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阴道镜检查 步骤和结果解释

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阴道镜检查 步骤和结果解释. 卫生部 妇女保健与社区卫生司 中华预防医学会 妇女保健分会. 提纲. 阴道镜检查的适应证 阴道镜检查的基本内容与技术操作规范 阴道镜诊断标准 经阴道镜指引下的宫颈活检术 对阴道镜检查图文报告的要求. 宫颈组织解剖学(复习). 原始鳞状上皮:宫颈外口的远端,光滑的淡粉色; 原始柱状上皮:宫颈管内或外,单层高柱状,分泌粘液 原始鳞柱交界( OSCJ ):转化区最远端 新鳞柱交界 (NSCJ) :转化区的最近端 转化区( TZ ):又称移行带, OSCJ 与 NSCJ 之间的区域. 转化区类型(复习).

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Presentation Transcript
slide1

阴道镜检查步骤和结果解释

卫生部妇女宫颈癌检查项目

卫生部 妇女保健与社区卫生司

中华预防医学会 妇女保健分会

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提纲
  • 阴道镜检查的适应证
  • 阴道镜检查的基本内容与技术操作规范
  • 阴道镜诊断标准
  • 经阴道镜指引下的宫颈活检术
  • 对阴道镜检查图文报告的要求

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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宫颈组织解剖学(复习)
  • 原始鳞状上皮:宫颈外口的远端,光滑的淡粉色;
  • 原始柱状上皮:宫颈管内或外,单层高柱状,分泌粘液
  • 原始鳞柱交界(OSCJ):转化区最远端
  • 新鳞柱交界 (NSCJ):转化区的最近端
  • 转化区(TZ):又称移行带,OSCJ与NSCJ之间的区域

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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转化区类型(复习)
  • 1型转化区:转化区完全位于宫颈口外且全部可见,面积可大可小
  • 2型转化区:转化区部分位于宫颈口内且全部可见。部分位于宫颈口外,面积可大可小
  • 3型转化区:转化区部分位于宫颈口内且不能全部可见,部分可以位于宫颈口外,面积可大可小。

Source: International terminology of colposcopy: an updated report from the international federation for cervical pathology and colposcopy(Walder P. ET AL. Obstet gynecol 2003;101:175)

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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1型转化区
  • 全部位于宫颈口外
  • 完全可见
  • 范围因人而异大小不一

宫颈管

宫颈外口

  • 蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置
  • 近端为新鳞柱交接
  • 远端为原始鳞柱交接

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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2型转化区
  • 部分位于宫颈口外
  • 完全可见
  • 范围因人而异大小不一

宫颈管

宫颈外口

  • 蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置
  • 近端为新鳞柱交接
  • 远端为原始鳞柱交接

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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3型转化区
  • 部分位于宫颈口外
  • 部分可见
  • 范围因人而异大小不一

宫颈管

宫颈外口

  • 蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置
  • 近端为新鳞柱交接
  • 远端为原始鳞柱交接

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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一、阴道镜检查适应证
  • 宫颈细胞学检查结果异常
  • 裸眼醋酸染色检查及复方碘染色检查(VIA/VILI)结果异常
  • 裸眼直观结果为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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宫颈细胞学检查结果异常(包括TBS诊断标准结果异常和巴氏分级结果异常)宫颈细胞学检查结果异常(包括TBS诊断标准结果异常和巴氏分级结果异常)
  • 不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)
  • 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H)
  • 低度鳞状上皮内病变(LSIL)
  • 高度鳞状上皮内病变(HSIL)
  • 鳞状细胞癌(SCC)
  • 不典型腺上皮细胞 (AGC)
  • 腺原位癌 (AIS)
  • 腺癌
  • 巴氏分级标准中≥巴氏ⅡB级以上的结果。
  • 高危型HPV检测结果阳性(需注明HPV检测方法,如:HC-2法、凯普HPV基因分型法、PCR法等)

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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二、阴道镜检查基本内容与技术操作规范
  • 阴道镜检查的时间
  • 阴道镜检查的禁忌证
  • 阴道镜检查的操作流程

