Ónæmiskerfi og sýkingar í nýburum

1. Ónæmiskerfi og sýkingar í nýburum Berglind Aðalsteinsdóttir Brynja Jónsdóttir 5.4.2005

2. Ónæmisfræði • Ósérhæfða ónæmiskerfið • Átfrumur: Granulocytar, Monocytar/macrophagar • Komplement kerfið • Sérhæfða ónæmiskerfið • B - frumur Vessaónæmi • T - frumur Frumubundið ónæmi

4. Ósérhæfða ónæmiskerfið • Sérstaklega mikilvægt við fyrstu snertingu við pathogen. • Neutrofílarnir einna duglegstu átfrumurnar • Fá aðstoð komplement kerfis (opsonins) og IgG mótefna • Gram pós. og gram neg. bakteríur og sveppir

5. Neutrofílar • Aukið magn í blóði fyrst eftir fæðingu en leiðréttist á fyrstu 24 klst. • Chemotaxis er ófullkomið • Birgðir eru 20-30% af því sem hjá fullorðnum • Ef opsonisation góð þá jafnvel sami árangur og hjá fullorðnum • Við stress (s.s. RDS) þá minnkar hæfni til að gleypa gram neg. bakteríur.

6. Monocytar/Macrophagar • Monocytar í blóðrás og macrophagar aðallegaí eitlum, milta, lifur og lungum. • Aktiveraðir macrophagar borða bakteríur og hafa hlutverk sem APC í myndun sérhæfðs ónæmis. • Chemotaxis ófullkomið • Macrophagar fáir við fæðingu, sérstaklega hjá fyrirburum

7. Komplement kerfið

8. Komplement kerfið • Þættir þess flytjast ekki yfir fylgju • Fóstur byrjar að frml. komplement á fyrsta trimester • Fullburða börn hafa lítillega minnkaða virkni classical p. og enn minni virkni alternative p. • Enn minni virkni hjá fyrirburum og færri komplement þættir

9. Sérhæfða ónæmiskerfið •  B-frumur í blóði fyrst e. fæð. • Immunoglóbúlín • IgM: Í blóði, aðallega opsonin f. gram neg. • IgG: Í blóði, ECF, vefjum líkamans, aðallega opsonin f. gram pós. • IgA: Slímhúðir • IgE: Á mastfrumum undir húð

10. IgG yfir fylgju, endist í 6-8. Mán en á meðan byrjar barnið að frml sitt eigið, nær fullorðinsgildum á 7-8. ári. • IgM frml hefst fljótlega e. fæð, fyrirburar seigir í þessu líka. Serum gildi hækkar snögglega e. ca 6d. og ná fullorðinsgildum e. 1 ár. • IgA í brjóstamjólk. IgA og IgE mælast í blóði á ca. 13d. Hækka jafnt og á næstu árum, nær fullorðinsgildum á 6-7. ári.

11. Strax við fæðingu getur barnið myndað mótefni gegn prótein antigenum. Hins vegar geta þau venjulega ekki myndað mótefni gegn fjölskykrum fyrr en eftir 2 ára aldur nema þær séu bundnar prótein-bera sbr. conjugate bóluefni (H.infl. og Str. pneum.)

15. CD4 – T hjálparfrumur • Þekkja exogenous antigen á APC frumum • Frml mikið af cytokinum • Th1- frumubundið ónæmi- delayed hypersensitvity (virkja neutrofíla, macrofaga og CD8) • Th2 – hvetja B-frumur, IgE og eosinophila. • CD8 - Cytotoxískar T- frumur • Þekkja endogenous antigen, s.s. veiruantigen á HLA mólikúli frumu.

16. T- frumuvirkni í nýburum •  T- frumur í blóði fljótlega e fæð. • CD4/CD8 hlutfallið hærra • Framl. minna af cytokinum (IL-2, IFN-) • TcR viðtakar færri  Th1 svörun minni • Cytotxic virkni minni.

