食管癌病人的护理

食管癌 病人的护理

食管上段 食管中段食管下段

胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池，向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔，位于椎骨与食管之间。胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池，向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔，位于椎骨与食管之间。胸导管接受膈以下所有器官和组织的淋巴液；左上肢、头和颈的左半以及胸壁、纵隔器官、左肺和左膈的一部分淋巴液也流入胸导管。胸导管较粗，接受乳糜，破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。其他部分的淋巴液则流经右淋巴管进入右锁骨下静脉。

【病因病理】 • 年龄多为40岁以上，男多于女，北方多于南方。 • （一）病因 • 1. 慢性长期刺激； • 2. 口腔卫生不良； • 3. 化学性元素体内亚硝胺盐增多； • 4. 生物性因素霉菌污染； • 5. 某些元素的缺乏缺乏微量元素钼、锰、铁、氟、溴、氯、锌、钠、硒、磷、碘等元素和维生素C、A、B2缺乏或食物中动物蛋白、新鲜蔬菜、水果少； • 6. 食管自身疾病、遗传因素等。

（二）病理 1. 部位中段最多（50%以上），下段次之，上段较少。 2. 组织学多为鳞癌（90%以上），腺癌次之，未分化癌、小细胞癌少见。 3. 形态学 ①髓质型：70%，恶性高；②蕈伞型：15%；③溃疡型：10%左右；④缩窄型：4%左右，较早出现阻塞 4. 转移主要为淋巴转移，其次为直接蔓延和血行转移

【临床表现】 • 早期表现（五感）：进食梗噎停滞感、食管内异物感、胸骨后刺痛感、咽部干燥感、上腹烧灼感等。 • 中晚期：典型症状为进行性吞咽困难 • 同时可发生脱水，消瘦，恶病质等；还可出现侵犯和转移症状，如声音嘶哑、霍纳综合征、食管气管瘘、肺部感染、大出血等。

【辅助检查】 • 1. X线食管钡餐造影 • 2. 纤维内镜检查 • 3. 拉网检查（食管脱落细胞学检查） • 4. CT • 5. 其他血液检查；超声内镜（EUS）；淋巴结活检；32P扫描。

【治疗原则】 • 手术、化疗、放疗的综合应用 • 1. 手术治疗 • （1）根治性手术 • （2）非根治性手术 • （3）减症手术 • 2. 放疗和化疗 • 化疗方案：鳞癌：DPV方案（顺铂、平阳霉素、长春新碱）；腺癌: UFTM方案（优福定、丝裂霉素）。

【护理问题】 • 1. 营养失调：低于机体需要量与食物摄入减少和消耗增加有关 • 2. 体液不足与癌肿导致食管梗阻使水分摄入不足有关 • 3. 焦虑与担忧疾病预后、术后能否进食有关 • 4. 有感染的危险与食物返流、手术污染有关 • 5. 口腔黏膜受损与术后早期不能进食有关 • 6. PC：吻合口瘘或狭窄、肺不张和肺炎、体液失衡、胸腔内出血、急性肺水肿、心律失常、心力衰竭、乳糜胸、声音嘶哑和呛咳等

【护理措施】 • （一）手术前护理 • 1. 加强营养。 • 2. 口腔护理漱口和保持口腔清洁；积极协助治疗口腔溃疡或口腔感染。 • 3. 呼吸道准备术前严格戒烟、练习深呼吸、有效咳嗽排痰、腹式呼吸等。 • 4. 胃肠道准备练习床上排便；口服抗生素溶液；术前3日改流质，术日前晚禁食、洗胃；术日晨放置胃管和十二指肠滴液管；结肠代食管术者，按结肠手术准备。 • 5. 放疗、化疗、心理护理等见《肿瘤病人护理概论》；做好手术前常规护理。

