Elektrokardiyografi

1. Elektrokardiyografi Dr. Caner KAYA

2. 1-GENEL BİLGİLER

3. Elektrokardiyografi nedir? Kalbin elektriksel aktivitesinin grafik olarak kayıt edilmesidir. Adeta pencere gibi derivasyon denilen 12 kanaldan kalbin elektriksel aktivitesine bakılır

4. İleti sistemi 1

5. İleti sistemi 2

6. R T P Q S

7. Kalbin elektriksel aktivitesi nereden kaynaklanır.

10. EKG • Kalp atımı için uyarı normalde sinoatrial düğümden (SA nodu)(pacemaker) başlar ve kalp kası içine yayılır (atiyumlara). • Yayılan bu uyarı dalgasını kasılma takip eder. Bu arada uyarı atriyumlar ile ventriküller arasında bulunan atriyoventriküler düğüme (AV nodu) ulaşır ve burada geçici olarak bir duraklama olur. • Daha sonra uyarı AV nodundan his hüzmesi ve purkinje sistemi aracılığıyla ventrikül kaslarına kadar geçer ve kasılma gerçekleşir.

12. EKG trasesinin bölümleriP dalgası: Atriumların depolarizasyonunu ifade eder.PR aralığı: Atriumların kasılma başlangıcından ventriküllerin kasılmasına kadar geçen süredir.PR segmenti: Atrium depolarizasyonunun sonundan ventriküllerin depolarzasyonuna kadar geçen süredir. Uyarının AV kavşaktan ventriküler iletim sistemine kadar geçen süreyi gösterir. İzoelektrik hattı temsil eder.Q dalgası: İntrventriküler septumun aktivasyonunu gösterir. R dalgası: Sol ventrikül depolarizasyonunu gösterir.S dalgası: Sağ ventrikül depolarizasyonunu gösterir.QRS: Ventriküllerin depolarizasyonunu ifade eder.ST segmenti: Ventriküllerde depolarizasyon bitip repolarizasyon başlayıncaya kadar geçen süreyi ifade eder. İzoelektrik hatta olması beklenir.J noktası: ST segmentinin başlangıç noktasını gösterir.T dalgası: Ventriküllerin repolarize olmasını ifade eder.QT aralığı: Ventrikül depolarizasyon ve repolarizasyon süresini ifade eder

13. EKG Çekerken • Kağıt hızı 25 mm/sn olacak, hızlı(50 mm/sn gibi) olursa bradikardik, yavaş(12,5 mm/sn gibi) olursa taşikardik görülür. • Amlitüd 1 mV 1 cm olacak şekilde olacak, daha çok olursa(20 mm/1 mV gibi) kalp hipertrofisi vs. patolojileri çağrıştırır • Hastanın sırtüstü yatar pozisyonda, sakin olması titrememesi, EKG çekilirken hareket etmemesi gerekir. Titremeler ve hareket etmek artefaktlara sebep olur. • EKG Elektrotlarının uygun pozisyonlara takılması ve elektrot-cilt arasının iyi jellenmesi gerekir.(Uygun pozisyonlarda olmayan elektrotlar kalbin uygun bölgeleri hakkında bilgi vermez. • Takip edilmesi gereken hastalarda ciltte işaretlenerek aynı elektrodun hep aynı noktaya gelmesi sağlanmalıdır. • Uzun ritim gereken hastalarda DII yada V1 uzun tutulmalıdır. • Yorumlamanın uygun yapılabilmesi için here derivasyonda en az 3 atım alınmış olmalıdır.

14. Kağıt hızı 25mm/sn ise: • Her Küçük yatay kare 1mm olup 0.4 sn’ye yani 40 milisaniyeye denk gelir • 10 mm 1 mV olacak şekilde çekildiyse • Her küçük dikey kare 1 mm olup 0.1 mV’a denk gelir

15. EKG Derivasyonları • Birbirine dik iki planda toplam 3 tip EKG derivasyonu vardır a)-Horizontal planda: 1-Bipolar olanlar (DI, DII, DIII) 2-Augmente olanlar (AVR, AVL, AVF) b)-Frontal Planda: 1-Prekordiyal olanlar (V1-6) • Hastanelerde 12, alanda ise genellikle 3 lead (bipolar leadler) kullanılır. • Yaşamı tehdit eden disritmilerin tanınması için 1 derivasyon yeterlidir En sık tercih edilen DII’dir, çünkü kalbin elektriksel aksıyla aynı yöndedir.

16. Elektrotları Nereye yapıştıralım?

17. Standart Derivasyonlar DI : + Sol kola – Sağ kola DII : + Sağ kola – Sol bacağa DIII : + Sol kola – Sol bacağa bağlanır.

18. Augmente(yükseltilmiş) Derivasyonlar aVL: + Elektrot Sol kola aVR: + Elektrot Sağ kola aVF: + Elektrot Sol bacağa - Elektrotlar merkeze(toprağa) bağlanır

19. Prekordiyal derivasyonlar V1:Sağ 4. İCA’nın sternumla birleştiği yere V2:Sol 4. İCA’nın sternumla birleştiği yere V3:V2-4 arasına V4:MKH’ın 5. İCA’ı kestiği yere V5:Anterior aksillar hattın 5. İCA’ı kestiği yere V6:Mid aksiller hattın 5. İCA’ı kestiği yere yerleştirilir.