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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阴道镜检查的时间
  • 最佳时间是月经干净后的7-10天内
  • 如果必要,阴道镜检查也可以在月经周期的任何时间进行
  • 阴道镜检查前,受检者72小时内禁止阴道性交、冲洗和上药

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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阴道镜检查的禁忌证
  • 无绝对禁忌证
  • 相对禁忌证:急性下生殖道感染

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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操作流程
  • 依次使用生理盐水、5%醋酸、复方碘溶液

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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生理盐水
  • 目的:
  • 方法:生理盐水的大棉球轻轻拭净宫颈/阴道表面分泌物
  • 清洁作用
  • 评价宫颈/阴道毛细血管和血管
  • 观察有无粘膜白斑
  • 初步确认转化区

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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镜下所见
  • 粘膜白斑,组织学诊断多为湿疣,也可能是CIN2-3
  • 血管经生理盐水作用后易于显现
  • 异型血管,常提示宫颈浸润癌

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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5%醋酸溶液
  • 配置:5ml纯冰醋酸+95ml蒸馏水
  • 目的:
  • 原理:醋酸与上皮细胞内核蛋白、角蛋白发生可逆性反应,影响光线通透
  • 方法:大棉球湿敷宫颈1分钟 ,然后观察
  • 再次确认宫颈转化区
  • 识别病变上皮

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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镜下醋白上皮(阴道镜动态观察)
  • 正常
  • 异常
  • 正常柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮:短暂的上皮肿胀与变白,很快消失
  • 正常转化区:醋白改变约一分钟后逐渐消退
  • 高度上皮内病变:醋酸白反应速度快,持续时间长,消退慢
  • 低度上皮内病变:醋酸白反应速度慢,持续时间短,消退快

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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镜下醋白上皮(阴道镜动态观察)
  • 并非所有的醋白上皮都存在宫颈病变
  • 并非所有的宫颈病变都有醋白改变

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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复方碘溶液
  • 配置:10g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘
  • 目的:识别碘染色阳性与阴性的上皮
  • 原理:正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖元,可被复方碘溶液染成褐色或黑色
  • 方法:用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫颈/阴道观察区域

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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复方碘反应
  • 目的:识别碘染色阳性与阴性的上皮
  • 糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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镜下所见(动态观察)
  • 碘染阳性:正常/成熟分化的鳞状上皮
  • 碘染阴性
  • 正常
  • 异常
  • 柱状上皮/或未成熟化生上皮
  • 炎症
  • 先天性转化区
  • 绝经期后/或雌激素缺乏
  • 宫颈癌:阴性,表面不平可造成碘液的残留
  • 高度病变:灰暗/肮脏的芥茉黄色
  • 低度病变:明亮的桔黄色,或呈龟背样、斑点状

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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阴道镜检查的操作流程
  • 依次使用三种化学试剂,即:生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液
  • 阴道镜下(5-40倍)观察并记录宫颈/阴道表面被覆上皮有无癌及癌前病变,并在其指引下对所有可疑病变部位取活检标本。

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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阴道镜检查标准
  • 阴道镜检查满意的标准
  • 阴道镜检查不满意的标准
  • 阴道镜评估结果的分级标准

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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评估转化区(阴道镜检查的核心)
  • 满意/不满意阴道镜检查:转化区是否能完全窥见
  • 满意阴道镜检查:1型转化区,2型转化区
  • 不满意阴道镜检查:3型转化区

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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满意阴道镜检查

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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1型转化区,满意检查

生理盐水

醋酸后

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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不满意阴道镜检查

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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8倍

10倍

醋酸前

醋酸前

12.5倍

16倍

醋酸后

醋酸后

3型转化区,不满意检查

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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阴道镜检查评估结果的分级标准
  • 正常阴道镜所见
  • 异常阴道镜所见