（二）手术后护理 • 1. 饮食护理 ①术后常规禁饮食（时间4~6天以上），行胃肠减压（胃肠蠕动恢复后拔管）；②静脉补充液体和营养，维持体液平衡；③胃或空肠造瘘病人的护理，先行胃或空肠减压24~48h，再灌注食物。④如留置十二指肠营养管，术后早期滴入少量盐水或糖水，以后滴入41～43℃的营养液，一般术后10日左右拔除；⑤如未留置十二指肠营养管，术后一定时间指导病人试饮水、进流质饮食；术后8~10天进半流，第2~3周后开始进普通饮食。 • 2. 病情观察重点是生命体征的观察。

3. 呼吸道护理 食管癌术后易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。 ①密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊呼吸音情况，有无缺氧征兆；②进行腹式呼吸和有效咳嗽训练；③气管插管拔除前随时吸痰，保持呼吸道通畅；④术后第1天，每1~2h鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促进肺膨胀；⑤对于痰多、咳嗽无力的病人，出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱现象，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理；⑥有口腔慢性感染或口腔溃疡者，积极地治疗和护理。

4. 术后并发症的预防与护理 （1）乳糜胸：多发生在术后2~10日，若不及时处理，病人可短期内引起全身消耗和衰竭，甚至死亡；一旦发生，立即胸腔负压引流，同时静脉营养支持，行胸导管结扎术。（2）吻合口瘘：最严重，多发生在术后5~10日。术后应纠正低蛋白血症；保证胃管通畅；加强饮食的护理和监控。一旦发生，立即禁饮食、胸腔引流、抗感染和营养支持疗法。（3）肺不张和肺部感染：术前控制肺部感染，戒烟、讲究口腔卫生；术后采取合适的体位；鼓励有效咳嗽和咳痰；定时协助病人翻身。 5. 其他护理如闭式胸膜腔引流、胃肠减压、维持体液平衡等护理见有关章节。

6. 胃造瘘病人的护理 （1）饮食：通常一天需要2000~2500mL流质饮食，每3~4h一次，每次300~500mL，可灌入牛奶、蛋花、果汁、米汤、肉沫汤等。（2）缓慢流入胃内，防止气体进入。（3）速度勿过快，灌食勿过多。（4）灌完用20~30mL水冲洗导管。（5）取下灌食器，将瘘口内管子折曲，纱布包裹，橡皮筋绑紧，适当固定在腹壁上。（6）初期胃造瘘管数日更换一次。（7）做好胃造瘘口皮肤护理。

【健康教育】 • 1. 教育病人积极配合诊疗与护理计划。 • 2. 说明术后饮食管理的重要性。 • 3. 出现胸痛、气急、心悸、呼吸困难等及时汇报；术后出现食管狭窄的表现及时就诊。 • 4. 解释食管胃吻合术后的不适表现。 • 5. 加强口腔卫生护理。 • 6. 定期复查，坚持继续治疗。

胃癌病人的护理

胃癌为源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，是消化道恶性肿瘤的第一位。胃癌为源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，是消化道恶性肿瘤的第一位。日本、北欧丹麦发病率高，美国及马来西亚则较低。发病高峰为40岁～60岁，男女3 : 1。我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。

胃恶性溃疡（大体）

【病因】 • 目前认为与胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎等密切有关； • 胃幽门螺杆菌（Hp）感染也是重要因素之一。 • 其他与环境、饮食、遗传因素等有关（如烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A型血、近亲结婚等）。

【病理】 • 癌肿部位：胃窦部占50%，其次为胃小弯、贲门，胃体较少。 • 大体类型： • （1）早期胃癌：仅侵及粘膜及粘膜下层。分为隆起型、平坦型、凹陷型； • （2）进展期胃癌：分蕈伞型、溃疡型、浸润型。 • 组织学分型：腺癌（包括乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、未分化类癌。

胃癌的浸润和转移： 直接浸润：胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。淋巴转移（主要途径）：占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。血行转移：发生较晚，最常见是肝转移。腹腔种植：穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水