20. Harizontal Düzlem Vektörlerinin Yönü

21. EKG’den kalp hızı ölçümü • Genellikle ventriküler hız ölçülür. Eğer atrial ve ventriküler hız farklı ise her ikiside ölçülür. • Bradikardi<60 normal 100>Taşikardi • Hız hesaplanmasının birkaç yöntemi var HIZ

22. EKG Hız Hesaplanması • En sık kullanılan yöntem • R-R intervaline göre yapılan hız hesaplanması • 300 / büyük kare sayısı • 1500 / küçük kare sayısı • Ritim düzensiz ise • 15 tane büyük kare içindeki QRS’ler toplanarak 20 ile çarpılır • Veya 6 atım arasındaki büyük kareler toplanıp 6’ya bölünür. Elde edilen sonuç 300’e bölünür.

23. Triplicate metodu (Düzenli ritimlerde kullanılır) 300 150 75 60 50

24. AKS Hesabı • Kalbin ortalama elektriksel yönünü gösterir. • Ya Standart derivasyondaki iki derivasyon alınıp x ve y ekseninde negatif ve pozitif bileşenlerine ayrılarak ortalama vektör bulunur. • Yada heksaksiyel sistem kullanılır.

25. Aksın yönünü bulma konusunda heksaksiyal sistem kullanılır. Bu sistemde unipolar ve bipolar derivasyonların yönlerinden faydalanılır. DI’in yönü sağa doğrudur ve 0’ı ve aksi yönü ise ± 180 dereceyi temsil eder. D I’in böldüğü dairenin alt yarısı (+) açıları, üst yarısı ise ( - ) açıları oluşturur. DII ve DIII’ün yönleri (+) kadranda olmak üzere sırasıyla D I ile 60 ve 120 derecelik açı oluştururlar. aVF, DI ile 90 derece açı yapar ve yönü (+) kadrandadır. aVL ve aVF’nin yönleri ( - ) kadranda olup D I ile sırasıyla 30 ve 150 derecelik açı yapar.

26. Cabrera Dairesi

27. Bu sistemde D I ve aVF derivasyonlarındaki QRS defleksiyonların net yönüne bakılır. Net yönden kastedilen şudur: Bir derivasyonda R 13 mm ve S 5 mm olsun. Bunun net yönü + 8 mm’dir. Veya R 5 mm ve S 13 mm olsun. Bunun da net yönü -8 mm’dir. Sadece bu derivasyonların net yönüne bakarak aksın hangi çeyrek daire içinde yer aldığı kolaylıkla saptanabilir. Bunun örnekleri aşağıdaki şekillerde gösterilmiştir. Bu aşamadan sonra tüm derivasyonlar gözden geçirilerek R ve S’in birbirine eşit veya çok yakın olan derivasyon bulunur. Aks, bu derivasyona dik olan derivasyon veya yakın olanıdır. Aşağıda bunun örneği görülmektedir. D I ve aVF’de net yön her ikisinde de (+) yönde olduğundan dolayı aks 0 ila +90 arasındaki çeyrek daire içinde olacaktır. aVL’de R ve S birbirine çok yakın olduğundan aks aVF’ye dik olmalıdır. Bunun sonucunda aksın +60 derece olduğu kolaylıkla söylenebilir.

29. Normal aks: +90 ile – 30 º arasındadır.Sol aks deviasyonu: -30 ile -60 araındadırSol ventrikül hipertrofisiSol dal bloğuSol ön hemiblok durumlarında görülür.Sağ aks deviasyonu: +90 ile +130 araındadır Sağ ventrikül hipertrofisiSağ dal bloğunda görülür.İleri sol aks: 60 ile -90 araındadır. Sol ön hemiblok (endokardiyal yastık defekti, triküspit atrezisi)Sağ dal bloğuİleri sağ aks: +130 ile +150 araındadır. Sol post hemiblok İndetermine aks: -90 ile + 150 arasıdır.

30. Kalbin Elektriksel Pozisyonları 1-Horizontal kalp: +30-30 arası aksı olan kalptir.Şişmanlarda 40 yaş üstü LVH’sı olanlarda görülür 2-Vertikal kalp: +60+90 arası aks olup genç zayıf, uzun boylularda görülür. 3-İntermedier kalp: +30+60 arası aksı olan kalptir. Normal erişkin ve gençlerde görülür. 4-Saggital kalp:Sı,Sıı,Sııı yada Sı,Qııı şeklinde görülür. Sağ ventrikül hipertrofisinin yada PE’nin bulgusu olabilir.

31. Kalbin Uzun Eksen Rotasyonları: Kalbin tepe-apeks hattında rotsyona uğramasıdır.Clockwise(saat yönünde):Prekordiyal R-S değişiminin V4’ten V5-6’ya doğru kaymasıdır. Sağ ventrikül hipertrofisi lehine bir bulgudur.Counterclockwise(saat yönünün tersine rotasyon):R-S değişiminin V3-2’ye doğru kaymasıdır. Sol ventrikül hipertrofisi lehine bir bulgudur.