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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正常阴道镜所见(判断正常宫颈转化区的流程
  • 依次使用生理盐水、5%醋酸与复方碘溶液
  • 验证转化区位置
  • 识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界与新的鳞柱交界

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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正常阴道镜所见(判断正常宫颈转化区的流程
  • 原始鳞状上皮:宫颈外口的远端,光滑的淡粉色;醋酸试验呈阴性;碘试验阳性
  • 原始柱状上皮:宫颈管内或外,单层高柱状,分泌粘液,醋酸试验后见到 “葡萄串”状结构,碘染色阴性或呈浅淡的褐色
  • 原始鳞柱交界(OSCJ):转化区最远端。醋酸后,化生上皮与原始鳞状上皮之间形成一条白线
  • 新鳞柱交界 (NSCJ):转化区的最近端。醋酸后,化生上皮与柱状上皮之间形成一条白线
  • 转化区(TZ):又称移行带,OSCJ与NSCJ之间的区域

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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正常阴道镜所见(正常宫颈转化区的诊断标准
  • 正常转化区:由柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮与成熟化生的鳞状上皮构成,在此区域内如果见到裸露的柱状岛,或纳氏囊肿

① 柱状上皮:在生理盐水的作用下呈现肉红色,在5%醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿,即“葡萄串”状结构,对复方碘溶液不起反应。

② 未成熟化生的鳞状上皮:在生理盐水的作用下呈现深红色,在5%醋酸作用下,呈现短暂的“一过性”醋酸白反应,碘试验可使该上皮部分呈阳性、部分呈阴性反应。

③ 成熟化生的鳞状上皮:在生理盐水的作用下呈现淡粉色,对5%醋酸溶液不起反应,可被复方碘溶液染成深褐色。

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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正常阴道镜所见

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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自然状态

生理盐水

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后1分钟

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后3分钟

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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碘染结果阴性

1型转化区,满意检查,正常宫颈转化区

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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自然状态

生理盐水

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后1分钟14倍

醋酸后2分钟6倍

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后3分钟8倍

1型转化区,满意检查,正常宫颈转化区

碘染结果阴性

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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3型转化区自然状态

生理盐水后

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后,粘液仍不易清除

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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3型转化区,不满意检查,大致正常宫颈转化区3型转化区,不满意检查,大致正常宫颈转化区

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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宫颈炎症醋酸后

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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宫颈炎症碘染后

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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异常阴道镜检查所见
  • 醋酸白上皮:白色上皮持续的时间越长,提示病变越严重
  • 点状血管 :特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或不成熟化生
  • 镶嵌 :由新生血管构成的图像,细小的镶嵌多提示LSIL或不成熟化生,粗大而不规则的镶嵌则提示HSIL
  • 碘试验阴性 :CIN或浸润癌
  • 异型血管 :形态极不规则的异常血管 ,其出现多为宫颈浸润癌

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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低度鳞状上皮内病变(LSIL)
  • 表面光滑,边界不规则
  • 轻度醋酸白色改变,出现慢,消退快
  • 碘部分着色常为斑点状
  • 可有/或无细点状血管,规则的细镶嵌

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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高度鳞状上皮内病变(HSIL)
  • 表面光滑,边界锐利;
  • 浓厚醋酸白色改变,出现快,消退慢,可能表现为牡蛎白色 ;
  • 碘着色阴性,原来浓厚的白色上皮呈现黄色;
  • 粗大点状血管,在以及大小不一致的、宽而不规则的镶嵌;
  • 柱状上皮内浓厚的醋酸白色改变,可能表示腺上皮累及

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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宫颈浸润癌
  • 宫颈管外口粗糙隆起或红色肉芽,表面不规则,糜烂或溃疡
  • 外生型宫颈癌外观结节菜花状,质地硬、脆、易接触性出血
  • 内生型宫颈癌的筒状增粗
  • 部分醋酸白色上皮剥脱
  • 宫颈溃疡可呈空洞型或火山口状
  • 异型的血管
  • 粗细不一的点状血管、不规则镶嵌

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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异常阴道镜检查所见 (低度病变)