17. NK frumur • Undirflokkur lymphocyta • Drepa frumur • sem eru sýktar með vírusum (HSV) • sem eru hjúpaðar mótefnum • Fjöldi í nýbura svipaður og hjá fullorðnum en minni virkni. • Ráða síður við Herpes sýkingar

18. Innkomuleiðir sýkinga- varnir líkamans • Naflastrengur • Húð • Breytileg eftir meðgöngulengd, mýkri og þynnri í fyrirburum • Öndunarvegur • BALT (Bronchial Associated Lymphoid tissue) • IgA • Meltingarvegur • GALT (Gut Associated Lymphoid tissue); Peyer´s patches • IgA

19. Tegundir nýburasýkinga • Snemmkomin (early-onset): • Á fyrstu viku, oftast fulminant fjölkerfa sýking, smit frá móður, dánartíðni 5-20% • Síðkomin (late-onset): • Kemur eftir fyrstu viku, oftast hægt progressív og staðbundin sýking (meningitis), smit frá móður eða postnatalt, dánartíðni 5% • Síð-síðkomin (late late-onset): • Eftir 3 mánuði, fyrirburar sem hafa verið á gjörgæslu (vökudeild), oftast vegna leggja eða annarra inngripa, smit postnatalt, dánartíðni lág

20. Helstu bakteríur í gegnum tíðina • Mismunandi eftir landsvæðum • Áður en sýklalyf komu til sögunnar í USA og V-Evrópu: • Gram jákv. kokkar, m.a. Strep. grA • Eftir þessa umbreytingu: • Færðist yfir í gram neikv. enteric bacilli • Milli 1950-60: • S. aureus og E. coli • Rétt fyrir 1970: • GBS og E. coli

21. Helstu bakteríur í dag • GBS = β-hemolýtískir streptokokkar af grúppu B • Coagulasa neikvæðir staphylokokkar (CONS) • S. aureus • E. coli • Annað: • Listeria monocytogenesis • Treponema pallidum • Candida albicans • Enterococci • (TORCH)

22. GBS = β-hemolýtískir streptokokkar af grúppu B • Aðalorsök sepsis í nýburum á Vesturlöndum frá 1960, tíðni þó lækkað eftir að fyrirbyggjandi meðferð á mæðrum í fæðingu hófst um 1990 • Facultative anaerobs, gram jákvæðir kokkar, mynda keðjur eða tvenndir (diplococci) • β hemolýsa á blóðagar, grúppa B af Lancefield flokkun • Innan GBS eru mörg afbrigði sem hafa mismunandi fjölsykruhjúp  mismunadi virulent (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII og VIII) • Aðrir þættir með áhrif á virulence: yfirborðsprótein, C5a peptíðasi, beta hemolysin, hyaluronidasi

23. GBS – innkomuleiðir í nýbura • Coloniserar vaginu í 30% af þunguðum konum • 50% af börnum þeirra kvenna verða sjálf coloniseruð á leið sinni um fæðingarveg eða ascenderandi, 1-2% þeirra fá invasíva sýkingu • Börn kvenna með mikið af fjölsykrumótefnum sýkjast síður en annarra • In vitro rannsóknir benda til að innkomuleið til barnsins gæti verið gegnum alveoli, en afbrigði með þéttan hjúp komast síður inn í frumur líkamans en afbrigði án hjúps, passar ekki við virulence

24. GBS – tegundir sýkinga og meðferð • Snemmkomin, oft tengt PROM, chorioamnionitis o.fl.: • Verða oftast veik á fyrstu 24 klst., fá sepsis (50%), lungnabólgu (30%) og heilahimnubólgu (15%) • Hiti, pirringur, bradycardia, apnea, cyanosis, tachypnea, inndrættir • Síðkomin, fæðingarþættir ekki áhættuþættir: • Bacteremia (45-60%), heilahimnubólga (25-35%) • 20% með staðbundna sýkingu • Oft minna veik en börn með snemmkomna sýkingu • Meðferð: Penicillin G, ef sepsis þá Ampicillin og aminoglýkósíð

