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Place des Echanges Plasmatiques dans le traitement des maladies rénales. J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010. Plan. 1. Indications 2. Aspects pratiques 3. Traitements associés. Indications néphrologiques Registre 2008 ( nombre de patients ). Transplantation rénale N= 132

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place des echanges plasmatiques dans le traitement des maladies r nales

Place des Echanges Plasmatiquesdans le traitement des maladies rénales

J.Pourrat

CHU Toulouse-Rangueil

Juin 2010

slide2
Plan
  • 1. Indications
  • 2. Aspects pratiques
  • 3. Traitements associés
indications n phrologiques registre 2008 nombre de patients
Indications néphrologiquesRegistre 2008 ( nombre de patients )
  • Transplantation rénale N= 132
  • Microangiopathies thrombotiques N= 130
      • ( PTT = 63 ; SHU = 67 )
  • Cryoglobulinémies N= 34
  • Vascularites à ANCA N= 25
  • Goodpasture N= 17
  • Myélome N= 15
indications
Indications
  • 1. Syndrome de Goodpasture
  • 2. Vascularites à ANCA
  • 3. Microangiopathies thrombotiques
  • 4. Vascularite cryoglobulinémique
  • 5. Transplantation rénale
  • 6. Néphropathie myélomateuse
slide6
1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.
slide7
1964:Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity. Benoit & al, Am J Med. 52 patients. Autonomie rénale 2%. Mortalité 96%

1976:Immunosuppression and plasma-exchange in the treatment of Goodpasture’s syndrome. Lockwood & al, The Lancet. 7 patients. Autonomie rénale 43%. Mortalité 47%

indications1
Indications
  • 1. Syndrome de Goodpasture
  • 2. Vascularites à ANCA
  • 3. Microangiopathies thrombotiques
  • 4. Vascularite cryoglobulinémique
  • 5. Transplantation rénale
  • 6. Néphropathie myélomateuse
vascularites anca traitement
Vascularites à ANCAtraitement
  • 1. Traitement d’induction
    • Bolus Solumédrol 15 mg/kg/j x 0 à 3 jours
    • Corticothérapie 1 mg/kg/j puis décroissance
    • Cyclophosphamide per os, ou bolus
      • 600 mg/m2 J1, J15, J30
      • puis 750 mg/m2 toutes les 3 semaines
    • Echanges plasmatiques
      • Si créatinine > 500 µmol/l, 7 EP en 14 jours
      • Si hémorragie alvéolaire persistante, EP avec PFC
indications2
Indications
  • 1. Syndrome de Goodpasture
  • 2. Vascularites à ANCA
  • 3. Microangiopathies thrombotiques
  • 4. Vascularite cryoglobulinémique
  • 5. Transplantation rénale
  • 6. Néphropathie myélomateuse
ptt shu
PTT/SHU
  • Purpura thrombotique thrombopénique
  • Syndrome Hémolytique et Urémique

Micro-angiopathies thrombotiques

shu ptt de l adulte conduite pratique
SHU/PTT de l’ adulteConduite pratique
  • Tout patient suspect de SHU/TTP/MAT
    • Tableau clinique compatible
      • Rein / Système nerveux central
    • Anémie Hémolytique et schizocytes ( Coombs négatif )
    • Thrombopénie ( sans CIVD )
    • Sans autre cause ( infection, cancer, HTA maligne )
  • Doit recevoir immédiatement des Echanges plasmatiques avec PFC +/- traitements associés
indications3
Indications
  • 1. Syndrome de Goodpasture
  • 2. Vascularites à ANCA
  • 3. Microangiopathies thrombotiques
  • 4. Vascularite cryoglobulinémique
  • 5. Transplantation rénale
  • 6. Néphropathie myélomateuse
indications4
Indications
  • 1. Syndrome de Goodpasture
  • 2. Vascularites à ANCA
  • 3. Microangiopathies thrombotiques
  • 4. Vascularite cryoglobulinémique
  • 5. Transplantation rénale
  • 6. Néphropathie myélomateuse
ep et transplantation r nale
EP et transplantation rénale
  • 3 situations
    • Rejet aigu de greffe médié par des anticorps
    • Préparation à la greffe d’un receveur hyper-immunisé HLA
    • Préparation à la greffe avec donneur vivant incompatible ABO
rejet aigu de greffe r nale m di par des anticorps
Rejet aigu de greffe rénalemédié par des anticorps
  • (Synonymes : rejet aigu humoral, rejet aigu vasculaire)
  • Augmentation du nombre de greffés !
  • Progrès du diagnostic des rejets aigus à médiation humorale
    • Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA (Luminex)
    • Dépôts de C4d dans les capillaires péri-tubulaires, en IF des biopsies de greffon
  • Publications des effets bénéfiques des EP

(et des IgIV, et du Rituximab, et des associations…)

