DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS

1. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS Dr. Jorge Romhain W. Cardiólogo Clínico

2. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR • La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en USA • 25 a 35% de la población Venezolana • Al aumentar  la edad poblacional se incrementa la prevalencia de HTA • Datos del Framinghan Herat Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA Dr. Jorge Romhain W.

3. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • La relación de presión arterial y riesgo de eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo • Cuanto más alta es la presión arterial, mayor es la  posibilidad de IM, ICC, ACV y ER • Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo  de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg Dr. Jorge Romhain W.

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5. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESIÓN ARTERIAL • En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de: • Ictus: 35-40 % • IM: 20-25 % • ICC: 50 % • Se estima que en pacientes con HTA en estadío 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reducción sostenida de 12 mmHg, en 10 años y se evitará una muerte por cada once pacientes tratados • En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte Dr. Jorge Romhain W.

6. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • TRATAMIENTO • Objetivos del tratamiento • Reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal • Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg • En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg Dr. Jorge Romhain W.

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13. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Diuréticos • Utilizados desde hace muchos años • Mayor experiencia • Ventaja: • Fácil manejo • Bajo costo • Desventajas: • Efectos secundarios • Especialmente metabólicos • Han demostrado en numerosos estudios controlados, su capacidad para reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la HTA Dr. Jorge Romhain W.

14. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Existen tres subgrupos diferentes de diuréticos: • Tiazidas y derivados • Diuréticos del asa de Henle • Ahorradores de potasio Dr. Jorge Romhain W.

15. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Tiazidas: • Acción principal en la porción proximal del túbulo contorneado distal • Inhiben el cotransporte Na+-Cl- • Aumentan la excreción urinaria de estos iones • Eficacia antihipertensiva superior a los diuréticos de asa, por lo que son preferibles en el tratamiento de la hipertensión arterial, salvo que ésta se asocie con insuficiencia renal, en cuyo caso se utilizarán diuréticos de asa • Las tiazidas más utilizadas en nuestro país son la hidroclorotiazida y la clortalidona, así como el derivado indapamida que además se presenta en una formulación de liberación sostenida Dr. Jorge Romhain W.

16. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Los diuréticos del asa de Henle: • Furosemida • Bumetanida • Torasemida • Ejercen su función en la zona medular de la rama ascendente del asa de Henle • Mecanismo de acción consiste en la inhibición del cotransporte Na+-K+-Cl-, con lo que se bloquea la reabsorción activa de sodio • Al igual que las tiazidas, estos fármacos producen una pérdida importante de potasio en la orina Dr. Jorge Romhain W.

17. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Diureticos ahorradores de potasio: • Amilorida: utilizada en asociación con tiazidas para evitar la hipokalemia • La Espironolactona: antagonista de los receptores de la aldosterona • Inhibe la reabsorción de Na en el túbulo distal • Propiedades antifibróticas y antiproliferativas, derivadas del bloqueo de la acción de la aldosterona, especialmente a nivel cardíaco y vascular Dr. Jorge Romhain W.

18. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECAS) • El Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) • Cascada proteolítica conectada a un sistema de transducción de señales, en el que la renina actúa sobre el angiotensinógeno produciendo el decapéptido angiotensina I (AGI) • Obtenida la AGI actúa la ECA obteniendo la angiotensina II (AGII), principalmente a nivel pulmonar Dr. Jorge Romhain W.

19. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • El riñón es el único sitio conocido en donde la prorrenina es convertida en renina y la única fuente de renina plasmática • El hígado es el lugar más importante de expresión del gen del angiotensinógeno, pero el RNAm del angiotensinógeno se expresa en varios lugares extrahepáticos, incluidos el cerebro, grandes arterias, el riñón, tejido adiposo y el corazón. • Se ha estimado que más del 85% de la angiotensina I se forma dentro de los tejidos, más que en el plasma. Dr. Jorge Romhain W.

20. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Existen otros tejidos (vasos sanguíneos, riñón, corazón y cerebro) capaces de generar en forma local AGII a través de vías no dependientes de la ECA (vías no-ECA) • Vía de la quimasa, carboxipeptidasa, catepsina G, (teniendo como sustrato la angiotensina I) • Vía de catepsina, tonina y activador del plasminógeno (teniendo como sustrato el angiotensinógeno) Dr. Jorge Romhain W.

21. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • La AGII actúa a través de por lo menos dos clases de receptores, los receptores AT-1 y AT-2 • La AGII no distingue los receptores AT-1 y AT-2, se une al receptor AT-2 con afinidad similar a la del receptor AT-1, y la acción funcional dependerá por lo tanto de qué receptor se encuentre con más expresión en el organismo. Dr. Jorge Romhain W.

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23. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • IECA • Péptidos obtenidos del veneno de una víbora brasileña, la Bothrops jararaca • La administración parenteral no tuvo los efectos deseados, a pesar de su poder hipotensor, por una acción muy corta • Captopril, el primer IECA activo por vía oral • Después del captopril han aparecido multitud de sustancias con capacidad de inhibir la ECA que difieren básicamente del captopril por tener una vida media más prolongada y en la presencia del grupo sulfihidrilo Dr. Jorge Romhain W.

24. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • IECA • Disminución de la secreción de aldosterona inducida por la angiotensina II • Impiden la degradación de bradiquinina (péptido vasodilatador) • Primera elección en el tratamiento de la HTA • Capacidad de prevenir eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos no complicados • Mejora de la supervivencia de los pacientes con infarto de miocardio y disfunción ventricular Dr. Jorge Romhain W.

25. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Mejoran la supervivencia en los pacientes con ICC • Mejoran la distensibilidad arterial de grandes vasos • En ACV y en la arteriopatía periférica reducen la PA sin disminuir el flujo cerebral o periférico • Reducen las complicaciones micro y macrovasculares, especialmente en pacientes con HTA asociada a DM, dada su capacidad de prevención de la enfermedad coronaria y de la progresión de la nefropatía Dr. Jorge Romhain W.

26. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Contraindicados durante el embarazo y la lactancia • Usarse con extremas precauciones en la HTA vasculorrenal, dado que pueden precipitar un fracaso renal agudo en individuos monorrenos o con estenosis bilateral de la arterial renal • Se dispone de: • Captopril, enalapril, quinapril, lisinopril, ramipril, perindopril, fosinopril, benazepril, trandolapril, zofenopril, moexipril, epirapril, cilazapril, etc. Dr. Jorge Romhain W.

27. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Los efectos secundarios de los IECA son principalmente: • Tos seca no productiva, el cual podría estar relacionado con la liberación de bradiquinina • Angioedema, el cual aparece con las primeras dosis y refleja, probablemente, un fenómeno de hipersensibilidad • En pacientes con insuficiencia renal pueden producir un deterioro transitorio de la función renal debido a la disminución en el filtrado glomerular Dr. Jorge Romhain W.

28. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Perfil farmacocinético • La absorción muy variable (25- 75%), y la ingesta alimentaria puede no tener efecto, o reducir la velocidad, pero no el grado de absorción. • Algunos IECA son profármacos y permanecen inactivos hasta que son convertidos en metabolitos activos por hidrólisis en el hígado o en el tejido gastrointestinal • El pico de concentración plasmática del fármaco se alcanza de 1 a 4 h después de su ingestión Dr. Jorge Romhain W.

29. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Los profármacos son más lipofílicos y tienen un acceso más fácil al tejido diana donde son convertidos en el compuesto activo • La mayoría de los IECA y sus metabolitos son excretados principalmente por vía renal, mientras que el fosinopril, zofenopril, trandolapril y espirapril presentan una eliminación repartida entre las vías renal y hepática Dr. Jorge Romhain W.

30. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • El captopril se elimina más rápidamente del organismo, lo que explica su corta duración de acción (menor de 6 h), mientras que el ramiprilato (el metabolito activo del ramipril) y especialmente el tandrolaprilato se eliminan más lentamente que otros IECA Dr. Jorge Romhain W.

31. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Efectos de los IECA • Efectos hemodinámicos • Disminuyen la resistencia vascular periférica total • Promueven la natriuresis • No causan cambios en la frecuencia cardíaca • En pacientes normotensos e hipertensos sin insuficiencia cardíaca congestiva, los IECA tienen poco efecto en el gasto cardíaco o en la presión capilar pulmonar Dr. Jorge Romhain W.

32. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Disminuyen la disfunción endotelial en pacientes normotensos con EAC, HTA, DM no dependiente de insulina e ICC • La mejoría en la función endotelial se relaciona con la atenuación de la vasoconstricción y con el aumento de la producción de ON derivado de endotelio estimulado por la bradicinina Dr. Jorge Romhain W.

33. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • En pacientes con ICC inducen una vasodilatación venosa y arterial • Vasodilatación venosa • Aumenta la capacitancia venosa periférica • Reduce la presión auricular derecha, la presión arterial pulmonar, la presión capilar pulmonar y el volumen • Reducen por tanto la presión de llenado ventricular izquierdo, lo que produce un alivio rápido de la congestión pulmonar • El efecto vasodilatador arterial reduce las resistencias vasculares periféricas y aumenta el gasto cardíaco Dr. Jorge Romhain W.

34. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Efectos antiproliferativos • Reducen la hipertrofia vascular • Revierten el remodelado ventricular posterior a un IM disminuyendo la precarga/poscarga ventricular • Previenen los efectos proliferativos de la angiotensina II, la actividad nerviosa simpática y la fibrosis intersticial y perivascular inducidas por la aldosterona • Mejoran la función diastólica • Previenen la apoptosis de los cardiomiocitos en corazones con sobrecarga de presión Dr. Jorge Romhain W.

35. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Efectos renales • Reducen la resistencia vascular renal, aumentan el flujo sanguíneo renal y promueven la excreción de Na+ y agua • Mantienen la tasa de filtración glomerular invariable o con una caída ligera • Reduce la presión hidrostática capilar glomerular y de la tasa de filtración glomerular Dr. Jorge Romhain W.

36. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • La natriuresis se debe a la mejoría de la hemodinámica renal, a la reducción de la liberación de aldosterona y bradicinina que ejercen efectos tubulares directos, y a la inhibición de los efectos renales directos de la angiotensina II • Los IECA previenen la progresión de la microalbuminuria a una proteinuria manifiesta • Atenúan la progresión de insuficiencia renal en pacientes con nefropatías diversas no diabéticas • Previenen o retrasan la progresión de nefropatía en pacientes con diabetes mellitus dependiente de la insulina Dr. Jorge Romhain W.

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38. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II • Son fármacos que producen, al igual que los IECA, un bloqueo del sistema renina-angiotensina, mediante el antagonismo específico del receptor AT1 de la angiotensina II • Representantes de grupo: losartán, valsartán, irbesartán, candesartán, telmisartán, olmesartan y eprosartan Dr. Jorge Romhain W.

39. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Están formados por un núcleo común, unido a anillos de benceno, cuya porción imidazólica les confiere la habilidad de bloquear el receptor de angiotensina • Las cadenas sustitutivas de los antagonistas del receptor AT1 difieren en forma marcada • Por lo que cada uno de sus representantes tienen propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas propias Dr. Jorge Romhain W.

40. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • A diferencia de los IECA el bloqueo de la AGII es total, por lo cual sus efectos pueden ser diferentes • Los ARA II hasta ahora disponibles antagonizan específicamente el receptor AT1 de la AGII, ocupando espacio entre las hélices transmembrana de la proteína del receptor • Atenúan las acciones circulatorias, renales, endocrinas y neurohumorales normalmente mediadas por la AGII Dr. Jorge Romhain W.

41. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Están contraindicados en el embarazo • Peden producir falla renal • Oligohidramnios • Deformidades craneofaciales y de las extremidades • Hipoplasia pulmonar • Diferente biodisponibilidad oral, absorción, distribución tisular, metabolismo y eliminación • Algunos actúan como prodrogas que se convierten a medicamentos activos biológicamente Dr. Jorge Romhain W.

42. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Debido a la acción sinérgica, el efecto hipotensor aumenta cuando se administra de forma simultánea con un diurético • Su efecto antihipertensivo es aditivo al de los IECA, con los que puede asociarse para bloquear a niveles distintos el sistema renina-angiotensina • Inicio de acción más gradual que los IECA, probablemente debido a la ausencia del efecto sobre la bradiquinina Dr. Jorge Romhain W.

43. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • La disminución de la PA no se acompaña de taquicardia refleja y no causan tos ni angioedema • De entre todos los antihipertensivos son los mejor tolerados (sus efectos adversos son similares al placebo) y con eficacia similar, lo que los convierte en fármacos de primera elección Dr. Jorge Romhain W.

44. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Losartán • El potasio de losartán fue el primer ARA II aprobado para uso clínico • Absorción por vía oral: buena • Biodisponibilidad: 33% • Niveles pico obtenidos en una hora • Vida media de 6-9 horas • Su metabolismo de primer paso lo hace en el hígado la citocromo P-450, convirtiéndose 50% en el metabolito EXP-3174, que también es activo, y con potencia hasta 30 veces superior a la del losartán Dr. Jorge Romhain W.

45. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Este metabolito tiene su pico a las cuatro horas y una vida media de 9 horas • La unión a proteínas es de 99% dejando una fracción libre que para el losartán es de 1.3% • El losartán se elimina intacto por orina mientras el metabolito lo hace en 6% Dr. Jorge Romhain W.

46. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Interacciones medicamentosas • No afecta: warfarina ni digoxina • La administración concomitante con fenobarbital disminuye los niveles de losartán en 20% y la administración de ketoconazol no afecta el paso de losartán a su metabolito activo • El fluconazol inhibe la formación del metabolito EXP-3174 (por antagonizar al citocromo P-450) • Dosis • De 50 a 100 mgs VO OD • Hay presentaciones con diuréticos tiazídicos • 50/12.5 mgs 100/12.5 mgs y 100/25 mgs Dr. Jorge Romhain W.

47. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Valsartán • Actúa como un antagonista competitivo del receptor AT1, pero no es una prodroga • Biodisponibilidad oral: 23%, concentración pico en plasma en 3 horas • Máximo efecto hipotensor a las seis horas, pero desde las dos horas inicia la acción, que dura aprox 24 horas • Vida media: 6 a 7 horas • Unión a proteínas: 85% a 95% • Excreción principalmente por heces 85.7% y 13.2% por orina, su mayoría sin cambios y sólo 10% como metabolito valeril-4-hidroxi valsartán Dr. Jorge Romhain W.

48. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Valsartán • Aunque no se elimina por riñón, se recomienda tener precaución en pacientes con insuficiencia renal • No se conocen interacciones medicamentosas de significado clínico importante. La dosis no requiere ajustes con la edad • Dosis • 40 mgs – 80 mgs – 160 mgs - 320 mgs • En combinación con diuréticos tiazídicos • 80/12.5 mgs – 160/12.5 mgs – 160/25 mgs - 320/12.5 mgs Dr. Jorge Romhain W.

49. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • Irbesartán • Antagonista no competitivo del receptor de AT1 • No requiere biotrasformación para ejercer su acción • Biodisponibilidad oral: 60% al 70% • Absorción no se afecta por los alimentos • Niveles pico en el plasma en 2 horas • Vida media: 13 horas (11 a 15 horas) • La unión a proteínas es calculada en 90%, menor que para otros ARA II. Se metaboliza por oxidación y conjugación por la citocromo P-450, el 75% se elimina por bilis y un poco menos por riñón (20%) Dr. Jorge Romhain W.

50. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS • No se acumula en enfermedad renal o hepática, por ello no se requiere ajustar la dosis en tales casos, así como tampoco en ancianos • No es dializable. • DOSIS: • 150 mgs y 300 mgs, siendo la dosis máxima 300 mg una vez al día • En combinación con diuréticos tiazídicos • 150/12.5 mgs – 300/12.5 mgs – 300/25 mgs • No tiene interacciones medicamentosas importantes. Dr. Jorge Romhain W.