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凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance)

凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance). 广东医学院病理生理教研室. 凝血与抗凝血功能紊乱. 概述. 凝血与抗凝血功能紊乱. 弥散性血管内凝血 (DIC). 动态平衡. 凝血. 抗凝血. 概述. 内源性凝血系统. 外源性凝血系统. 概述. 机体的凝血功能. 凝血系统及其功能. K. PK. 胶原. HK. Ⅻ Ⅻa. Ⅺ. Ⅺa. 纤维蛋白原. 纤维蛋白单体. ⅩⅢ Ca 2+. 稳定的 纤维蛋白. 接触激活. 酶性激活. 外源性凝血系统.

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凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance)

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Presentation Transcript

  1. 凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance) 广东医学院病理生理教研室

  2. 凝血与抗凝血功能紊乱 • 概述 • 凝血与抗凝血功能紊乱 • 弥散性血管内凝血(DIC)

  3. 动态平衡 凝血 抗凝血 概述

  4. 内源性凝血系统 外源性凝血系统 概述 • 机体的凝血功能 • 凝血系统及其功能

  5. K PK 胶原 HK Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 ⅩⅢ Ca2+ 稳定的纤维蛋白 接触激活 酶性激活 外源性凝血系统 ⅫaⅩa 内源性凝血系统 TF Ⅶa Ca2+ Ⅶ 选择通路 Ca2+ Ⅸ Ⅸ Ⅸa Ⅷa PL+Ca2+ 传统通路 Ⅹ Ⅹa Ⅴa PL+Ca2+ Ⅹ 凝血酶原激活物 凝血酶原 凝血酶

  6. 概述 • 机体的凝血功能 • 凝血系统及其功能 • 血小板在凝血中的作用 血小板激活后直接参与凝血过程

  7. + 血小板表面受体 G蛋白介导的信号转导系统 血小板激活 血小板形态功能变化,释放反应,聚集等 激活GPⅡb/Ⅲa复合物 纤维蛋白原 进一步活化血小板 出现带负荷磷脂成分 Ⅹ因子激活物 凝血酶原激活物 参与凝血过程 血小板激活过程 GPIb/Ⅸ+vWF+激活剂 激活剂 胶原、凝血酶、TXA2、ADP等

  8. *丝氨酸蛋白酶抑制物 *血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统 *组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor,TFPI) • 机体的抗凝血功能 • 细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统 • 体液抗凝系统

  9. 抗凝血酶-Ⅲ(AT- Ⅲ)补体C1抑制物 α2 -巨球蛋白 α1-抗胰蛋白酶 α2-抗纤溶酶 灭活 • 机体的抗凝血功能 • 细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统 • 体液抗凝系统 肝素或硫酸乙酰肝素 *丝氨酸蛋白酶抑制物 Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等

  10. 机体的抗凝血功能 • 细胞抗凝系统 • 体液抗凝系统 *丝氨酸蛋白酶抑制物 *血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统

  11. 凝血酶原 蛋白C( PC) 凝血活性降低 • 灭活Ⅴa、Ⅷa + 蛋白S APC • 限制Ⅹa与血小板结合 凝血酶 • 促纤溶酶原激活物释 放及灭活其抑制物 血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统 TM 血管内皮表面

  12. *组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor,TFPI) • 机体的抗凝血功能 • 细胞抗凝系统 • 体液抗凝系统 *丝氨酸蛋白酶抑制物 *血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统 TFPI为FⅦa抑制物

  13. 机体的抗凝血功能 • 细胞抗凝系统 • 体液抗凝系统 • 纤溶系统 作用：溶解纤维蛋白凝块， 保证血流通畅

  14. 纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、α2抗纤溶酶等 补体C1系统 内源性 激活途径 纤溶酶原激活物 外源性 激活途径 （-） （+） 纤溶酶原 纤溶酶 降解纤维蛋白(原)水解凝血酶及Ⅻa等 纤溶系统及其功能 激肽释放酶、FⅫa、FⅪa及凝血酶等 组织型纤溶酶原激活物（tPA）和尿激酶（uPA）

  15. 血液与组织间的屏障 • 正常时不启动凝血系统 • 具有抗凝血作用 • 机体的抗凝血功能 • 细胞抗凝系统 • 体液抗凝系统 • 纤溶系统 • 血管内皮细胞(VEC)

  16. 肝素类 + AT-Ⅲ TFPI TM 纤溶酶原激活物（如tPA） PGI2 NO ADPnase 纤溶酶 抑血小板激活 阻止血液凝固 溶解纤维蛋白 抗凝血 血管内皮细胞

