Mr B.

1. IRISou Immune reconstitution inflammatory syndrome ouSyndrome inflammatoire de reconstitution immune

2. Mr B. Patient de 43 ans • Transplanté rénal depuis 1997. Néphropathie initiale: maladie de Berger. • HTA • Hypercholestérolémie Traitement habituel CELLCEPT NEORAL TAHOR ATACAND ARANESP ZYLORIC

3. Anamnèse 2008 - 2009 Février 2013 Novembre 2013 Histologie non spécifique Adénopathies infracentimètriques et infiltrat intersticiel pulmonaire ADENITE CHRONIQUE PEPTIQUE Histologie: adénite chronique (infectieuse? EBV? Ou médicamenteuse?)

4. Infection systémique à MYCOBACTERIES ATYPIQUES • Biopsie cervicale gauche Examen microscopique: > 100 B.A.A.R. par champ Culture positive: Mycobacteriumkansasii • Aspirations bronchiques, LBA et ECBU Culture positive: MycobacteriumSzulga

5. 2007 • Vidange de son aquarium de poissons tropicaux par siphonage 2008-2009 Février 2013 Novembre 2013 Traitement anti-infectieux: Quadrithérapie: - Clarythromycine - Rifampicine - Ethambutol - Moxifloxacine

6. Et l’immunosuppression ? Diminution du traitement immunosuppresseur • Infection systémique sévère • atteinte multi-viscérale • Intéraction médicamenteuse avec quadrithérapie anti-infectieuse

7. Quelques semaines plus tard… Récidive des adénopathies cervicales

8. Diagnostic ? • A deuxmois de l’introductionde l’antibiothérapie • Manifestations inflammatoires • Non expliquées par • - uneautre infection évolutive • - échec du traitement • - effet indésirable du traitement

9. Syndrome inflammatoire de reconstitution immune • Ensemble des manifestations liées à la présence d'une réponse immunitaire excessive dirigée contre des antigènes d'un agent infectieux (ou non infectieux) G.Breton, Réanimation (2009) 18, 294—300

10. Forme paradoxale : Traitement initiale de l’infection opportuniste (IO)  amélioration des symptômes  manifestations inflammatoires liées à la réponse immune Forme « infectieuse » : Infection latente non dépistée , révélée par la reconstitution d’une réponse immune Forme « auto-immune » : l’apparition ou l’exacerbation de pathologies inflammatoires Rapport P. YENI (2010)

11. Physiopathologie Bourgarit, A. Physiopathologie des syndromes de reconstitution immunitaire.

12. Bourgarit, A. Physiopathologie des syndromes de reconstitution immunitaire.

13. Et le patient non-VIH? • Patient transplanté, au sortir de la phase profonde d’immunodépression • Patients cancéreux traités par chimiothérapie en sortie d’aplasie après administration de facteurs de croissance • Après l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur dans des maladies de système G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9

14. G.Breton, Réanimation (2009) 18, 294—300

15. G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9

16. G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9

17. Un diagnostic d’élimination G.Breton, Réanimation (2009); 18, 294—300

18. Critères diagnostiques et classification du syndrome de reconstitution immunitaire. Le diagnostic d’IRIS nécessite 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs French MA, AIDS (2004) ; 18 : 1615-27

19. Facteurs de risque • Profondeur initiale du déficit immunitaire Taux de ly T CD4 < 50-100/mm3 Lymphopénie globale (patient non VIH) Taux de PNN< 100/mm3 prolongé (greffé, sortie d’aplasie) • Dissémination initiale de l’infection • Début précoce des antirétroviraux (<30 jours) G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9 Cheng, V. C. C Eur J Clin Microbiol Infect Dis. (2003); 22(10), 597–602

20. Pronostic • Evolution spontanémentfavorable • Mortalitéglobaleattribuable à l’IRIS = 0,7% • Pas de différence de survie entre patient présentant un IRIS et patient avec IO sans IRIS Castelnuovo, Clin Infec Dis (2009); 49:965-72 Park WB, AIDS (2006); 20:18,2390-2

21. SAUF Atteinte du Système nerveux central Et Tuberculose Mortalité 17-30% Et Cryptococcose Mortalité 30 à 66% Lortholary. AIDS (2005);19 :10:1043-9

22. Prise en charge thérapeutique • Poursuite des ARV saufsi menace le pronostic vital • Abstention thérapeutique et tttsymptomatique

23. IRIS et tuberculose. Essai clinique randomisé: placebo vs Prednisone 0,75mg/kg/j. Meintjes, G., AIDS (2010); 24: 15 2381- 90

24. Corticothérapie 0,2-2 mg/kg/jour pendant 15 jourspuis diminution rapidementprogressive • Formes graves • Mycobactéries et mycoses sytémiques Maisrisque de rechute de 20% à l’arrêt de la corticothérapie

25. Un moyen de prévenir? GI Essai ACTG A5164 48 sem Patients traités pour une IO confirmée GD 48 sem Zolopa, A. PloS one (2009); 4: 5, 5575.

26. Tolérance et incidence des IRIS identiques GI : 8 cas , GD: 12 cas (p=0,24) Absence de surmortalité liée à l’IRIS Zolopa, A. PloS one (2009); 4: 5, 5575.

27. IDSA guidelines ART generally should be started as soon as possible after the first 2 weeks of initiating antimycobacterial therapy in patients with disseminated MAC disease who have not been treated previously with or are not receiving effective ART (CIII).

28. Take home message IRIS : Reconstitution immune ! diminution immunosuppression précoce Manifestations inflammatoires Infections à mycobactéries et champignons TTT symptomatique +/- Corticothérapie PO Bon pronostic