indications5
Indications
  • 1. Syndrome de Goodpasture
  • 2. Vascularites à ANCA
  • 3. Microangiopathies thrombotiques
  • 4. Vascularite cryoglobulinémique
  • 5. Transplantation rénale
  • 6. Néphropathie myélomateuse
insuffisance r nale du my lome
Insuffisance rénale du Myélome
  • Néphropathie spécifique à cylindres myélomateux
  • Rôle des chaînes légères libres sériques
      • Faible poids moléculaire : Filtration glomérulaire
      • Toxicité tubulaire et interstitielle
      • Formation de cylindres myélomateux obstructifs
insuffisance r nale du my lome1
Insuffisance rénale du Myélome
  • Intérêt des EP dans le traitement initial ?
  • Littérature non conclusive :
    • Deux études contrôlées + contradictoires :
      • Une positive : Zucchelli, 1988
      • Une négative, mais positive dans un sous-groupe : Johnson, 1990
    • Une étude contrôlée récente négative, W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005
r sum tude clark 2005
Résumé étude Clark, 2005
  • Patients
      • Groupe EP, n = 58 ( 5 à 7 EP en 10 jours )
      • Groupe Contrôle, n = 39
  • Résultats
    • Critère composite = décès, dialyse ou DFG < 30 ml/mn/1.73 m2
      • À 6 mois : Groupe EP = 58 % ; Groupe contrôle = 69 % ( NS )
    • Décès à 6 mois :
      • Groupe EP = 33 % ; Groupe contrôle = 33 %
    • Dialyse chez les survivants :
      • Groupe EP = 13 % ; Groupe contrôle = 30 %
2 m thodes d puration des cha nes l g res
2. Méthodes d’épuration des chaînes légères
  • Echange plasmatique
    • Efficacité mise en doute ?
    • Les mesures indiquent en fait l’épuration attendue
    • Nous avons mesuré les chaines légères sériques avant/après EP de 1.5 masse plasmatique lors de 19 séances chez 4 patients :
      • Épuration de 48 + 22 % par séance

56 + 25 % pour les chaînes κ

43 + 19 % pour les chaînes λ

en r sum devant une insuffisance r nale du my lome
En résumé,devant une insuffisance rénale du myélome
  • 1. Biopsie rénale
      • Éventuellement différée ?
      • Car seule la présence de cylindres myélomateux peut justifier les épurations
  • 2. Epurations plasmatiques
      • EP ou dialyse sur membranes haute perméabilité
      • 4 séances sur 7 jours
      • Monitorisation des chaines légères libres sériques ?
  • 3. Chimiothérapie d’action rapide
      • Velcade -Dexamethasone
aspects pratiques
Aspects pratiques
  • Séparation cellulaire
      • Centrifugeuse à flux continu
      • Filtration : p.ex. Hospal Prisma ( mode TPE )
  • Anticoagulation
      • Citrate ou Héparine
  • Substitution
      • NaCl isotonique
      • Hydroxy-éthyl-amidon
      • Albumine 4 % ou 5 %
      • PFC : sécurisé ou viro-atténué S/D ou bleu de méthylène
albumine ou plasma
Albumine ou Plasma ?
  • Efficacité thérapeutique :
    • Plasma : apport de facteurs déficients
    • Albumine : épuration de facteurs lésionnels
      • Facteurs du Complément ( voie classique et alterne )
      • Facteurs de la Coagulation
      • Autres médiateurs ?
albumine ou plasma1
Albumine ou Plasma ?
  • Efficacité thérapeutique
  • Sécurité
    • Hémorragie en cours, ou risque hémorragique
      • plasma nécessaire pour partie de la substitution
      • 0.5 à 1 litre en fin d’EP
    • Fréquence supérieure des complications avec le plasma comparé à l’Albumine
trali transfusion related acute lung injury
TRALITransfusion-Related Acute Lung Injury
  • Après toute transfusion ou perfusion de plasma
  • Œdème pulmonaire non hémodynamique, dans les 6 heures suivant le produit sanguin
  • Incidence : 1 à 2 pour 10 000 unités
  • Fréquence dans le traitement du TTP
  • Mortalité # 10 %
  • Lié à la présence, chez le donneur, d’anti-HLA du receveur (ou anti-HNA)
albumine ou plasma2
Albumine ou Plasma ?
  • Efficacité thérapeutique
  • Sécurité
  • Coût
    • Plasma >> Albumine
aspects pratiques1
Aspects pratiques
  • Separation cellulaire
  • Anticoagulation
  • Substitution
  • Abord vasculaire
      • Une plasmaphérèse n’est pas une hémodialyse aigue !!
        • Débit sanguin : 100 ml/mn vs 300 ml/mn
      • Abord périphérique exclusif +++
      • Catheter central
slide56
Plan
  • 1. Indications
  • 2. Aspects pratiques
  • 3. Traitements associés
      • Endoxan et Goodpasture
      • Rituximab et EP
slide58

CPX IV

122

72

111

103

CPX

per os

32

6

8

9

5

Échanges

plasmatiques

10

10

Prednisone

per os

Méthylprednisone

Cyclophosphamide

Traitement immunosuppresseur

Traitement conventionnel

Non renseigné

Non utilisé

impact du cyclophosphamide 12 mois
Impact du cyclophosphamide à 12 mois

%

CPX po

100

CPX IV

Pas de CPX

50

0

3 mois

6 mois

9 mois

1 an

Cyclophosphamide

IV vs. PO : risque x 6,4

p = 0,04

N = 10

N = 72

N = 32

rituximab et echanges plasmatiques
Rituximab et Echanges Plasmatiques
  • Certaines affections médiées par des anticorps, peuvent être à la fois une indication des deux traitements :
    • Purpura thrombotique thrombopénique
    • Rejet de greffe rénale/hépatique avec anticorps spécifiques du donneur
    • Vascularites cryoglobulinémiques
    • Vascularites à ANCA avec insuffisance rénale sévère
    • ….
conclusions
Conclusions
  • Les EP sont de plus en plus utilisés en néphrologie
  • Substitution exclusive par Albumine chaque fois que possible ; chaque poche de PFC doit être justifiée
  • Voie veineuse périphérique exclusive, chaque fois qu’elle n’est pas impossible
  • Les questions du protocole d’ EP et des traitements associés ne sont pas indépendantes, et doivent être abordées globalement