρησιμοποιηθούν Μ/Χ μετά από status epilepticus απαιτείται η ταυτόχρονη διενέργεια ΗΕΓφήματος για την επιβεβαίωση απουσίας σπασμών. European Federation of Neurologic Societies: Guidelines on the management of status epilepticus; E J Neurology 2006 ΔΕΝ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΜΥΟΧΑΛΑΡΩΤΙΚΑ

50. 6. Ελάττωση της κατανάλωσης οξυγόνου? • Ελάττωση έργου αναπνοής • Καταστολή ρίγους (πρωτόκολλα υποθερμίας)