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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低度病变
  • 71岁
  • 孕4产3
  • 细胞学:ASC-US

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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绝经后宫颈自然状态,3型转化区

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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生理盐水后

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后醋白上皮

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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碘染结果阳性

3型转化区,不满意检查,异常阴道镜所见,低度病变

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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低度病变
  • 38岁
  • 孕3产1
  • 细胞学:ASC-US

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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1型转化区,醋酸前

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后1分钟醋白上皮,8倍

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后醋白上皮,14倍

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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碘染结果阳性

3型转化区,不满意阴道镜,异常阴道镜所见,低度病变

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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异常阴道镜检查所见 (高度病变)

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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高度病变(病例9)
  • 50岁
  • 孕3产1
  • 细胞学:HSIL

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后宫颈醋白上皮

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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碘染结果阳性

3型转化区,不满意检查,异常阴道镜所见,高度病变

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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高度病变
  • 45岁
  • 孕3产1
  • 分泌物异常
  • 外院细胞学NILM,炎症
  • 按炎症治疗,症状无缓解

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸前

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide70
粗细不一的点状血管

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide71
碘染结果阳性

2型转化区,满意检查,异常阴道镜所见,高度病变

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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33岁

孕1产0

细胞学 HSIL

高度病变

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide73
1型转化区醋酸前

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide74
醋酸后醋白上皮

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋酸后醋白上皮,宫颈触血

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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点状血管

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide77
碘染结果阳性

1型转化区,满意检查,异常阴道镜所见,高度病变

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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碘染结果阳性

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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异常阴道镜检查所见(浸润癌)

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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病例
  • 42岁
  • 孕3产1
  • 细胞学正常
  • 外院宫颈肥大糜烂,拟行物理治疗
  • 治疗前医生检查发现宫颈异常
  • 阴道镜宫颈浸润癌

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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宫颈增大,失去正常形态

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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异型血管

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide83
异型血管

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide84
异型血管

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide85
碘染结果阳性

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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病例
  • 39岁
  • 孕3产1
  • 外院 细胞学正常
  • 阴道镜 宫颈浸润癌
  • 病理:宫颈鳞癌

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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宫颈上皮醋白改变,触血

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide88
异型血管

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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粗大点状血管、镶嵌

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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醋白改变,触血, 8倍

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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粗大点状血管、镶嵌

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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粗大点状血管

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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镜下所见(阴道镜动态观察)
  • 阴道侧壁穹窿:病变图像改变与宫颈病变相似
  • 外阴/肛周的皮肤:醋酸作用后3分钟观察,部分高级别病变表现为界限清晰的醋酸白上皮环绕着苔藓化的、扁平隆起的色素性斑块

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阴道病变

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病例14

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病例14
  • 41岁
  • 孕2产1
  • 细胞学:ASC-US
  • 阴道镜:宫颈表面未见明显异常,右侧阴道壁见醋白改变,稍突起阴道壁
  • 病理:右侧阴道壁湿疣

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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宫颈自然状态

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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阴道壁湿疣

卫生部妇女宫颈癌检查项目

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碘染阴道壁病变不着色

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外阴病变

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病例
  • 64岁
  • 孕3产2
  • 宫颈细胞学ASC-US
  • 外阴:两侧大阴唇之间皮肤颜色变浅,表面组织毛糙毛刺状,疣状突出于皮肤黏膜表面,表面可见组织过度角化改变,整个组织无触血,无糟脆坏死,弹性尚好。左侧小阴唇上、下取活检,右侧小阴唇取活检.
  • 病理:(外阴左上、左下,右小阴唇)粘膜被覆增生的鳞状上皮,表层伴有角化亢进及角化不全,棘层肥厚,可见反转型角化,大部分细胞分化好,局灶可见轻度异型及核分裂像,免疫组化:P16(基底个别细胞+), Ki-67(基底++),P53(基底++)。符合分化型VIN表现。其中(右小阴唇)局灶基底膜不清,不除外有浸润性病变