25. Coagulasa neikvæðir staphylokokkar • S. epidermidis o.fl., colonisera húð manna • Sýkingar í inniliggjandi aðskotahlutum • Algeng ástæða sýkinga hjá nýburum sem eru inniliggjandi á sjúkrahúsum • Bacteremia: apnea, bradycardia, óstöðugt hitastig, þaninn kviður, blóð í hægðum • Meningitis, abscessar, jákvæðar blóðræktanir lengi • Meðferð: flestir stofnar í USA ónæmir fyrir methicillin, þá nota vancomycin, stundum þarf að bæta öðrum sýklalyfjum við

26. Staphylococcus aureus • Hluti af eðlilegri flóru húðar, 20-30% með einhvern stofn í nösum hverju sinni • Algengasta ástæða graftarkenndrar sýk. í húð • Flestir nýburar coloniserast á fyrstu viku • Staphylococcal scalded skin syndrome: • Nýburar og ung börn, lág dánartíðni • Bullous exfoliative dermatitis • Getur líka valdið sepsis o.fl.

27. Escherichia coli • Hluti af eðlilegri flóru garna • Valda oft sýkingum í þvag- og meltingafærum • Nýburar: • Sepsis, heilahimnubólga (flestir með K1 capsule antigen, orsök óþekkt) • EPEC flokkur algengastur • NEC = necrotising enterocolitis

28. Listeria monocytogenesis • Er til staðar í náttúrunni, t.d. í fæðu • Sýkir nýbura, ónæmisbælda og gamla • Oftast sýking í nýburum ef móðir er sýkt • Snemmkomin – oftast sepsis • Síðkomin – oftast heilahimnubólga • Fjölkerfa sj.d.: pyogenic heilahimnubólga, granulomatous bólga í lifur, lungum, nýrnahettum, nýrum, MTK og fylgju • Litlar laxalitaðar papulur á húð • 50-90% dánartíðni hjá fyrirburum • Meðferð: Ampicillin +/- aminóglýkósíð

29. Tafla yfir helstu sýkingar og sýkla

30. RSV í nýburum • Veldur oftast vægri efri loftvegasýkingu, en getur valdið alvarlegri lungnabólgu og bronchiolitis • Fáir nýburar sýkjast í fyrstu 3 vikunum, þá er magn mótefna frá móður hæst í blóði, fylgni við magn mótefna • Fyrirburar í aukinni hættu á að þurfa innlagnir, einkum ef bronchopulmonary dysplasia • Einkenni: (stundum engin í mjög ungum börnum) • Væg: hor, hósti o.fl. • Meðalslæm: apnea, bradycardia, hiti • Slæm: dyspnea, cyanosis, íferðir á mynd, öndunarbilun • Ódæmigerð: léttast, pirruð, apnea, gengur illa að borða

31. Nýburasýking í lifur • T.d. vegna CMV, HSV, rubella, EBV, varicella zoster og coxsackie veira • HAV berst yfirleitt ekki frá móður á meðgöngu, og er oftast einkennalaus í nýburum • HBV getur smitast frá móður á meðgöngu, einkum ef hún er HBsAg jákvæð, eykur hættu á fyrirburafæðingum, alvarlegra en HAV • HCV getur smitast frá móður á meðgöngu, óvíst hvaða áhrif það hefur til langs tíma

32. Heimildir • Fanaroff. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 7th ed. Mosby Inc., 2002. • Behrman. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Elsevier, 2004. • Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbiology, 4th ed. Mosby, 2002. • Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik MJ. Immunobiology, the Immune System in Health and Disease. Churchill Livingstone, 2001. • Fleisher TA. Immune Function. Pediatrics in review, 1997. • Goldman AS. Host Response to Infection. Pediatrics in review, 2000.