【临床表现】 • 早期无明显症状。 • 上腹不适：最常见嗳气、返酸、食欲减退等。 • 上腹隐痛：胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性，与进食无明确关系或进食后加重。 • 有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 • 恶心、呕吐、进食哽噎感：胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。贲门癌和高位小弯癌有进食哽噎感 • 呕血和黑便。 • 贫血、消瘦、乏力、恶病质。

体征并发症 • 早期可无任何体征，或仅有上腹深压痛。 • 晚期扪及上腹部肿块，结节状、质硬、压痛。 • 肝肿大、腹水。 • 锁骨上淋巴结肿大。 • 种植转移者直肠指诊可触及肿块。 • 出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。

辅助检查 • X 线气钡双重造影 • 纤维胃镜（最有效方法） • 超声胃镜 • 胃液游离酸测定及脱落细胞检查 • 腹部B超、CT • 粪便隐血试验

X线检查 确诊率为86.2% 气钡双重对比。充盈缺损辅助检查

中晚期胃癌的X线表现 • 胃窦蕈伞型胃癌 • 胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样

治疗原则 • 早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术为首选，辅以放疗、化疗、免疫治疗以提高疗效。 • Ⅰ期以手术为主。 • Ⅱ期以手术为主，辅助化疗或免疫疗法。 • Ⅲ期以手术为主，配合化疗、放疗、免疫疗法。 • Ⅳ期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法，亦可行姑息性手术以缓解症状。

【护理要点】 • 1. 手术前后护理 • 同胃、十二指肠溃疡及肿瘤病人的护理；手术前加强营养；合并幽门梗阻者，必须洗胃或抽吸胃内容物。手术后注意并发症的发现与处理。 • 2. 健康教育 • ⑴ 养成良好的饮食习惯，食淡食，忌高盐饮食，少食烟熏食物、咸肉、咸菜； • ⑵ 戒烟；积极治疗胃疾患； • ⑶ 40岁以上出现症状者及时检查；有家族史者和术后，定期检查。 • ⑷ 其他见肿瘤护理概论。

原发性肝癌 病因 • 与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等密切相关。 • 我国的新观点 • 高危人群：肝炎病史、HBsAg阳性、硬化或慢性肝炎、年龄40岁以上的男性。

1. 病理类型 结节型巨块型弥漫型 2. 组织学类型肝细胞癌胆管细胞癌混合型 3. 转移途径肝内血行转移（首先出现）淋巴转移肝外血行转移（依次为肺、骨、脑等）直接蔓延种植转移病理

临床表现 • 1. 肝区疼痛多为持续性钝痛或胀痛；肝癌破裂，有大出血和胆汁性腹膜炎。 • 2. 全身和消化道症状癌性中毒症状；肝门癌出现黄疸较早；腹胀；晚期全身衰竭和恶病质。 • 3. 肝肿大肝区可触及质硬、凹凸不平肿块。 • 4. 转移症状腹水，左锁骨上淋巴结肿大等；有时可闻及局限性血管杂音。如发生肺、骨、脑转移，可出现相应症状。

辅助检查 • 1. 实验室检查： • （1）甲胎蛋白（AFP） • （2）乙型肝炎病毒（HBV）感染标志 • （3）其他：γ-GTP（γ-谷氨酰转肽酶）、AP（异常凝血酶原）、LDH（乳酸脱氢酶）、AKP（碱性磷酸酶）

2. 特殊检查 （1）B超（2）核素显像（3）X线检查（4）选择性腹腔动脉造影或经脐静脉行门静脉造影（5）CT、MRI （6）腹腔镜

排除妊娠、恶性畸胎瘤、生殖腺胚胎瘤后，ALP基本正常：排除妊娠、恶性畸胎瘤、生殖腺胚胎瘤后，ALP基本正常： AFP对流法（+）或放射免疫法≥500μg/L 持续1个月以上，或≥200μg/L持续2个月以上，可诊断为原发性肝癌； AFP扩散法（+）或＞3000μg/L，即使B超或其他影像诊断（－），亦可初步诊断为原发性肝癌； AFP＜200μg/L、B超未见肝内占位性病变，大体可排除原发性肝癌。