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slide101

阴蒂部病变

小阴唇萎缩

后联合

阴道口以内粘膜正常

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杂类
  • 尖锐湿疣 可见于转化区内或转化区外
  • 角化症 过度角化病灶的阴道镜图像为隆起的白色斑块
  • 糜烂 真性糜烂表现为上皮裸露的区域
  • 炎症。
  • 萎缩 雌激素水平低下引起的上皮改变。
  • 蜕膜样变 妊娠时可见。
  • 息肉

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slide103

宫颈息肉

卫生部妇女宫颈癌检查项目

病例16

slide104
宫颈息肉醋酸前

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slide105
宫颈息肉

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slide106
四、经阴道镜指引下宫颈活检术
  • 只要怀疑为宫颈浸润癌或HSIL者必须取活检

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经阴道镜指引下宫颈活检术
  • 阴道镜检查满意,怀疑为高度以上病变的活检
  • 宜在宫颈病变最严重的部位多点活检
  • 经验不足者,宜在转化区内新鳞柱交接3、6、9、12点四点取活检

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide108
经阴道镜指引下宫颈活检术
  • 阴道镜检查不满意,怀疑为高度以上病变的活检
  • 宜在宫颈病变最严重的部位多点活检
  • 经验不足者,宜在转化区内新鳞柱交接3、6、9、12点四点取活检
  • 应行ECC
  • 无宫颈锥切术禁忌症时,可行诊断性LEEP(慎用)

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经阴道镜指引下宫颈活检术
  • 细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC,即使阴道镜检查未发现异常,也应取活检
  • 阴道镜检查结果满意,宜在转化区内新鳞柱交接3、6、9、12点四点取活检
  • 阴道镜检查结果不满意,无宫颈锥切术禁忌症时,可行ECC,也可行诊断性LEEP(慎用)

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slide110
经阴道镜指引下宫颈活检术
  • 对绝经后女性
  • 多为转化区不能完全看见,宜转经验丰富医生阴道镜检查和活检
  • 为评估宫颈管内病变,可以适度放宽诊断性LEEP指征

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取宫颈活检的方法
  • 宫颈转化区的活检
  • 首选最异常的区域
  • 先后唇后前唇
  • 多点活检
  • 活检仅需2-3mm深,怀疑浸润癌时,活检应略深些
  • CIN的活检没有必要取毗邻的正常上皮
  • 溃疡的活检,必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮
  • 经验不足者,宜选择转化区内、四个象限分别取活检

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阴道镜检查后酌情不取活检的建议
  • 细胞学ASC-US:阴道镜检查正常者,允许6-12个月后复查宫颈细胞学
  • 宫颈细胞学结果为LSIL :阴道镜检查满意,为HPV亚临床感染或小灶性LSIL者患者年轻者,可酌情不取宫颈活检,6个月后复查
  • 妊娠期细胞学ASC-US,LSIL:阴道镜下排除高度病变或浸润癌者

以上宜由有经验的医师判断决定

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slide113
五、对阴道镜检查图文报告的要求
  • 阴道镜图文报告必须记录的内容
  • 患者信息
  • 必要的病史
  • 阴道镜检查指征
  • 阴道镜检查结果满意/或不满意 、转化区类型
  • 阴道镜检查的结论/拟诊

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对阴道镜检查报告插入图像的要求
  • 应插入1- 4幅有代表性的图像

选择图像应能显示阴道镜检查结果为满意或不满意

选择图像应能准确指明病变的解剖学位置与面积大小

选择图像应能准确指明病变的性质与级别

选择图像应能显示腺体开口的醋酸白环,提示病变累及腺体

卫生部妇女宫颈癌检查项目

slide115
提纲
  • 阴道镜检查的适应证
  • 阴道镜检查的基本内容与技术操作规范
  • 阴道镜诊断标准
  • 经阴道镜指引下的宫颈活检术
  • 对阴道镜检查图文报告的要求

卫生部妇女宫颈癌检查项目