  17. 动态平衡 凝血 抗凝血 抗凝血系统 凝血系统 纤溶系统 血小板 概述 血管内皮细胞

  18. 凝血因子异常 抗凝因子异常 纤溶因子异常 血管异常 血细胞异常 动态平衡 凝血 抗凝血 降低 出血倾向 升高 升高 血栓形成倾向 降低

  19. *遗传性减少 如血友病（A、B、C） *获得性减少 生成障碍 消耗增多 凝血与抗凝血功能紊乱 • 出血倾向 特征:凝血↓和/或抗凝血↑ • 凝血因子减少 • 抗凝因子增多 • 纤溶功能亢进 • 血管壁结构损伤 • 血小板异常等

  20. 临床极少见 凝血与抗凝血功能紊乱 • 出血倾向 特征:凝血↓和/或抗凝血↑ • 凝血因子减少 • 抗凝因子增多 • 纤溶功能亢进 • 血管壁结构损伤 • 血小板异常等

  21. *遗传性 少见 *获得性 -纤溶酶原激活物（tPA) 增多或灭活减少 -纤溶抑制物减少 凝血与抗凝血功能紊乱 • 出血倾向 特征:凝血↓和/或抗凝血↑ • 凝血因子减少 • 抗凝因子增多 • 纤溶功能亢进 • 血管壁结构损伤 • 血小板异常等

  22. *获得性损伤 免疫性因素 VitC缺乏等 *遗传性因素（如遗传性出血性毛细血管扩张症） 凝血与抗凝血功能紊乱 • 出血倾向 特征:凝血↓和/或抗凝血↑ • 凝血因子减少 • 抗凝因子增多 • 纤溶功能亢进 • 血管壁结构损伤 • 血小板异常等

  23. 血小板减少的原因： *生成障碍 *破坏或消耗增多 血小板功能降低原因： *糖蛋白受体功能障碍： 如GPIb/Ⅸ及GPⅡb/Ⅲa等缺乏 *某些病理状态： 尿毒症 凝血与抗凝血功能紊乱 • 出血倾向 特征:凝血↓和/或抗凝血↑ • 凝血因子减少 • 抗凝因子增多 • 纤溶功能亢进 • 血管壁结构损伤 • 血小板异常等

  24. 凝血因子增多 • 抗凝因子减少 *遗传性因素 凝血因子基因改变 • 纤溶功能降低 *环境因素 分娩、节食 • 血管内皮细胞损伤 *获得性增多 • 血细胞增多等 某些病理性因素 肥胖、糖尿病 凝血与抗凝血功能紊乱 • 出血倾向 • 血栓形成倾向 特征:凝血↑和/或抗凝血↓

  25. 凝血因子增多 • 抗凝因子减少 抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏 蛋白C和蛋白S缺乏 • 纤溶功能降低 • 血管内皮细胞损伤 • 血细胞增多等 凝血与抗凝血功能紊乱 • 出血倾向 • 血栓形成倾向 特征:凝血↑和/或抗凝血↓

  26. 凝血因子增多 • 抗凝因子减少 • 纤溶功能降低 机械的刺激：压力、张力 生化刺激：激素、细胞因子 免疫因素：内毒素、抗原抗体复合物等 • 血管内皮细胞损伤 • 血细胞增多等 凝血与抗凝血功能紊乱 • 出血倾向 • 血栓形成倾向 特征:凝血↑和/或抗凝血↓

  27. 凝血与抗凝血平衡紊乱 • 凝血因子增多 • 凝血因子减少 • 抗凝因子增多 • 抗凝因子减少 • 纤溶亢进 • 纤溶活性降低 • 血管壁结构损伤 • 血管内皮损伤 • 血小板减少等 • 血细胞增多等 血栓形成倾向 出血倾向 小结

  28. 弥散性血管内凝血 (Disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC)

  29. 弥散性血管内凝血 • 概念 • 病因和机制 • 影响因素 • 分期和分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础

  30. 致病因子 凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血 凝血酶增加,广泛微血栓形成 大量凝血因子和血小板被消耗 继发纤溶蛋白溶解功能增强 出血\休克\器官功能障碍\溶血性贫血 DIC概念 • 关键： 凝血酶增加 • 特征： 凝血功能失常(先增高后降低)

  31. DIC病因和机制 • DIC病因 病因很多,主要有四大病因 • 感染性疾病 • 恶性肿瘤 • 产科意外 • 创伤及手术

  32. 表1 589例DIC患者的病因分析 病因 DIC发病数 占DIC发病总数百分率 感染性疾病217 36.84% 恶性肿瘤166 28.18% 产科意外101 17.15% 创伤及手术42 7.13% 医源性因素 36 6.11% 其 它 27 4.58% 注:华中科技大学同济医学院血液病研究所提供