治疗原则 • 原则是“三早”：早发现、早诊断、早治疗，以手术为主的综合治疗。 • 1. 手术肝切除术最有效，小肝癌切除率达80%以上，术后5年生存率60%~70%。 • 无法切除者，可选用肝动脉结扎加栓塞、肝动脉栓塞、导向治疗、无水酒精注射、微波、冷冻、激光、射频等方法。 • 2. 其他治疗包括放疗、免疫治疗、基因治疗、中西结合治疗等。

【护理问题】 • 1. 恐惧/悲哀与担心手术预后、器官功能丧失、医疗费用、死亡威胁等有关 • 2. 营养失调：低于机体需要量与肿瘤的破坏作用、化疗或放疗的副作用或手术所造成的营养摄入障碍、消化吸收障碍、代谢性消耗过多等有关 • 3. 疼痛与肿瘤进行性增大、手术创伤有关 • 4. PC：上消化道出血、肝癌破裂出血和继发感染、肝性脑病，手术后出血、胆汁渗漏、栓塞后代谢和肝功能改变、腹腔感染等

【护理措施】 • （一）手术前护理 • 1. 心理护理 • 2. 手术前常规护理 • （1）保证充分休息，避免腹内压增高因素。 • （2）加强营养调理，采取必要的保肝措施。按医嘱给予清蛋白、血浆、全血和保肝药物；肌内注射维生素K3。 • （3）预防性应用抗生素2日，做好肠道准备。 • （4）协助完成术前检查和其他有关准备。

（二）手术后护理 1. 一般护理术后平卧24h，避免剧烈咳嗽、便秘；第2日取半卧位；避免早期起床活动。半肝以上切除者间歇给氧3~4天。饮食以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，必要时提供肠内、外营养支持或补充清蛋白等。 2. 做好腹腔双腔引流管的护理，警惕腹腔内出血。 3. 体液平衡的护理积极保肝治疗，适当静脉补液，严格控制水和钠的摄入量，准确记录24小时出入水量。

4. 肝动脉插管化疗的护理 ①妥善固定和维护导管；②严格无菌操作；③每日或隔日注药1次，注药前应注入0.5%普鲁卡因溶液5ml，注药后注入2.5%枸橼酸钠溶液或50U/ml的肝素溶液5ml；④可用微量注射泵做微量连续灌注；⑤严密观察化疗的毒副作用；⑥拔管后局部压迫15min。安置病人平卧穿刺侧下肢制动24h，并严密观察。（三）并发症的预防和护理 1. 癌肿破裂出血； 2. 上消化道出血； 3. 肝性脑病。

【健康教育】 • 1. 控制病毒性肝炎的蔓延，积极防治乙肝、肝硬化和华支睾吸虫病；减少环境污染，不吃霉变食物。 • 2. 调节饮食，全面摄取营养，避免高脂和刺激性食物，忌服损肝药物。 • 3. 解释肝动脉插管化疗和化疗栓塞的目的和作用，注意保护导管，发生异常及时汇报。 • 4. 定期复查肝功能及B超检查。

胰腺癌 • 胰腺癌占消化系统恶性肿瘤的第五位。好发于40～70岁之间，男多于女（男:女＝1.7～2.0 : 1）。 • 基本概念 • 胰头癌：位于胰头、颈部的胰癌（2/3）称为胰头癌。 • 壶腹部癌：发生在胆总管末端、壶腹部、十二指肠乳头附近的癌肿。 • 壶腹周围癌 =胰头癌+壶腹部癌

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