32. NSR-EKG

33. 2-Kalp Boşluk Hipertrofi ve Büyümeleri

34. Genel Bilgiler • Atrial hipertrofi ile büyüme birbirinden ayırt edilemez. Bu yüzden atrial anomali büyüme ve hipertrofiden daha uygun bir terimdir.daha uygun • P dalgası aVR’de mutlaka negatif’tir. Pozitif ise EKG yanlış çekilmiştir. • P dalgasının ilk kısmı sağ atrial, ikinci kısmı sol atrial vektörce oluşturulur. • P dalgası 2,5 mm’den yüksek ve uzun süreli olmaz. • Sağ atrial anomaliler için DII,III,aVF derivasyonları uygundur. • Sol atrial anomali için DII ve V1 derivasyonları uygundur.

35. Sağ atriyal hipertrofi Sıklıkla cor pulmonale ile birlikte olduğundan P pulmonalede denilir. Herhangi bir derivasyonda P dalgası amlitüdü 2,5 mm veya daha büyüktür. Süresi 0,10 saniyeyi geçmez. En iyi DII, III, aVF’te görülür. 1-PHT 2-T,TDY 3-AF Sol atriyal hipertrofi Sıklıkla Mitral kapak hast ile beraber olduğundan P mitrale denilir. P dalga süresi 0,10 saniyeden uzun ve çentiklidir. Amplüdüdü 2,5 mm’yi geçmez. V1’de bifazik terminal kısmıderin p dalgası görülür. Negatif dalganın derinliği ve genişliği 1 mm’den fazladır. 1-MD,MY 2-AF Atriyal Hipertrofi

38. RAG EKG

39. LAG EKG

40. LVH EKG

41. 4-BLOKLAR

42. Sınıflama 1-Dal Blokları a)Sağ dal bloğu b)Sol dal bloğu c)Sol anterior hemiblok d)Sol posterior hemiblok 2-Atrio-Ventriküler Bloklar a)1. derece A-V Blok b)2. derece A-V Blok b1) 2. derece Tip I Blok b2) 2. derece Tip II Blok c)3. derece A-V Blok(A-V Tam Blok)

43. İleti Sistemi

44. Dal Blokları İle İlgili Genel Bilgiler • İleti sisteminin ventriküler kısmı his demetini müteakiben iki dala ayrılır. Hemen arkasından sol dal ön ve arka fasiküle ayrılır. • Dal bloğundan bahsedebilmek için öncelikle QRS’in normal süresi olan 0,10 saniyeden uzun olması gerekir(yan yol ileti kusurları hariç) • QRS 0,10-0,12 sn ise inkomplet; 0,12 ve üzerinde ise komplet dal bloğundan bahsedilir. • Dal blokları pekçok patoloji işaretçisi olabilecekleri gibi tamamen normal kişilerde de görülebilir. • Dal bloğu ile birlikte başka bir dal bloğu yada A-V blok varsa bifasiküler; ek olarak bir A-V bir de Fasiküler bkol varsa trifasiküler bloktan bahsedilir ki bu hastalar A-V tam bloğa girmeye çok eğilimlidir.

45. Sağ Dal Bloğu RBBB • QRS 0,10 saniyenin üzerinde olmalıdır. • V1, V2 gibi sağ ventrikülü iyi gösteren derivasyonlarda tavşan kulağı manzarası da denilen RSr’ yada rSR’ manzarasının olması • DI, aVL ve V6 gibi sol ventrikülün lateralini gösteren derivasyonlarda Terminal S (geniş ve derin yay yapan S dalgası) olmasıdır. -Sağ ventrikül büyümesine neden olan patolojiler(TY,TD, PHT, Kr AC Patolojileri), sağ kalp MI’ı, Pulmoner emboli gibi nedenlerle olabileceği gibi % 10 normal kişilerde de görülebilir. -rSR’ şeklinde ise Willson Tipi RBB’de denilir.

46. DI V1

47. RBB EKG

48. Sol Dal Bloğu -Sol dal bloğunun varlığı daha sıklıkla kardiyak hastalığı gösterir. -Özellikle iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon, aort stenozu ve fibröz dejenarasyonda sol dal bloğuna rastlanır. Ek olarak konjestif ve hipertrofik kardiomyopati, myokardit, romatizmal kalp hastalıkları ve kardiyak cerrahi sonrasında da görülebilir. Ek kriter olması durumunda yeni gelişen sol dal bloğu Akut MI göstergesidir. -Sol dal bloğu kriterleri; QRS’in süresi 0.12 sn’den uzundur V5 ve V6 derivasyonlarında septal q dalgası kaybolmuştur Özellikle V5, V6, DI ve aVL gibi sol ventrikülü iyi gösteren derivasyonlarda QRS kompleksinde çentiklenme yada monofazik geniş R dalgası izlenir ST segment ve T dalgası değişikliklerine sık rastlanır V1-3’te sıklıkla derin S dalga paterni izlenir

49. DI VI

50. LBB EKG