  33. DIC病因和机制 • DIC病因 病因很多,主要有四大病因 • 感染性疾病 • 恶性肿瘤 • 产科意外 • 创伤及手术

  34. 组织因子释放,启动外凝系统 • 血管内皮损伤,激活Ⅻ,启动内凝系统 • 血细胞大量破坏,血小板被激活 • 促凝物质入血 DIC病因和机制 • DIC发病机制

  35. 组织 组织因子活性（µ/mg） 大量TF入血 胎盘蜕膜 2000 脑 50 肺脏 50 肌肉 20 肝脏 10 Ⅶa-TF复合物 启动外源性凝血系统 • 组织因子释放,启动外凝系统 严重组织损伤等

  36. K PK 胶原 HK Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 ⅩⅢ Ca2+ 稳定的纤维蛋白 外源性凝血系统 ⅫaⅩa 内源性凝血系统 TF Ⅶa Ca2+ Ⅶ 选择通路 Ca2+ Ⅸ Ⅸ Ⅸa Ⅷa PL+Ca2+ 传统通路 Ⅹ Ⅹa Ⅴa PL+Ca2+ Ⅹ 凝血酶原激活物 凝血酶原 凝血酶

  37. 大量TF入血 Ⅶa-TF复合物 启动外源性凝血系统 凝血酶增加 广泛微血栓形成 DIC DIC发病机制 • 组织因子释放,启动外凝系统 严重组织损伤等

  38. 缺氧、酸中毒 严重感染、内毒素、抗原抗体复合物等 激肽系统补体系统 （+） 抗凝血功能 激活Ⅻ 启动内源性凝血系统 • 血管内皮损伤,激活Ⅻ,启动内凝系统 血管内皮损伤

  39. K PK 胶原 HK Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 ⅩⅢ Ca2+ 稳定的纤维蛋白 外源性凝血系统 ⅫaⅩa 内源性凝血系统 TF Ⅶa Ca2+ Ⅶ 选择通路 Ca2+ Ⅸ Ⅸ Ⅸa Ⅷa PL+Ca2+ 传统通路 Ⅹ Ⅹa Ⅴa PL+Ca2+ Ⅹ 凝血酶原激活物 凝血酶原 凝血酶

  40. 血管内皮损伤 激肽系统补体系统 （+） 抗凝血功能 激活Ⅻ 凝血酶增加 启动内源性凝血系统 广泛微血栓形成 DIC DIC发病机制 • 血管内皮损伤,激活Ⅻ,启动内凝系统

  41. DIC发病机制 • 血细胞大量破坏，血小板被激活 • 红细胞的大量破坏 释放ADP及提供膜磷脂成分等 • 白细胞的破坏或激活 释放组织因子样物质 • 血小板激活 提供带负电荷膜磷脂成分 多为继发性作用

  42. Ⅻ 转移瘤细胞、羊水及其它颗粒物质等 Ⅹ Ⅹa 圆斑蝰蛇毒及某些肿瘤细胞分泌物等 胰蛋白酶及锯鳞蝰蛇毒等 Ⅻa 凝血酶原 凝血酶 广泛微血栓形成 DIC发病机制 • 促凝物质入血

  43. DIC病因与机制小结 • 病因种类多，主要有四大病因 • 机制复杂，主要有四大机制

  44. 血管内皮损伤等 组织损伤 血细胞破坏 或激活 Ⅻa 组织因子 促凝物质 内凝系统激活 外凝系统激活 DIC发病机制 凝血酶增加 广泛微血栓形成 DIC

  45. DIC病因与机制小结 • 病因很多，主要有四大病因 • 机制复杂，主要有四大机制 • 病因常通过多种机制引起DIC

  46. 血管内皮损伤 白细胞激活 内毒素 血小板激活 DIC 败血症 细菌等促凝物质入血 脓毒血症 组织损伤坏死 激活Ⅻ 释放TF↑ TM、肝素等分泌↓ tPA↓ 、PAI↑ 严重感染

  47. 影响DIC发生发展的因素 • 单核巨噬细胞系统功能受损 可以吞噬凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原等 可以清除纤溶酶、细菌、病毒和内毒素等 • 功能障碍 • 功能受“封闭”

  48. 影响DIC发生发展的因素 • 单核巨噬细胞系统功能受损 • 肝功能严重障碍 合成凝血、抗凝血物质及纤溶物质的平衡发生严重失调。

  49. 影响DIC发生发展的因素 • 单核巨噬细胞系统功能受损 • 肝功能严重障碍 • 血液高凝状态 妊娠 酸中毒

  50. 影响DIC发生发展的因素 • 单核巨噬细胞系统功能受损 • 肝功能严重障碍 • 血液高凝状态 • 微循环障碍 休克

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